金属支架置入术治疗左半结肠癌合并梗阻疗效分析
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摘要：目的 探討经内镜自膨式金属支架置入术在左半结肠癌合并梗阻术前的应用价值。方法 选择2009年1月～2015年1月我院收治的左半结肠癌合并肠梗阻患者84例，根据随机数字表法分为两组，每组42例。观察组采取术前支架置入术，对照组采用传统手术治疗，对比两组的手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后并发症发生率、平均住院时间、腹腔引流时间以及生存期死亡率。结果 观察组腹腔镜手术率为90.47%（38/42），Ⅰ期切除吻合率为97.61%（41/42），均高于对照组（P<0.05）;两组手术时间比较无统计学差异（P>0.05），观察组术中出血量（68.41±20.47）ml少于对照组的（125.25±20.13）ml （P<0.05），术后排气时间（2.81±0.42）d短于对照组（4.50±0.33）d（P<0.05）;观察组并发症发生率（14.29%）低于对照组（40.48%）（P<0.05）;观察组腹腔引流时间短于对照组（P<0.05）。对照组3年、5年死亡率分别为14.29%、30.95%，平均生存期（48.20±13.13）个月，高于观察组的4.76%、11.90%、（67.41±15.93）个月，（P均<0.05）。结论 左半结肠癌合并梗阻，术前采用经内镜自膨式金属支架置入术，可以有效提高I期吻合率，减少术中出血量，并显著降低并发症发生率，促进术后恢复。
关键词：自膨式金属支架置入术;内镜;左半结肠癌合并梗阻
中图分类号：R735.3+5 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.06.023
文章编号：1006-1959（2019）06-0072-03
Abstract：Objective To evaluate the value of endoscopic self-expanding metal stent placement in the treatment of left colon cancer with obstruction.Methods From January 2009 to January 2015， 84 patients with left colon cancer and intestinal obstruction admitted to our hospital were randomly divided into two groups according to the digital table method， 42 cases in each group. The observation group underwent preoperative stenting， and the control group was treated with conventional surgery. The operation time， intraoperative blood loss， postoperative exhaust time， postoperative complication rate， average hospital stay， abdominal drainage time， and Survival mortality. Results The laparoscopic surgery rate was 90.47%， and the stage I resection rate was 97.61%， which was higher than 26.19% and 26.19% of the control group （P<0.05）. There was no significant difference in operation time between the two groups （P>0.05）， the intraoperative blood loss （68.41±20.47） ml in the observation group was lower than that in the control group （125.25±20.13） ml （P<0.05）， and the postoperative exhaust time （2.81±0.42） d was shorter than the control group （4.50±0.33） d（P<0.05）; the incidence of complications in the observation group （14.29%） was lower than that in the control group （40.48%）（P<0.05）. The drainage time in the observation group was shorter than that in the control group （P<0.05）. The 3-year and 