糖尿病的基本病机-脾虚毒郁

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　　[摘要] 糖尿病多以“消渴病”来辨证论治，但糖尿病与传统消渴病有很大的不同，其诊断主要依据血糖来定，因此着眼于消渴病的“阴虚为本、燥热为标”的病机来治疗糖尿病不能完全契合其病机，用传统医学的理论结合结合现代医学来阐释糖尿病，其基本病机“脾虚毒郁”更接近糖尿病的病机实质。
　　[关键词] 糖尿病中医病机;脾虚毒郁;传统医学
　　[中图分类号] R587.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1672-4062（2019）05（a）-0197-02
　　[Abstract] Diabetes is often treated by syndrome differentiation， but diabetes is very different from traditional diabetes. Its diagnosis is mainly based on blood glucose. Therefore， it focuses on the yin deficiency and the heat pathogenesis to treat diabetes， which can not fully match its pathogenesis， using traditional medical theory combined with modern medicine to explain diabetes， the basic pathogenesis of "spleen deficiency and poisonous depression" is closer to the pathogenesis of diabetes.
　　[Key words] Diabetic TCM pathogenesis; Spleen deficiency and toxic stagnation; Traditional medicine
　　 目前我国的中医诊疗规范将糖尿病归结为消渴病，认为其病机是“阴虚为本、燥热为标”。而实践以来，更多的医家认识到糖尿病与消渴有很大的不同，多数的糖尿病尤其是2型糖尿病的患者无明显的“三多一少”症状，因此，从症状立病的消渴辨治糖尿病可能会为糖尿病的中医治疗带来困惑。怎么样以传统的中医辨证论治来认识现代的疾病，从症状过渡到对现代指标（如高血压、高血糖、高血脂等）的治疗是我们现代中医面临的问题。在前贤朱丹溪时代，即认识到“执古方以治今病，其势不能与尽合”，面对不同的人文环境、生活方式等巨大的改变，新生的疾病越来越多，部分医家提出病、证、症结合来辨治现代疾病是更为可行的方式，如朱文峰[1]、江泳[2]等医家即指出治疗中需三者结合来辨治疾病，尤其是疾病的病机是不可忽略的，正是疾病的病机的不一致才出现了中医的同一证型而方剂千变万化。
　　1  从现代西医关于糖尿病的论述发现中医关于糖尿病的病机
　　 现代西医认为：糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及（或）其生物效应降低（胰岛素抵抗）引起的以高血糖为特征的慢性、全身性代谢性疾病。慢性高血糖将导致人体多组织，尤其是眼、肾、神经及心血管的长期损害、功能不全和衰竭。因此在诊断糖尿病的标准中，有无糖尿病症状并不是最主要的，其要点在于血糖值空腹及随机或0gtt 2 h血糖在排除应急、经得起重复时达标即可诊断为糖尿病。因此，其病变的要点在于胰岛素的分泌缺陷和（或）胰岛素抵抗，其另一要点是高血糖，此二者为糖尿病的两大要素，从中医的视角来看，即脾虚（胰岛素分泌不足、作用不足）、毒郁（高糖毒性）是糖尿病的最主要的病机，此贯穿糖尿病的始终，是出现其他（气血津液）代谢紊乱和脏腑病变的始动环节。
