Nanofat自体脂肪移植术改善面部瘢痕的疗效及护理研究

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　　[摘要]目的：通過研究自体脂肪移植技术在改善面、颈部瘢痕中的应用，探讨其改善面、颈部瘢痕外观与皮肤组织质地的临床疗效。方法：选取2016年8月-2018年2月笔者科室收治的面颈部瘢痕患者40例，进行自体纳米脂肪填充术，运用肿胀麻醉技术在患者腰腹部、大腿外侧抽取脂肪，通过清洗、静置去除多余油脂及肿胀液后进行纳米技术处理，得到的纳米脂肪填充至患者额部、面颊部、颈部瘢痕处。术前进行围手术期宣教，术中密切监测患者生命体征，术后进行创面护理、心理护理及并发症护理，纳米脂肪移植的存活率是整个手术成功与否的关键，优质的围手术期护理协助保障手术的成功。结果：40例患者纳米脂肪填充术后愈后良好，满意度高。面颈部瘢痕质地变软，3个月后瘢痕颜色变浅，且未凸出于皮肤表面，个别痤疮所致的瘢痕皮肤肤质也变得细腻有光泽，痤疮凹陷及颜色变浅，炎症减轻。所有患者术后均未发生感染、血肿等并发症，且术后填充部位均未出现团状或条索状硬结。结论：纳米脂肪填充术具有创伤小、受区形态均匀自然、可终生存活等优势，术后效果良好，能有效改善面、颈部瘢痕，患者满意度高。
　　[关键词]纳米脂肪;自体脂肪移植;面部瘢痕;护理
　　[中图分类号]R47 R622    [文献标志码]B    [文章编号]1008-6455（2019）06-0152-04
　　Abstract： Objective  To explore the role of nanofat grafting in improving faciocervical scar appearance and skin texture. Methods  40 patients with faciocervical scar admitted to our department from August 2016 to February 2018 and underwent autologous nanofat grafting. Tumescent technique was employed to extract fat from the patients’ lumbar， abdomen and lateral thighs. These fats were processed by nanotechnology after washing and standing to eliminate excessive grease， the emulsified liquid obtained was the so-called nanofat， which was filled into the patients’ scars in the forehead， cheeks and neck.Preoperatively carry out perioperative publicity and education for patients，during the operation， patients' vital signs were closely monitored， postoperative wound care， psychological care and complication care are particularly important. The survival rate of nano-fat transplantation is the key to the success of the whole operation， and the quality of the perioperative care is the key to the success of the operation. Results  40 patients recovered well with a high level of satisfaction. The texture of faciocervical scars was soft， the colors of these scars were lightened and they