护生临终关怀服务认知现状调查与分析

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　　[摘要] 目的 以北京市S医科大学为例，了解护生对临终关怀的认知情况，为护理专业开展临终关怀教育提供依据。 方法 问卷调查与个人访谈相结合。就对临终关怀的了解程度、对临终关怀照护的态度、对开展生命和死亡教育的态度和临终关怀事业发展目前存在的问题和建议等，于2017年5月对北京市S医科大学在校护生（包括大一39人，大二28人，大三50人）进行个人访谈（遴选其中12人）和问卷调查。 结果 大一和大三护生对临终关怀了解程度、死亡教育了解程度差异有统计学意义（P < 0.05）。护生们对开展死亡教育的必要程度态度得分为（3.27±0.76）分，但只对临终关怀定义的答题正确率为63.2%。 结论 目前关于死亡及临终关怀教育的教学时长和形式尚有待改进，建议应根据护生性别、宗教信仰等差异，针对性和系统性地实施临终关怀教育。
　　[关键词] 护生；临终关怀；态度；认知
　　[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）04（a）-0059-04
　　Investigation and analysis of awareness of hospice care in nursing students
　　LI Jun LIU Jiayu LI Yiting
　　Institution of Hospital Management， Capital Research Bases of Health Management and Policy， School of Health Management and Education， Capital Medical University， Beijing 100069， China
　　[Abstract] Objective To explore the cognition of hospice care in nursing students， and provide reference for the curriculum design of education on the death and hospice care， taking medical university S as an example. Methods Combination of questionnaire and in-depth interview. Besides in-depth interviews to recruited 12 nursing students， questionnaires were surveyed among nursing students （including 39 students in Grade 1， 28 students in Grade 2， and 50 students in Grade 3）， which about the knowledge of hospice care， attitude for death and advises of the development of hospice care in May， 2017. Results There was statistically significant difference in Grade 3 and Grade 1 of nursing students′ on understanding of both hospice care and death education （P < 0.05）. Through the score of the thought that death education was very necessary was （3.27±0.76） scores， only the accuracy about the concept of hospice care was 63.2%. Conclusion It should improve the course duration and the teaching models about the education of hospice care， and teach in diverse way according to genders， religions and so on of the nursing students targeted and systematically.
