三角吻合技术在结肠癌手术消化道重建中的应用
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【摘要】 目的 总结三角吻合技术在结肠癌手术消化道重建中的应用。方法 选取180例接受結肠癌开腹手术及三角吻合的结肠癌患者作为研究对象， 回顾性分析患者的临床资料， 并观察其治疗结果。结果 180例患者均行结肠癌开腹手术， 术中行右半结肠癌根治术 66 例， 行左半结肠癌根治术68例， 行横结肠癌根治术26例， 行乙状结肠癌根治术20例;其中行回肠造口11例， 行横结肠造口1例;腺癌110例 ， 黏液腺癌65例， 鳞癌5例;TNM分期：Ⅰ期肿瘤占19%（34/180）， Ⅱ期肿瘤占60%（108/180）， Ⅲ期肿瘤占21%（38/180） ;中位手术时间为150 min;中位失血量为50 ml;中位术后首次排气时间为72 h;平均住院时间为13 d。其中， 平均淋巴结清扫数目为15 枚。1例患者由于恶性消耗明显， 低蛋白出现吻合口瘘， 无吻合口出血， 无吻合口狭窄、未见肠梗阻出现。结论 在结肠癌开腹手术中行回肠-结肠及结肠-结肠肠管端端三角吻合术安全可靠， 是理想的消化道重建方式之一。
【关键词】 结肠癌;三角吻合;开腹手术;消化道重新吻合
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.02.016
近年来， 随着人民生活水平的提高， 受高脂饮食、工作压力及生活不规律等结肠癌高危因素的影响， 结肠癌患者确诊率及手术例数亦不断提高。结肠癌手术治疗中， 肠管切除后肠道的重新吻合对肠癌手术治疗预后至关重要， 消化道重建的效果将直接影响患者的预后[1]。随着医疗科技水平的高速发展， 各种管型吻合器、直线切割吻合期广泛应用于临床， 据术者的不同吻合习惯， 胃肠道切除后重新吻合的研究呈现百花齐放。归根结底， 预防吻合口瘘、吻合口狭窄及吻合口出血是手工吻合及吻合器应用的关键。在胃肠道切除后重新吻合中， 常用的肠道吻合方法主要有肠道断端-肠道侧缘吻合、回肠-结肠及结肠-结肠端端吻合[2]。开腹手术中肠道的回肠-结肠及结肠-结肠端端吻合仍以手工缝合为主， 但手术时间较长， 吻合口瘘几率相对高。本文统计分析了呼伦贝尔市人民医院在2014年2月～2018年2月收治的180例结肠癌开腹手术患者， 进一步验证三角形吻合在结肠手术消化道重新吻合中的重要地位。现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2014 年2月～2018年2 月在本院接受结肠癌开腹手术及三角吻合的结肠癌患者180例， 其中男111例， 女69例;中位年龄58岁;中位肿瘤大小4 cm;术前有肠镜及病理报告168例， 无肠镜及病理报告、但有影像学资料12例;术前接受新辅助化疗20例， 术前未接受新辅助化疗160例;其中横结肠肿瘤21例， 结肠脾曲12例， 结肠肝曲7例， 升结肠肿瘤59例， 降结肠肿瘤61例， 乙状结肠肿瘤20例;中位体质量指数（BMI）24 kg /m2。纳入标准：①临床确诊为结肠癌， 有肠镜报告及病理或腹部CT检查;②胸部X线、腹部CT评估无明显远隔脏器转移、无完全性肠梗阻;③患者无明显心、肺功能方面的手术禁忌证;④术前是否行新辅助化疗， 均可入组;⑤限期行手术治疗患者。
1. 2 手术方法
1. 2. 1 术前准备 所有患者口服庆大霉素、甲硝唑及果导片肠道准备3 d， 同时肌内注射维生素K1。术前24 h 予磷酸钠盐口服溶液口服进行肠道准备， 术前晚灌肠1次， 术前行抗生素皮试， 术前0.5～2 h 预防性使用抗生素。