did not extrude on skin surface. The skin left by individual acnes became illuminating and smooth， the retractions caused by acnes were lightened， acne inflammation was alleviated， and their colors were lighter. No case suffered from postoperative infection， hematoma and other complications. There was no massive or stripy induration on the filling sites of these 40 patients after operation. Conclusion  Autologous nanofat grating has the advantages of minimal trauma， uniform and natural shape of recipient area， and fat can survive for life after transplantation. Postoperative effect was good， which can effectively improve facial and neck scars， and patients'satisfaction is high. 　　Key words： nanofat; autologous fat grafting; facial scars; nursing
　　自体脂肪移植技术发展至今已经有一百多年历史，技术非常成熟。Coleman脂肪移植术是将抽取的微颗粒脂肪（Macrofat）注射到皮下及深部的组织内[1]，近几年来通过Nano transfer装置提取的纳米脂肪，运用到面颈部瘢痕或凹陷性瘢痕治疗中，取得了显著的成效。
　　1  资料和方法
　　1.1 临床资料：选取2016年8月-2018年2月笔者科室收治的40例面颈部瘢痕患者，其中女33例，男7例;年龄19～48岁，平均（26.0±6.8）岁。填充部位：面颊部33例，额部5例，颈部2例。自体脂肪采取部位：腰腹部或大腿外侧。填充部位平均脂肪2～15ml，移植时间间隔3～6个月，3个月后起效明显，多数患者经一次Nano注射后即可达到预期效果，少数较为严重的凹陷性瘢痕可经二次填充改善。
　　1.2 手术操作
　　1.2.1 术前准备：术前完善相关常规检查，嘱患者进食后进行手术，女性避开月经期，术前拍照（正面，双侧45°角，正侧位）。与患者充分沟通，根据手术方案标记划线，包括面部填充部位、抽脂部位等。
　　1.2.2 Nanofat脂肪颗粒的获取
　　1.2.2.1 手动提取纳米脂肪：采用注射器法加肿胀局部麻醉技术（肿胀液配制：500ml生理盐水+2%利多卡因20ml+1%肾上腺素0.5ml）获取脂肪，抽脂部位选取大腿、腹部、双侧髂腰等脂肪含量较多的部位。用20ml螺纹注射器加注水针注射麻药，2mm管径抽脂针抽取脂肪，获取脂肪后静置在试管架上，排出多余的液体与油脂，然后进行纳米技术处理。纳米脂肪切割器由2.4mm管径、1.2mm管径和一个过滤器组成（见图1）。首先使用2个10ml注射器针筒连接转换接桥将去油去水后的脂肪经孔径2.4mm的切割器快速来回推注30次（见图2）;然后，使用2个10ml注射器针筒连接转换接桥，经孔径1.2mm的切割器将上述处理过的脂肪快速来回推注30次（见图3）;最后，将脂肪通过过滤器机械乳化，由10ml注射器经过滤器再次过滤至1ml注射器，得到脂肪乳化液，即为纳米脂肪（见图4）。
　　1.2.2.2 脂肪移植：于患者面部选取发际线、耳垂下、鼻唇沟旁边等隐秘部位用12号针头作切口，将经Coleman技术静置的纯脂肪从10ml螺纹注射器用转换器转换到1ml螺纹注射器中，多层次、多通道注射，边注射脂肪边后退注射器。
　　1.2.2.3 分层注射：将抽吸出来的脂肪分两层注射：Nanofat注射于真皮下，大颗粒脂肪注射于皮下，避免大颗粒脂肪突出皮肤表面形成结节或硬块，Nanofat注射于真皮下使注射后的皮肤更自然，细腻。