5-year mortality rates of the control group were 14.29% and 30.95%， respectively， and the average survival time was （48.20±13.13） months， which was higher than the observation group's 4.76%， 11.90%， and （67.41±15.93） months （P<0.05）. Conclusion Left colon cancer with obstruction and endoscopic self-expanding metal stent placement can effectively improve the rate of I-stage anastomosis， reduce the amount of intraoperative blood loss， and significantly reduce the incidence of complications and promote postoperative recovery. Key words：Self-expanding metal stent placement;Endoscopy;Left colon cancer with obstruction
结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是临床常见的消化道肿瘤，在我国，其发病率及死亡率从50岁以上开始明显升高[1]。统计显示，接近30%的患者初次就诊是因为肠梗阻[2，3]。其治疗的目的在于解除肠梗阻和控制肿瘤，最令人满意的治疗效果是Ⅰ期切除肿瘤并肠道重建，但成功率并不高。为探讨内镜自膨式金属支架置入术在左半结肠癌合并梗阻术前的应用价值，选择2009年1月～2015年1月本院收治的84例左半结肠癌合并肠梗阻患者进行相关研究，现报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料 选择2009年1月～2015年1月湖北省荆门市第二人民医院收治的左半结肠癌合并肠梗阻患者84例作为研究对象，根据随机数字表法分为观察组及对照组，各42例。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属同意并签署知情同意书。两组患者年龄、性别、病程、组织学分型、TNM分期比较以及梗阻类型差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2纳入与排除标准 纳入标准：①经术前肠镜病理明确诊断为左半结肠癌;②腹部X线或CT影像学检查证实合并肠梗阻; 排除标准：①全腹CT检查存在多部位梗阻或小肠梗阻;②有腹部手术史或严重腹腔粘连;③有严重其他疾病（如心脑血管疾病、糖尿病、肝肾功能不全等）或恶病质对研究有影响;④低位直肠癌;⑤病情严重不能接受结肠镜检查的急诊手术等。
1.3方法
1.3.1术前准备 两组均给予常规禁食、胃肠减压、抗感染、营养支持等治疗、并予术前晚行清洁灌肠。对照组每晚生理盐水灌肠。观察组在传统手术前行支架置入术，对照组直接行传统手术治疗。
1.3.2经内镜自膨式金属支架置入术 结肠自膨式金属支架为波士顿公司生产的Wallflex肠道金属支架（25 mm×60 mm、25 mm×90 mm、25 mm×120 mm）。平均每位患者使用支架数量为1个。先行常规结肠镜检查，找到狭窄口，观察狭窄部位的大小、形态、长度，将导丝经内镜钳道插入狭窄远端。狭窄部位直径<5 mm者，需先进行狭窄部扩张。扩张时，沿导丝将水囊扩张导管引入狭窄部，使球囊中部位于狭窄最细处，采用压力泵缓慢注入造影剂或无菌生理盐水。根据不同需要使压力保持在3～8个大气压，水囊扩张直径分别在12～20 mm，保持扩张3 min。选择直径为25 mm的金属支架，长度为狭窄段长度再加长4 cm左右，再沿支架推送系统插入内镜，以便在内镜监视下释放支架。内镜确认狭窄近端的位置，释放支架。操作时需经内镜活检钳道反复注入生理盐水冲洗，尽量保持内镜视野清晰，避免支架释放时肠腔粪液的溢出是其影响支架准确定位。支架释放后，在内镜下了解支架的位置及开放程度，若支架的长度或位置未达到预期要求，及时通过内镜调整。支架置入当天绝对禁食，平卧休息，密切关注有无血便、穿孔等并发症发生。24 h后进行腹部立位平片检查，观察支架情况以及结肠癌狭窄段扩张情况，是否通畅等。患者恢复正常排便，通常支架置入后5 d左右即可手术。
1.4传统手术方法 全身麻醉，建立 CO2 气腹，确保腹压12～14 mmHg。利用腹腔镜观察结肠癌病灶具体位置，重点查看有无腹腔内转移结节，腹胀明显者直接行开腹手术。按日本2014年版结直肠癌手术规约[4]行结肠癌根治术，包括肿瘤段肠管切除及区域淋巴结清扫。观察组均行Ⅰ期吻合;对照组完全梗阻则行近端结肠造口，部分3个月后行Ⅱ期造口还纳，不全梗阻若肠道条件好即无明显粪便存留者，选择性行Ⅰ期肠吻合。整个手术期间，对主管医生使用盲法，以便获取最真实、可靠的实验数据。