1. 2. 2 手术步骤 采用气管插管、全身麻醉（全麻）、仰卧位方式， 据结肠癌部位选择不同腹部切口;扩大切除癌肿所在肠管及沿肠系膜根部清扫相应淋巴脂肪组织。沿肠系膜对侧缘的肠管， 将两肠管断端结肠-回肠或结肠-结肠直径修剪大致相当， 然后用组织钳提起两断端肠管后壁成一条直线， 使用直线切割闭合器闭合肠管， 采用相同方法闭合肠管前壁及侧壁， 完成肠管全周闭合后， 再用丝线间断缝合加固吻合口， 以能通过一食指肚以上为宜， 创面彻底止血， 严格预防周围血肿形成， 留置引流管后逐层关腹。
1. 2. 3 术中应用抗生素 若手术时间>3 h追加抗生素， 术后予调整水、电解质及热量平衡治疗， 待排气及排便通畅后， 由进水、流食、半流食顺序逐渐过渡至正常饮食， 并拔除引流管， 术后切口常规换药， 预防感染。
1. 3 观察指标 观察患者的临床及病理指标：术中吻合口周围渗血情况、术后排气时间、患者住院时间、淋巴结清扫数目;是否有吻合口瘘、吻合口狭窄、吻合口出血、肠梗阻等并发症发生情况;肿瘤组织学分级及TNM分期。
2 结果
180例患者均行结肠癌开腹手术， 术中行右半结肠癌根治术66例， 行左半结肠癌根治术68例， 行横结肠癌根治术26例， 行乙状结肠癌根治术20例;其中行回肠造口11例， 行横结肠造口1例;腺癌110例 ， 黏液腺癌65例， 鳞癌5例;TNM分期：Ⅰ期肿瘤占19%（34/180）， Ⅱ期肿瘤占60%（108/180）， Ⅲ期肿瘤占21%（38/180） ;中位手术时间为150 min;中位失血量为50 ml;中位术后首次排气时间为72 h;平均住院时间为13 d。其中， 平均淋巴结清扫数目为15 枚。1例患者由于恶性消耗明显， 低蛋白出现吻合口瘘， 无吻合口出血， 无吻合口狭窄、未见肠梗阻出现。
3 讨论
随着现代生活水平及医学科技水平的提高， 受高脂高蛋白饮食的过量摄入、工作压力及生活不规律等影响， 结肠癌患者逐年增多， 严重影响我国人民生命安全。结肠癌的早期发现、早期诊断及早期治疗至关重要。在结肠癌手术治疗中， 手工吻合的手术时间长， 麻醉时间长， 术后出现肺感染、肠黏连及吻合口出血、吻合口感染、吻合口瘘几率高， 均会直接影响着患者的预后， 严重者会导致重症腹膜炎乃至危及患者生命[3-6]。近年来随着各种新型管型及直线型吻合器的发展， 其具有缩短手术时间、吻合可靠、术后并发症少等优点， 得到广大外科医师的广泛认可及信赖， 吻合器吻合在胃肠道的手术后重新吻合效果明显、作用突出。手工吻合对术中吻合技术要求较高， 且术后并发症如吻合口出血、吻合口狭窄、吻合口瘘等较多。而三角吻合可明显缩短手术时间。同时三角吻合操作相对简单， 学习曲线较短， 易于掌握。但三角吻合理论上存在3个薄弱点[7-10]， 应重点缝合吻合口出血点及三处闭合器交汇处， 三角形吻合技术吻合口相关并发症的发生率较低， 总结如下： ①注意修剪吻合的肠管管径， 避免吻合后因两端直径差距较大导致术后吻合口狭窄及肠套叠;②在用组织钳提起两断端肠管时， 确保直线切割闭合器闭合整齐， 同法， 三角形闭合全周肠管;③在吻合器吻合的交汇处， “八根针”加固全层缝合吻合口， 避免与针眼儿处重叠， 预防出血;④在吻合相应肠管距离有限的情况下， 三角吻合可避免切除过多的肠管， 预防吻合口张力过大进而降低吻合口瘘几率;⑤在吻合肠管过程中， 避免肠管扭转， 吻合肠管后， 两系膜断端要缝闭， 预防内疝及肠梗阻发生。总之， 三角形吻合是一种可靠的胃肠道手术后消化道重新吻合方式， 该消化道重新吻合方式比传统手工吻合， 可明显缩短患者排气及排便时间、缩短患者住院时间、降低患者费用、患者恢复快， 是理想的消化道重建方式之一。
参考文献
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[收稿日期：2018-07-30]
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