　　[Key words] Nursing students； Hospice care； Attitude； Cognition
　　臨终关怀[1]是指减少患者的身心痛苦，维护临终患者的尊严，同时给予患者家属精神上的支持，提高患者的生活质量。临终关怀强调把医疗、治疗（cure）转变为照护（care），在这一过程中护理人员的作用不可小觑。护理专业学生（简称“护生”）是护理从业队伍的重要组成部分，是未来临终关怀服务的直接提供者，其对于临终关怀和死亡的认知程度，将直接影响到临终关怀的发展和服务质量。姚秋丽等[2]认为接受过临终关怀教育的护生在走上护理岗位后应对晚期患者可以更加得心应手。尽管目前高校开设的护理伦理学已涉及临终关怀内容，但缺乏系统性、规范性。本研究以北京市S医科大学为例，通过问卷调查和访谈的方法对全体护理专业在校生（由于护理专业学生大四和大五阶段已经进入临床，所以在校生只包括大一至大三3个年级学生）的临终关怀认知水平进行调查，旨在为护理专业学生开展临终关怀和相关课程教育提供依据。
　　1 对象与方法
　　1.1 研究对象
　　本研究以北京市S医科大学为例，以该校在校全体护生及护理专业教师作为研究对象。
　　1.2 研究方法 　　1.2.1 问卷调查法 课题组自行设计问卷（克朗巴赫系数即Cronbach′s α为0.798，提示该问卷具有较高的信度），问卷包括两部分：一般情况，主要涉及性别、年级、民族、宗教信仰、家庭所在地和健康状况；对临终关怀服务认知以及对于死亡态度的认知情况，这部分由课题组根据护理专业教师意见，从人民卫生出版社普通高等教育“十一五”国家级规划教材《临终护理学》中遴选涉及临终关怀的根本性、基础性知识作为问卷试题题目。采取整群抽样方法遴选调查对象，问卷在获得调查对象知情同意后以无记名方式填写。调查总人数117人，其中大一39人，大二28人，大三50人，大一 ∶ 大二 ∶ 大三=1.4 ∶ 1 ∶ 1.8；男生12人，女生105人，男∶女为1∶8.75；汉族102人（占87.2%），其他为满、回、蒙、藏、傈僳等民族；无宗教信仰110人（94.0%），其他为信仰佛教、基督教和伊斯兰教；居住地为直辖市的73人（62.4%），其他为县城或小城镇16人、农村14人、省会城市9人、地级市5人。发放问卷117份，回收有效问卷117份，有效回收率为100%。采取双机录入方式，确保问卷录入质量。
　　1.2.2 访谈法 采用半结构深入访谈法收集资料，并对收集的资料进行内容分析。为了保护受访者隐私，课题组用编码代替真实姓名。课题组以信息饱和为限的原则确定访谈样本量，最终遴选了12名护生和2名护理专业教师，受访对象均为女性、无宗教信仰；除1名学生为满族外，其余均为汉族；每个年级各4名护生；教师年龄40～55岁，均为护理专业（护理人文关怀方向与癌症患者心理护理方向），从教时间至少十年。学生访谈的内容主要包括：对临终关怀和死亡教育的了解，对临终关怀的认可程度，对临终关怀的课程设置和发展提出的建议。教师访谈内容主要包括：了解护理伦理和关怀技巧课程的基本情况，临终关怀部分所占课时，临终关怀课程设置的意义，同学们上课的状态。在24 h内转录录音资料基础上，采用Colaizzi[3]现象学资料七步法进行分析。
　　1.3 统计学方法
　　运用统计学软件SPSS 17.0对一般资料开展频数、均数、构成比等描述性统计分析；对临终关怀及死亡教育了解情况采取Logistic二分类回归分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 护生对临终关怀的知识掌握情况
