单侧入路双侧减压与双侧棘突旁小切口入路双侧减压在腰椎管狭窄症内固定术患者中的应用效果比较

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　　[摘要] 目的 研究比较单侧入路双侧减压与双侧棘突旁小切口入路双侧减压在腰椎管狭窄症内固定术患者中的临床应用效果。 方法 选择2015年1月～2017年1月四川省宜宾市第二人民医院收治的腰椎管狭窄症患者113例为研究对象，按患者手术方式不同分为观察组（n = 60）和对照组（n = 53），其中观察组采用单侧入路双侧减压术治疗，对照组采用双侧棘突旁小切口入路双侧减压術治疗。对两组患者的手术进行情况、并发症发生率、疼痛程度、腰椎功能等进行评价比较。 结果 观察组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间等指标均低于对照组（P < 0.05）。 观察组术后并发症发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组患者术后12个月视觉模拟评分（VAS）、Oswestry功能障碍指数（ODI）低于术前，且观察组患者术后12个月的VAS、ODI均低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。 结论 单侧入路双侧减压与双侧棘突旁小切口入路双侧减压术均能治疗腰椎管狭窄症，但单侧入路双侧减压术的创伤更小、术后恢复快，对术后疼痛程度和腰椎功能改善程度更好，值得进一步推广应用。
　　[关键词] 单侧入路双侧减压；双侧棘突旁小切口入路；腰椎管狭窄症；临床效果；并发症
　　[中图分类号] R681.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）04（c）-0062-04
　　Comparison of the effect of bilateral decompression through unilateral approach and bilateral decompression through bilateral paracinar small incision in lumbar spinal stenosis patients with internal fixation
　　SONG Yuguang LI Jie CAI Jianping CHEN Ji
　　Department of Orthopedics， the Second People′s Hospital of Yibin City， Sichuan Province， Yibin 644000， China
　　[Abstract] Objective To compare the clinical effect of bilateral decompression through unilateral approach and bilateral decompression through bilateral paracentric small incision in lumbar spinal stenosis patients. Methods From January 2015 to January 2017， the Second People′s Hospital of Yibin City were analyzed during the period of 113 patients with lumbar spinal stenosis disease as the research objects， and they were divided into observation group （n = 60） and control group （n = 53） according to the different surgical procedure， the observation group uses the unilateral approach bilateral decompression treatment， control group adopts double side beside the spine bilateral decompression treatment through small incision. The operative status， complication rate， pain degree and lumbar function of the two groups were evaluated and compared. Results The operation time， intraoperative blood loss， postoperative drainage volume， hospitalization time and other indicators in the observation group were all lower than those in the control group （P < 0.05）. There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the