　　1.2.2.4 包扎：术后抽脂部位用50cm×60cm大棉垫加压包扎，弹力绷带固定;腰部用医用腹带固定，包扎松紧度以不影响患者呼吸为宜。面部创面以6-0丝线缝合，术后1～2d即可拆线，创伤小无需包扎，保持伤口干燥整洁即可。
　　1.3 围手术期护理
　　1.3.1 术前护理：术前对患者进行围手术期宣教，告知其手术过程、配合事宜及注意事项等。术前不要挤压面部，不能按摩。嘱患者术前2周禁烟，若有慢性呼吸道感染疾病，应在感染控制后开始手术，特别注意有无咳嗽症状，以免影响术后皮瓣成活。饮食方面，多食高蛋白、清淡食物，禁辛辣、刺激食物，禁烟酒。患者创伤及心理压力大，护理上需使用通俗易懂的语言给予安慰疏导，消除其紧张、焦虑、害怕等不良情绪，建立对护理人员的信任感及对手术的信心，以更好地配合治疗和护理。
　　1.3.2 术中护理：术中密切监测生命体征，与患者积极沟通或播放轻音乐舒缓紧张情绪;保持室内温度在25℃～28℃，避免低温对血管的刺激而引起血管痉挛。必要时开放静脉通道、插尿管等操作，嘱患者如有任何不适立即告知医生或护士。
　　1.3.3 术后护理
　　1.3.3.1 创面护理：病历上粘贴术后注意事项;术后即刻在脂肪填充部位给予冰敷以缓解术区疼痛、肿胀[2]。嘱患者于观察室休息至少20min，直至无头晕、恶心、呕吐等不适后方可离院。术后第1天返院复诊换药，拆除脂肪抽吸部位加压包扎的棉垫，抽脂部位给予塑身衣塑形。注射区肿胀期一般约3～7d（视情况、年龄而不同），术后1～2d可拆除面部切口缝线，7d可拆除下肢脂肪抽吸部位缝线。术后坚持穿塑身衣至少1个月，可发挥如下作用：①塑形作用，持续的压力对脂肪组织有塑形作用，对残留在抽吸部位脂肪颗粒的均匀分布起一定作用;②固定作用，弹力服可对抗重力，将皮肤脂肪层固定在正确位置上，经过一段时间后皮肤脂肪层可在正确的位置与深部脂肪粘连，可有效避免皮瓣松脱下垂;③压迫作用，可减少出血、组织水肿，避免渗出液局部堆积而造成血肿，加快术后恢复。需注意的是，弹力加压服的压力要适中，其压力以略低于静脉压为宜，太小难以起到塑形固定作用，压力过大易致静脉炎、静脉血栓等并发症。
　　1.3.3.2 心理护理：美国整形外科医生曼切斯特认为：美容外科与心理学关系密切。因此，术后早期应给予患者必要的心理护理，积极疏导其不良心理情绪。纳米脂肪移植需要经历细胞肿胀、部分吸收、细胞再生等过程，其中术后1～2周为肿胀期，在此过程中难以呈现手术治疗效果，应告知患者避免急躁、焦虑，注意观察受术区有无包块等[3]。
　　1.3.3.3 并发症护理：为预防术后可能出现的感染，术后伤口不能湿水，每天可用75%的酒精消毒，术后3d预防性口服抗生素;術后勿按摩面部或行面部护理，避免脂肪游离。若出现血肿积液（以下肢最为常见），可到医院抽吸，抽吸数次后可愈合;皮肤瘀斑一般不需特殊处理，于术后2～3周内消退;对于局部皮肤凹凸不平，若脂肪抽取量不多，机体经术后3～6个月的自身调节大多可恢复平整。术后保持规律作息，1个月内避免高强度运动，减少出汗。 　　1.4 评价指标：嘱患者于术后1周、1个月、3个月、6个月定期复诊，观察移植脂肪吸收及面部瘢痕愈后情况。记录患者面部填充部位有无团状或条索状硬结，局部有无硬结，术后感染、血肿等并发症情况。采用自制的满意度调查表评价患者的满意度，包括自我感觉、美观认定等项目，总分100分，≥90分为非常满意，70～89分为满意，<60分为不满意;满意度=（非常满意+满意）例数/总例数×100%。
　　2  结果
　　2.1 临床疗效：术后所有患者均愈后良好，脂肪吸收率达60%左右，因此注射時要超量注射30%左右，一次填充就能达到预期效果。面颈部瘢痕质地变软，3个月后瘢痕颜色变浅且未凸出皮肤表面，部分痤疮留下的瘢痕皮肤肤质也变得细腻有光泽，并且痤疮凹陷及颜色变浅，痤疮炎症减轻。
　　2.2 并发症：术后，40例患者面部填充部位均未出现团状或条索状硬结，局部无硬结，塑形良好。所有患者均未发生术后感染、血肿等并发症。
　　2.3 满意度：由于自体脂肪填充术切口部位隐蔽，术后无明显瘢痕。随访6个月，40例患者中非常满意28例，满意12例，满意度为100%。典型病例见图5～6。
　　3  讨论