　　2  从中医脾的生理功能认识“脾虚毒郁”之糖尿病病机
　　 从中医基础理论看脾的生理功能主要有脾主运化、主升清、主统血三大功能，其糖尿病發病之脾虚是气虚、阴虚、阳虚还是其他呢？
　　 脾主运化，其运为水谷，其化为精微，从水谷层次来看，糖尿病患者绝大部分是能消化吸收各类营养物质的，但是吸收的水谷转化为糖后最后在利用糖的环节出现障碍，即化的部分不完全，此时，过多的糖留存于五脏六腑及脉络中则转变为一种“糖毒郁积”状态，即“毒郁”的状态，一方面各个脏腑不能得到濡养而功能减退进而脏器衰退甚至衰竭，另一方满“毒郁”可变热（即内热学说，引起“三多一少”症状）、致瘀（瘀血学说，引起大小血管病变）、化浊（损肝而出现高脂血症）。正是脾在气血津液生化代谢中的重要作用，因此导致了医家从脾虚[3]、痰[4]、湿[5]、浊[6]等多方面来论治糖尿病。
　　 脾主升清，指的是相对于胃之降浊而言，当然，其在运化的过程中也体现其升清的功能。脾不升清，糖不能化为能量供机体利用而变为“浊毒”。
　　 因此，糖尿病中关于脾虚主要指的是脾气虚，尤其是脾不升清的功能，此过程中主要体现的是胰岛素作用不足的方面。
　　 而脾的作用传统来说，多注重其脾气的作用，事实上，脾也有脾阴的作用，即我们脾脏本身的物质生成的方面。一般来说，我们所说的脾主生血统血，多指脾化生水谷精微，为气血生化之源的作用，脾统血主要是指脾气对血液的固摄作用;而从糖尿病的发病机理中，尚可看到脾生血统血的另一方面，其可直接储存清除转运血小板，直接滋生精微如胰岛素、胰高糖素、消化酶等，此方面有脾脏真之气的作用，更多可理解为脾阴的作用，正如肝体阴而用阳，脾脏也是体阴而用阳，我们的胰岛素分泌不足从另一层面可理解为脾阴不足。
　　 正是脾气失升清、失运化导致胰岛素抵抗;脾阴不足，统血不足，导致胰岛素分泌不足;而因以上原因导致“糖毒”郁结体内，并进而引起水盐、脂肪、蛋白质及电解质代谢（气血津液）紊乱，脏腑经络生理功能失调而出现各种病变。 　　3  从现有中药治疗糖尿病反证“脾虚毒郁”是糖尿病的发病机理
　　 现代发现，有100多种中药有直接降糖作用，其中常用者有40余中，如人参、人参叶、党参、生地、葛根、黄连、天花粉、黄柏、大黄、知母、桑白皮、地骨皮、玉竹、石斛、麦冬、苦瓜、玄参、山茱萸、枸杞子、首乌、白芍、桑葚、火麻仁、女贞子、旱莲草、黄芪、乌梅、五味子、山药、淫羊藿、葫芦巴、三七、丹参、虎杖、鬼箭羽、僵蚕、全蝎、玉米须、泽泻、益母草、仙茅、仙鹤草、黄精、白术、苍术、茯苓、白豆蔻等[7]。众多药物中，以补气的人参、黄芪，升清的葛根，解毒的黄连、桑白皮、苦瓜，养阴的玉竹、麦冬、生地等使用的最多，而其他药物糖尿病治疗中相较出现的频次则明显降低。
　　4  从临床医案证实“脾虚毒郁”为糖尿病之发病机理有可行性
　　 在使用的中成药中，常用的参芪降糖胶囊、消渴丸、津力达、芪蛭降糖胶囊、消渴康颗粒等皆药物中皆含有补脾、解毒两方面的药物，而在临床工作中，依据此理论，在糖尿病的各个阶段使用这一方法，皆取得了一定的效果。
　　 验案举例
　　 ①江某某，女，57岁 初诊日期：2016年10月14日主诉：发现血糖升高10+年，控制差5+天。10+年前患者无明显症状在体检时发现血糖升高，空腹达15 mmol/L以上，先口服“格列吡嗪或格列齐特、二甲双胍缓释片、阿卡波糖”等有效;5+年前后口服药效果差，换用“甘舒霖30/70联合二甲双胍缓释片”降糖，血糖控制尚可;5+月前患者出现血糖再次控制差，经胰岛素调整为早28 u晚26 U血糖仍空腹在8 mmol/L左右，糖化血红蛋白9.7%，患者无明显症状，中医四诊辨治困难，基于糖尿病的“脾虚毒郁”的发病机理，我科选用“仙鹤草90 g、葛根40 g、黄连20 g”每日一剂煎水茶饮，半月后患者血糖空腹降至5～6 mmol/L，将仙鹤草减为30 g，黄连减为5 g继续煎水茶饮，3个月后患者胰岛素减为早24 U晚20 U，血糖空腹5～7 mmol/L，餐后2 h 7～9 mmol/L，糖化血红蛋白7.2%，其对胰岛素缺乏的患者展现了降糖效果。