observation group and the control group （P > 0.05）. The visual simulation score （VAS） and Oswestry dysfunction index （ODI） at 12 months after surgery were lower in the two groups than those before surgery， and the VAS and ODI at 12 months after surgery in the observation group were lower than those in the control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion Bilateral decompression through unilateral approach and bilateral decompression through bilateral paracentric small incision can both treat lumbar spinal stenosis， but bilateral decompression through unilateral approach has less trauma and faster postoperative recovery， and is better for postoperative pain and improvement of lumbar function， which is worthy of further promotion and application. 　　[Key words] Bilateral decompression of unilateral approach； Bilateral decompression by small incision beside spinous process； Lumbar spinal stenosis； Clinical efficacy； Complications
　　腰椎管狭窄症是由于患者的椎管中的纤维结缔组织或骨性结缔组织异常增生引起的腰椎硬膜囊和神经根的压力，从而引起患者的腰腿痛和间歇性跛行等临床症状。多发于40岁以上的中年人[1]。该类患者在休息或静息状态时常不出现任何症状，在经适当运动后患者即出现下肢疼痛、麻木感等日常症状，患者需进行休息后才能适当缓解。随着病情的加重，患者的生活质量受到严重的影响[2]。因此，有必要对此类患者采取积极有效的治疗方式进行缓解，其中手术治疗是此类患者主要的治疗方式。常用的后路腰椎椎体间融合术由于手术创伤性大、术后恢复慢等缺点已不受临床的认可[3]。随着微创手术的发展，单侧入路双侧减压、双侧棘突旁小切口入路双侧减压等手术治疗方式在腰椎管狭窄症患者中表现出了良好的效果，患者术后的预后良好，稳定性好，腰椎功能能够迅速恢复[4]。但是，根据临床病例报道[5]显示，在双侧减压术的操作过程中，手术的入路不同可得到不同的预后效果。为了进一步探讨手术入路切口的不同对手术效果的影响，结合四川省宜宾市第二人民医院（以下简称“我院”）近期临床实践经验，以我院收治的腰椎管狭窄症患者为研究对象，分别采用单侧入路双侧减压与双侧棘突旁小切口入路双侧减压进行手术治疗，观察比较患者的预后效果，现报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本研究采用回顾性分析的方法，选择2015年1月～2017年1月我院收治的腰椎管狭窄症患者113例为研究对象，纳入标准[6-7]：①患者经X线检查确诊为腰椎管狭窄症，表现为典型的腰腿痛、间歇性跛行等症状；②患者经保守治疗无效，并具有手术指征的患者；③患者能够耐受本研究的手术治疗方法；④患者签署知情同意书，研究方案经我院医学伦理委员会批准同意。排除标准：①严重的双侧椎间孔狭窄患者；②双侧椎间孔腹侧位严重钙化；③患者精神状态正常，能够配合完成术后的随访观察；④并发全身恶性肿瘤疾病。将上述患者按手术治疗方式的不同分为观察组（n = 60）和对照组（n = 53），两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。見表1。
　　1.2 手术方法
　　观察组采用单侧入路双侧减压术治疗，患者取全身静脉麻醉后采取俯卧位进行手术，在X线引导下确认损伤的腰椎节段，并明确患者上下椎弓根位置。然后在患侧皮肤表面做一3～5 cm的手术切口，依次剥离患者棘突、椎板、椎旁的肌肉组织，使患者患侧的椎板及相邻关节充分暴露。选择患者的上关节突与横突根部的交点为进针点，在X线引导下置入椎弓根螺钉。减压经钝性分离进入，然后置入椎弓根螺钉，确认螺钉位置无误后安装连接杆，然后分离暴露椎板间隙，使用弧形骨刀剔除患者的上、下关节突，对椎间孔进行减压。然后分离并切除上位椎板上的黄韧带，暴露硬脊膜和神经根组织，然后进行对侧潜行减压操作。采用弧形骨刀或刮勺剔除对侧椎体棘突附着的黄韧带及增生组织，并进一步扩大对侧隐窝，松解神经根和硬脊膜。将剔除的骨块状材料植入椎间融合器，安装连接杆后对融合间隙加压融合，X线确认椎间融合内固定效果。放置引流导管后逐层缝合伤口，术后进行抗感染治疗。