　　2.1.1 护生对临终关怀和死亡教育了解程度一般 作答护生中，对临终关怀非常了解的6人，占5.1%；较为了解的58人，占49.6%；听说过的35人，占29.9%；还有不太了解17人，占14.5%；不了解1人，占0.9%，而对死亡教育的了解情况（构成比）依次分别是7人（6%）、33人（28.2%），53人（45.3%），23人（19.7%）和1人（0.9%）。对临终关怀和死亡教育概念了解程度，其评分经验证符合正态分布，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
　　2.1.2 护生对临终关怀和死亡教育了解程度受年级影响 将性别、年级、宗教、民族、居住地等5个人口学变量作为自变量，把对临终关怀的了解程度和对死亡教育的了解程度作为因变量（表2），分别进行Logistic二分类回归分析（采取非条件Logistic逐步回归FORWARD：LR法，纳入标准SLE=0.10和排除标准SLS=0.05，以各自变量最后一个取值作为参考值，见表3～4），提示“年级”影响“对临终关怀的了解程度”和“对死亡教育的了解程度”差异有统计学意义（P < 0.05），且相关了解程度随年级同向递增，大一的了解程度较其他年级差异更显著。
　　2.1.3 护生对临终关怀基本知识的掌握程度不容乐观 只有临终定义的答题正确率最高。护生B表示：“老师上课主要告诉我们进行临终护理的重要性和应该对患者提供心理上的关怀，但是对于实际操作的一些护理手法和知识并没有提到。我上课只是知道临终关怀是一件好事，可是具体的我已经忘记了”。见表5。
　　2.2 护生对临终关怀的态度
　　护生们对开展死亡教育的必要程度态度得分较高。作答117名护生中，45名（占38.5%）认为人生各个阶段都应进行生死教育，35名（占29.9%）认为应在大学及以后进行生死教育，可见大学期间开展生死教育是一适宜时机。护生们对尊严死的态度得分较高，但对自己到临终关怀机构接受服务的态度或将患重病的亲人送到临终关怀机构的态度得分均较低。护生D表示：“我不会允许我的家人接受临终关怀，自己也不会接受临终关怀的，因为我觉得‘好死不如赖活着’”。护生E表示：“我可能会接受的，因為既然治疗不好，死就死吧，不想再给家里增添什么负担，但是我不会劝说父母接受临终关怀”。见表6。
　　2.3 课程设置
　　课题组调查了解到，护生大二上学期18学时必选课“关怀技巧课”中，临终关怀章节约4个学时，占22.22%；大三上学期36学时必修课“护理伦理学”中，临终护理伦理部分约3学时，单独介绍临终关怀不到1学时，共计4学时，占11.11%。两门课程都是考查课，但相关章节前者侧重于培养同情心，从感受生命不易学会去关心照护别人，以护生写给濒死者的信作为考评依据；后者侧重讲解患者临终阶段，护生未来工作可能发生的伦理学问题，希望护生可以用伦理学原理思考，以闭卷考试（案例分析为主）作为结课方式。
　　3 讨论
　　3.1 对临终关怀的认知受多种因素影响
　　3.1.1 开设课程与了解程度的关系 本研究结果显示，存在较大比例的护生对临终关怀或死亡教育不太了解和不了解，后者尤甚，这与侯晨辉[4]研究结果一致。对临终关怀的了解程度随年级同向递增，结合访谈结果推测与相关课程开设情况有关。预调查时课题组获悉，临终关怀课程曾在大二上的关怀技巧和大三上的护理伦理学中提及。大一护生接触医学课程较少，大一下才有机会到医院见习，未接触临终关怀相关知识，对临终关怀知识亦不关注。护生对临终关怀相关知识的答题正确率不尽如人意，结合访谈结果推测与教师未系统讲解临终关怀相关知识有关，以讲解心理护理为例，未涉及临终护理基础知识，更未系统补充临终症状护理和临终疼痛护理，如鼻饲护理、癌性疼痛药物治疗的三阶梯方法及疼痛评分[5]等知识，给护生造成临终关怀只是心理安慰的错觉，建议今后讲授临床关怀知识，不只停留在心理层面，而应全面讲授。 　　3.1.2 性别与临终关怀认知的关系 相关文献提示性别影响护生临终关怀认知程度主要表现在女生比男生情感更细腻、保守、敏感[6]，与本研究性别差异无统计学意义存在出入，推测与受访护生男生比例过低有关。建议临终关怀教育注意性别差异，针对性开展教育。
　　3.1.3 宗教与临终关怀认知的关系 相关文献指出不同宗教的生死观不同[7]：基督教认为人死了将来定会复活，信仰可以超越死亡；佛教认为精神脱离躯壳时才是真正的死亡，不看重死亡时间，更重视生活质量；伊斯兰教对于死亡态度敏感，真主赐予躯体，人类无权选择尊严死亡，而应尽力延长生命才能感恩真主。但本研究提示宗教差异没有统计学意义，推测与受访护生信教比例过低有关。鉴于护生今后面对宗教信仰各异的患者和家属的现实，建议临终关怀教育应考虑宗教差异，尊重不同宗教信仰分别讲解。