　　自体脂肪移植内容为自身脂肪颗粒，作为自体组织，其生物学特性远远优于任何假体材料，对自身来说无毒无害，也不会产生免疫和排异反应[4]，从自身取材比较容易，组织来源丰富，价格上会更加实惠。手术为创伤较小[5]、并发症少的湿性真空吸脂术，所取切口一般约3～5mm，愈合后瘢痕非常小，且位于隐蔽部位（一般为肚脐或者大腿根部），术后基本看不出伤口，患者恢复快，满意度高。
　　与非自体组织填充物比较，脂肪作为自体组织具有完全的生物相容性，在大多数患者中可获得充足的数量，移植脂肪能够自然地整合到受区并可长久存活，从而达到长久维持年轻化外观的目标[6]。因此，目前普遍认为，自体脂肪是最理想的软组织填充材料，该技术也被认为是整形外科界几十年来最重要的治疗、进展之一[7-8]。
　　纳米脂肪是脂肪组织去除白色脂肪细胞后的细胞群，与脂肪组织中血管基质部分（SVFs）为同一性质的细胞群，两者区别在于提取方式不同。尽管纳米脂肪中的细胞数少于SVFs的细胞群，但两者均含有脂肪间充质干细胞（adipose tissue-derived stromal cells，ADSCs），即两者细胞内容是相似的，仅在数量上存在差异[9]。因此，纳米脂肪的实际应用也近似于ADSCs。ADSCs因具有干细胞特性，可通过多向分化潜能及分泌功能调节免疫反应，促进血管再生及创面愈合，减少瘢痕形成。Luca M[10]等通过观察脂肪注射到人体瘢痕内的转变情况，发现瘢痕质地及组织学均得到极大改善，认为其可能是ADSCs经分泌细胞因子促进血管的生产和瘢痕的重塑来发挥作用的。
　　本研究发现，面颈部瘢痕经纳米脂肪瘢痕内注射填充后，瘢痕质地变软，3个月后瘢痕颜色变浅，并且不再凸出皮肤表面;痤疮留下的瘢痕皮肤也变得细腻有光泽，痤疮凹陷变浅，炎症减轻，颜色变浅。在治疗过程中，手术切口部位隐蔽，美容效果令人满意。纳米脂肪属于活体组织类填充剂，具有来源丰富、易获取、无排斥反应等优点。由此推测纳米脂肪改善光老化皮肤可能存在的机制是通过其含有的ADSCs促进真皮胶原生成，多种细胞因子分泌，微血管生成及表皮基底细胞增殖，更具体深入的机制需要进一步研究。在临床瘢痕治疗过程中，纳米脂肪具有以下优势：①获取简单，污染可能性小，可直接应用;②不需要培养扩增，培养过程中无污染和致瘤风险;③培养过程中无细胞干性丢失，保持其增殖和分化的潜能。因此，纳米脂肪相对于ADSCs在临床运用中具有更简便、经济、安全及高效的优点。静置法多层次注射脂肪，操作简单，手术时间短，能够大大提高注射脂肪的存活率，术后效果稳定，患者满意度高，是一种治疗上睑凹陷较好的方法[11]。
　　传统的Coleman脂肪移植法抽取的颗粒脂肪（Macrofat）直径较大，只能注射到皮下及深部的组织内进行容量充填，难以进行表浅皮内注射，限制了其在光老化皮肤治疗中的应用。Tonnard等[12]将1mm孔径抽脂针抽到的微小颗粒脂肪进行机械乳化，得到含有丰富脂肪干细胞的纳米脂肪（Nanofat），注射至老化表浅皱纹的皮内或皮下，4～6个月后观察到注射部位的细纹及肤质均得到明显改善。当前，纳米脂肪对光老化皮肤改善作用的机制尚不明确，缺乏相关的组织学检测[13]。此外，本研究所采取的手术方法费用适中，耗时不长，术后效果良好。
　　纳米脂肪移植的存活率是整个手术成功与否的关键，除了手术医师的努力，还需要优质的围手术期护理协助，准确、规范、安全的护理是保障手术成功的关键。患者的信任与积极配合对手术成功的影响非常大，良好的医患关系可以促进手术顺利进行，医护人员需从患者的利益和需求出发，尊重其人格和隐私，始终顾及到患者的内心感受。同时，需要加强基础知识的巩固以及专业技能的提高，尽量避免与患者之间的误会，减少医疗纠纷。作为整形美容科的护士要需具备高尚的道德情怀，除外在仪表、语言技巧外，还应具备广泛的学科基础和美容外科心理学知识及良好的人文修养。此外，术后还需对患者建立较为完善的随访机制[14]以及全面的随访程序，保证定期、持久的随访，以便更好地治疗与跟踪。
　　[参考文献]
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　　[收稿日期]2018-07-25
　　本文引用格式：曹凤，佘文莉，黄海玲，等.Nanofat自体脂肪移植术改善面部瘢痕的疗效及护理研究[J].中国美容医学，2019，28（6）：152-155.
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