　　对照组采用双侧棘突旁小切口入路双侧减压术治疗，患者取全身静脉麻醉后采取俯卧位进行手术，在X线引导下确认损伤的腰椎节段，并明确患者上下椎弓根位置，然后在双侧棘突旁做一3～5 cm的手术切口，依次剥离患者棘突、椎板、椎旁的肌肉组织，使得患者患侧的椎板及相邻关节充分暴露。在X线引导下置入椎弓根螺钉并确认置入位置良好，然后依次切除患者的双侧上下椎板和黄韧带增生组织，去除棘突基底处的增生骨质，使得硬脊膜和神经根得到充分松解。去除患者双侧关节突关节，进一步扩大椎间孔，对患者的双侧神经根充分减压。将剔除的骨块状材料植入椎间融合器，安装连接杆后对融合间隙加压融合，X线确认椎间融合内固定效果。放置引流导管后逐层缝合伤口，术后进行抗感染治疗。
　　1.3 评价方法
　　对两组患者的手术情况进行记录比较，主要观察的临床指标有手术时间、术中出血量、术后引流量、术后住院时间。对两组患者术后并发症进行记录、比较。对两组患者进行为期12个月的随访观察，采用视觉模拟评分法（VAS）对两组患者术前、术后12个月的疼痛程度进行评分比较，VAS得分范围为0～10分，评分越高，表明患者的疼痛程度越剧烈[8]。采用Oswestry功能障碍指数（ODI）对两组患者术前、术后12个月的腰椎功能进行评价比较，该量表满分为50分，得分越高，表明患者的腰椎功能越差[9]。
　　1.3 统计学方法
　　采用SPSS 20.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者手术情况比较
　　观察组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
　　2.2 两组患者术后并发症发生率比较
　　观察组术后并发症总发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。
　　2.3 两组患者手术前后VAS评分比较
　　两组患者术前VAS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；两组患者术后12个月VAS评分均低于术前，且观察组患者术后12个月VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。 　　2.4 两组患者手术前后ODI指数比较
　　两组患者术前ODI比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；两组患者术后12个月ODI均低于术前，且观察组患者术后12个月的ODI均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表5。
　　3 讨论
　　腰椎管狭窄症在中老年人群中有较高的发病率，对患者的日常活动和生活质量有较为严重的负面影响，其发病原因可概括为患者在长年累积的骨关节损伤导致患者的腰椎间盘出现退行性改变、关节突关节、椎间板增生及黄韧带肥厚等引起患者的腰腿痛、间歇性跛行等症状。症状较轻的患者可采用传统的保守疗法治疗，包括腹肌锻炼、腰部保护、对症处理、理疗推拿按摩、药物外敷等，或者应用中医药进行药物治疗[10]。但是对于经保守治疗无效的患者，往往需要采用手术治疗，手术治疗以椎管减压+内固定为治疗原则，包括椎板开窗、半椎板切除、全椎板切除等手术治疗方式[11]。传统的手术创伤性大、术后恢复慢、预后效果差等缺点已不受临床的认可。根据相关报道[12-14]显示，在双侧减压术的操作过程中，手术的入路不同可得到不同的预后效果。
　　在本研究中，观察组患者采用单侧入路双侧减压术治疗，对照组患者采用双侧棘突旁小切口入路双侧减压术治疗，观察组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间等均低于对照组，提示观察组患者的手术创伤小，术后恢复快，这是因为观察组采用的是单侧入路双侧减压术治疗，即通过单侧椎间孔完成症状较重一侧的减压，然后进行关节突关节的切除、半椎板增生组织的减压、神经根管及椎管减压及椎间植骨融合内固定，操作过程中可避免过对患者脊柱后方结构的破坏，保留了患者棘突、棘间及棘上韧带等完整结构，维持了脊椎的稳定性[15-17]。因此，在术中操作时，相对于双侧入路手术时间缩短、术中出血量也有降低，患者术后恢复更快。观察组患者在术后12个月的VAS均低于对照组，提示单侧入路手术治疗后患者的术后疼痛程度能够得到进一步缓解，这是因为单侧入路双侧椎管扩大减压治疗术能在保证患者腰椎功能稳定的条件下，能够充分发挥减压、松解神经、缓解症状的目的，因此患者术后的疼痛程度更低[19-20]。此外，观察组患者在术后12个月的ODI指数均低于对照组，也进一步提示单侧入路双侧减压术能够使患者在术后获得更好腰椎活动功能，患者的预后效果更好。
　　综上所述，与双侧棘突旁小切口入路双侧减压术比较，单侧入路双侧减压治疗腰椎管狭窄症的预后效果更好，其创伤更小、术后恢复快，对术后疼痛程度和腰椎功能改善程度更好。
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　　（收稿日期：2018-11-26 本文编辑：封 华）
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