　　 ②尹某某，男，43岁。初诊日期： 2017年1月21 日主诉：发现血糖升高1+年，口干、尿多1周。患者1+年前发现血糖升高，空腹在8～9 mmol/L，餐后未查，有口干喜饮的表现，无多尿、体重下降等，自行予以饮食控制配合运动，血糖控制在空腹7～8 mmol/L之间，症状消失;1周前患者再次出现口干喜饮，多尿，夜尿3次，乏力，在该院查血糖空腹9.7 mmol/L，糖化血红蛋白8.2%， 舌质红，少苔，边稍有齿痕，脉弦。既往有饮酒史。 中医诊断：消渴 脾虚毒郁 。治法：补脾祛毒。处方：仙葛汤加减（仙鹤草90 g、葛根40 g、 天冬15 g、石斛15 g、黄连10 g）5剂后患者口干减轻，多尿缓解，查血糖空腹7.8 mmol/L，继续予以仙鶴草30 g、葛根20 g、黄连5 g、石斛10 g煎水茶饮，继续饮食调控，配合运动，3月后患者血糖空腹6.2 mmol/L，糖化血红蛋白6.4%，予以上药打粉为茶饮调理中。
　　 按语：仙葛汤主要针对糖尿病发病机理胰岛素分泌不足或抵抗导致高血糖而设，方中仙鹤草又名脱力草，本为止血药，民间用此治疗脱力劳伤，具有补虚的作用，有“赛人参”之称，常大剂量（30 g以上）使用，归肺肝脾大肠经味苦微甘，用此治疗糖尿病发病之脾虚劳损，葛根生津止渴，具有升清降浊的功效，黄连清热解毒，可泻小肠郁火，助小肠泌别清浊功能。三药合用，以仙鹤草为君，葛根为臣，黄连为佐，补脾虚，升清降浊，且三药都有直接降糖作用，针对糖尿病发病之脾虚毒（高糖毒性）郁，为全程基础用药。
　　5  小结
　　 《医学衷中参西录》之张锡纯指出：糖尿病其证起于中焦而极于上、下…，中焦膵病而累及于脾[8];而传统消渴可“因于肺、因于胃、因于肾”，可起于上焦、中焦、下焦。因此糖尿病与消渴病有交叉的部分，但是糖尿病有自身的发病机理及变化机理，是因各种原因导致脾气阴亏虚，失运化、失升清、生血统血功能减退，从而导致“糖毒”郁积体内，影响气血津液、损伤脏腑经络而出现各种变证的一个现代病。其起于中焦，为虚实夹杂之复杂病。用传统理论解读现代疾病，发现现代疾病的基本病机，并用此指导临床，是现代中医传承需走的一条路。
　　[参考文献]
　　[1]  李勇华，邹亮.朱文锋教授之症病证和辨证规范化研究[J].中医药学刊，2006（7）：1206-1208.
　　[2]  林蓉，王泽文，江泳.江泳教授运用病证结合思维从肝气虚论治崩漏探讨[J].四川中医，2016，34（9）：7-9.
　　[3]  于少丽.从脾论治糖尿病[J].亚太传统医药，2009（1）：21-23.
　　[4]  熊兴江，王阶.从痰论治糖尿病[J].中国中医基础医学杂志，2008，14（12）：923-92.
　　[5]  马晓明.糖尿病从湿论治[J].山西中医学院学报，2006（2）：26-27.
　　[6]  刘德山，李茹，安春耀，等.从血浊理论探讨2型糖尿病的发生发展[J].河北中医，2017，39（8）：1253-1257.
　　[7]  国家中医药管理局.中华本草[M].上海：上海科学技术出版社，1999.
　　[8]  张锡纯.医学衷中参西录[M].太原：山西科学技术出版社，2009：1.
　　（收稿日期：2019-01-27）
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