　　3.2 对临终关怀和死亡教育的认知和态度现状是开展相关课程教育的现实需要
　　3.2.1 对临终关怀和尊严死亡的认知和态度 护生虽然学习了临终关怀相关知识，但仍存在不少本人不能接受，更不愿意让重病亲人接受临终关怀的情况；虽然赞成尊严死，但访谈结果却提示消极态度，认为接受临终关怀就几乎等于放弃治疗，如果让父母接受死亡就是中国传统观念中大不孝，这从侧面反映对临终关怀认知不足的实质，割裂了临终关怀和尊严死，把临终关怀等同于等死或变相自杀。
　　3.2.2 对死亡的认知和态度 对于死亡的认知，访谈结果提示护生目前有限的课时主要讲授患者的心理治疗，未教育护生如何正视患者死亡，更谈不上死亡教育。事实上，尽管护生从大一下就开始医院见习，但接触到临终患者的机会有限，更没有临终护理见习内容，这可能是目前课程设置的缺憾。对于死亡的态度，尽管死亡是人之常情，但一旦问及成为临终关怀护士的意愿时，逾九成（91.67%）的护生持否定态度。心理距离也是护生抵触死亡与产生负面情绪差异的原因[8]。可见对死亡认知不足与态度不够理性可能是护生抵触从事临终护理工作的根本原因，也是目前护理课程设置面临的挑战。国内外学者指出护士护理濒死患者时产生个人与专业角色冲突、影响护理工作的质量，影响护理工作的质量的原因是无法平静接受患者死亡[9-10]。临终关怀护理实习能有效改善护生对待死亡及临终关怀的态度[11-13]，开展死亡教育课程培训是转变护士对临终关怀护理工作态度的必要条件，有利于向患者及其家属延伸死亡教育[14]，护生对死亡教育认知度越高，越愿意从事临终关怀护理工作[14-15]。提示今后护理课程设置，应补充生死观教育[16]，从大一起就在相关课程中提及，把正确、积极的生死观渗透到课程学习全过程，潜移默化中使护生得以从内心养成。
　　3.3 临终关怀教育形式可以不拘一格
　　由于临终关怀是一门涉及心理学、伦理学、医学、护理学、药学、管理学等多学科交叉课程，且培养护生正确、积极的生死观不能一蹴而就，所以适宜采取多种教育形式。
　　3.3.1 系统连贯的临终关怀教育 所谓系统连贯，强调将临终关怀教学贯穿于护生的整个大学教育，尽管课程不同，但均或多或少地涉及临终关怀内容，少量多次地，令临终关怀理念深入人心。
　　3.3.2 多学科的临终关怀教育 临终关怀多学科交叉课程的性质提示不妨在相关课程中都涉及临终关怀知识，从不同学科视角阐释，有利于全面、立体地认识临终关怀。大一、大二打好临终关怀的多学科基础，大三系统开设“临终关怀护理”课程，并对已有所学归纳整合、强化提升，为大四阶段的实习做好铺垫。
　　3.3.3 加大实操份量 临终关怀的工作性质决定了护生需要大量实际操作训练，枯燥的理论知识只有结合实际操作才能记牢用对。比如疼痛评分，尽管课本上有详细说明，但不通过实际应用去领悟，也只能是纸上谈兵。
　　3.3.4 引入翻转课堂 护生为主、教师为辅，调动护生自主学习的积极性和主动性，发挥教师指导学习与答疑解惑的作用。比如补充诸如视频、录像等更多学习资源，甚至把课堂搬到临终关怀机构或社区，引导护生积极参与临终关怀志愿者服务活动，在实践中发现问题，激发自主学习兴趣。
　　4 小结
　　在我国老龄化程度日渐加剧的今天，临终关怀工作的重要性不言而喻，然而目前临终关怀机构、设施与服务的数量及水平尚不能满足社会需求[17]。鉴于临终关怀护理服务以及其护理力量在臨终关怀服务中的重要作用，必要的生命和死亡教育以及临终关怀教育应当纳入护理教育中，才有利于为我国临终关怀护理事业培养合格的后备军。本研究基于文献研究、问卷调查和访谈结果，提出系统连贯地、形式多样地开展护生生死教育及临终关怀教育的改革建议，以期培养出符合需要的临终关怀护士。
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　　（收稿日期：2018-11-12 本文编辑：苏 畅）
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