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大量输血方案在产科大出血患者中的应用观察

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  【摘要】 目的 探究大量输血方案(MTP)在产科大出血患者中应用效果, 从而提高血液制品的利用率以及患者的救治效果。方法 回顾性分析12例产科大出血患者的临床资料, 总结抢救情况、生命体征监测、启动MTP的时间、MTP的剂量、使用后患者各项指标情况等。观察治疗效果。结果 12例患者均输入≥4 U红细胞悬液, 其中后9例均出现凝血功能异常。输血后实验室检查显示:中位血红蛋白浓度79 g/L, 中位红细胞压积22.4%, 中位血小板133×109/L, 中位纤维蛋白原含量2.7 g/L, 中位凝血酶原时间11.7 s, 中位活化部分凝血活酶时间21.6 s。通过MTP治疗, 最终本组12例患者各项生命体征趋于平稳, 抢救成功率100%, 患者预后佳。结论 实施MTP对产科大出血危重症患者安全有效, 可提高救治效果以及血液制品利用率, 患者预后佳。
  【关键词】 产后出血;大量输血方案;大量失血;血液制品
  DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.09.030
  产后出血(postpartum hemorrhage)是指胎儿娩出后24 h内阴道流血量>500 ml, 或剖宫产后24 h内阴道流血量>1000 ml。发病率占分娩总数的2%~11%[1]。居产妇四大死亡原因之首。大量输血方案( massive transfusion protocol, MTP)源于外科创伤性大出血患者的输血救治方案, 2006年Skupski等[2]首次报道使用MTP成功救治产科大出血患者, 提出MTP有利于优化产科救治的结局。本文结合2015年1月~2017年12月本科应用MTP救治的12例大量失血的患者, 分析MTP的具体内容及其应用的效果。现报告如下。
  1 资料与方法
  1. 1 一般资料 ?选取2015年1月~2017年12月本院收治的12例产科大出血患者作为研究对象, 患者产后出血量1200~5500 ml, 年龄25~39岁, 中位年龄33岁;孕周36~41周, 中位孕周 38+6周;分娩方式:4例自然分娩, 8例剖宫产;出血原因均为胎盘因素和宫缩乏力;产科处理:物理按摩, 促宫缩药物, 水囊压迫, 子宫血管结扎, 子宫背带缝合, 切除子宫。1例子宫切除, 5例子宫背带缝合, 5例子宫血管结扎, 10例水囊压迫。输血前实验室检查显示:中位血红蛋白浓度63 g/L, 中位红细胞压积18.3%, 中位血小板112×109/L, 中位纤维蛋白原含量1.6 g/L, 中位凝血酶原时间31.3 s, 中位活化部分凝血活酶时间41.1 s。
  1. 2 出血量计算方法 产科医生在术中采用称量法和容积法等估算出血量。
  1. 3 血液制品规格 血液制品主要有血小板、冷沉淀、新鲜冷冻血浆和红细胞混悬液。1 U红细胞混悬液的容量可以达到120 ml, 将其记为1个红细胞治疗单位。需要通过采取200 ml的新鲜血液进行制备。1 U新鲜冷冻血浆的体积大约达到100 ml, 需要新鲜血液200 ml进行制备, 1 U手工分离的血小板悬液在制备时, 同样需要新鲜全血标本200 ml, 而1个治疗量的血小板大约等同于10 U血小板悬液, 折算大约需要新鲜血液2000 ml的全血血小板, 冷沉淀1 U制备需要200 ml的新鲜冷冻血浆。
  1. 4 MTP内容及具体实施
  1. 4. 1 MTP具体内容 方案1:红细胞混悬液4 U, 新鲜冰冻血浆(FFP)400 ml;方案2:红细胞混悬液6 U, 新鲜冰冻血浆600 ml, 冷沉淀5~10 U;方案3:红细胞混悬液10 U, 新鲜冰冻血浆1000 ml, 1个治疗量血小板, 冷沉淀10~20 U;方案4:红细胞混悬液>10 U, 新鲜冰冻血浆>1000 ml, >1个治疗量血小板, 冷沉淀>20 U。
  1. 4. 2 MTP具体实施方法 ①3例患者出血量1500~1700 ml, 采用方案1;②5例患者出血量1800~2000 ml, 采用方案2或再加方案1;③3例患者出血量2200~2500 ml, 采用方案3或再加方案1;④1例患者出血量5500~5800 ml输血制品方案4或再加方案1。观察治疗效果。
  2 结果
  12例患者均输入≥4 U红细胞悬液, 其中后9例均出现凝血功能异常。输血后实验室检查显示:中位血红蛋白浓度79 g/L, 中位红细胞压积22.4%, 中位血小板133×109/L, 中位纤维蛋白原含量2.7 g/L, 中位凝血酶原时间11.7 s, 中位活化部分凝血活酶时间21.6 s。通过MTP治疗, 最终本组12例患者各项生命体征趋于平稳, 抢救成功率100%, 患者预后佳。
  3 讨论
  产后出血的救治必须边有效止血, 边纠正有效血容量, 双管齐下, 在距离血库较为偏远的医疗单位, 更要积极备血, 要有預见性, 因为对失血量的估计往往低于实际出血量[3-5]。因此, 掌握正确估计产后出血量的方法, 提高准确度, 对于产科治疗非常重要。通过MTP补充血浆和血小板, 尽早给予成分输血, 更能提高抢救成功率, 该方法被广泛的应用到临床治疗过程中, 一般主要涉及在临床外科和临床产科, 对于严重的失血患者进行治疗。有研究人员认为, MTP能够在一定程度上对于大出血患者的预后状况予以改善, 所以推荐临床启用MTP, 为患者治疗时, 注意为患者输注红细胞:新鲜冷冻血浆:血小板的比例为1∶1∶1, 并认为这种比例是全血中的各种成分的近似比例[6-9]。从我国的治疗角度而言, 大量输血现状调研组认为, 大量输血的时候, 不需要等待实验室检验结果[10-13]。最终所在医院产科12 例产后大出血患者按照其临床具体病情及孕产妇特殊性, 在及时补充红细胞的同时, 有预见性地补充血浆、纤维蛋白原等凝血因子、血小板等成分(针对性地采用不同的MTP方案救治), 快速改善休克、减少组织损伤、纠正凝血功能障碍、防止进入弥散性血管内凝血的恶性循环、提高抢救成功率, 患者预后佳, 取得了良好的效果[14-16]。本观察认为各医疗单位应该根据自己的实际情况制定自己的MTP方案, 降低孕产妇死亡率。   参考文献
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  [收稿日期:2018-09-29]
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