1.5术后处理及观察指标 術后禁食水，常规营养支持治疗，肛门或造口排气后给予流质饮食2 d，后予以半流质饮食。观察两组腹腔镜手术比例、Ⅰ期切除吻合率、手术时间、术中出血量、术后排气时间、平均住院时间、腹腔引流时间、术后并发症发生率以及生存期死亡率。
1.6统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理，计量资料用（x±s）表示，组间采用t检验，计数资料用百分率表示，采用？字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1腹腔镜和I期切除吻合率 观察组腹腔镜手术比例、Ⅰ期切除吻合率均高于对照组（P<0.05），见表2。
2.2手术相关指标 两组手术时间无统计学差异（P>0.05），观察组术中出血量少于对照组（P<0.05），术后排气时间短于对照组（P<0.05），见表3。
2.3腹腔引流和住院时间 观察组腹腔引流时间短于对照组 （P<0.05），观察组平均住院天数因术前支架放置影响而有所延长，见表4。
2.4两组并发症发生情况比较 观察组并发症包括支架置入术并发症及结肠癌手术并发症，对照组为结肠癌手术并发症。观察组支架置入术后出血3例，结肠癌手术后肠漏1例，肺部感染2例，无切口感染，并发症发生率14.29%。对照组肠漏4例，出血2例，切口或造口感染5例，肺部感染6例，并发症发生率40.48%，两组并发症发生率比较，差异有统计学意义 （？字2=7.244，P<0.05）。
2.5两组生存期死亡率比较 对照组3年、5年死亡率分别为14.29%、30.95%，平均生存期（48.20±13.13）个月，观察组分别为4.76%、11.90%、（67.41±15.93）个月 （P均<0.05）。
3讨论
左半结肠癌并梗阻是常见的结肠癌并发症，也是很多结肠癌患者初次就诊的主诉。其与小肠梗阻的区别在于结肠梗阻因为回盲瓣的活动度以及肠道的伸展性差，因此在短期内急性结肠梗阻会导致肠腔内的压力突然增高，此时会进一步导致静脉回流障碍，肠壁出现血肿，最终导致动脉血运障碍，血栓形成[5]。病情严重时，会诱发肠坏死、肠穿孔。当发生肠梗阻后，肠道的蠕动、吸收功能均受到明显的抑制，血浆渗出至肠腔，最终导致水电解质紊乱，致使患者处于缺血、血容量减少的状态，严重时产生休克和MODS[6]。故而对于左半结肠癌并梗阻的患者而言，解除梗阻是当务之急。 肠道支架置入术是解除左半结肠肠梗阻的有效方案，目前该技术已经日趋成熟，其成功率和疗效均令人满意。最新的自膨式金属支架因其生物相容性高、无毒性以及优异的韧性在临床广泛使用。最初支架置入术用于姑息性肠梗阻患者，随着技术的不断成熟和发展，目前也开始应用于结肠癌并梗阻术前过渡。文献报道，术前自膨式金属支架置入术的成功率高达90%以上，死亡率小于1%[7-9]。而在植入支架成功后的96 h内，肠梗阻均能得到不同程度的缓解[10]。以往结肠癌并梗阻患者在病情紧急情况下往往行急诊手术治疗，术前的肠道准备不够充分，风险高，导致手术死亡率也高达20%[11]。同时急诊手术中仅仅是通过造瘘手术来缓解梗阻症状，无法彻底解决梗阻。而切除病变的肠段也会增加死亡率和吻合口瘘发生率，并且受制于手术条件，Ⅰ期切除吻合率低。内镜结肠支架置入术为术前准备的完善争取了时间，从而给微创手术创造了机会。近年来，经肛门放置肠梗阻导管治疗左半结肠梗阻性病逐渐成为一个研究热点，有报道称，该方法已经可达到与本研究同样的治疗目的。该导管前端有多个较大的侧孔，尾端自肛门引出，可反复灌洗并吸引排出肠内容物，补气阀装置则可避免肠管因过度负压吸引造成肠壁缺血坏死，可暂时解除梗阻症状。这种肛门放置肠梗阻导管对于较低位直肠梗阻更加适合，相对稍高位置结肠梗阻则实施困难。同时，此装置一般情况下不能做到梗阻上段肠管的完全清洁，以至于临床上多用来缓解肠道梗阻症状，改善全身情况所以很难达到术中行肠管Ⅰ期吻合所需要的肠道条件。
本研究中观察组腹腔镜手术比例、Ⅰ期切除吻合率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），且术中出血量少于对照组（P<0.05），术后排气时间短于对照组（P<0.05）。此外，观察组并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。实验数据说明通过术前内镜自膨式金属支架置入术可以有效缓解肠梗阻，也为后续的手术治疗提供了基础，为腹腔镜创造条件，降低了手术难度。观察组腹腔引流时间要明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。这是由于对照组手术难度相对较大，开腹手术相对于腔镜操作精细程度不够，组织损伤更加明显，因此术后需要更长腹腔引流时间来缓解症状。
综上所述，经内镜自膨式金属支架置入术应用于左半结肠癌并梗阻的术前准备，将急诊手术转为限期手术，能为经腹腔镜微创手术争取机会，在多个方面提高临床疗效，优于住院的传统急诊手术方法。
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收稿日期：2018-12-10;修回日期：2018-12-18
編辑/肖婷婷
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