微创拔牙技术的应用进展

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　　 【摘要】 近些年来，微创医学得到了飞速发展，微创技术也随之由单一变得越加丰富。当前，微创技术已被广泛运用在口腔科各个领域中，如微创种植、龋病微创治疗与微创拔牙等。本文主要对微创拔牙技术的应用进展进行综述。
　　 【关键词】 微创拔牙技术; 器械; 应用; 进展
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.17.084 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2019）17-0-03
　　 拔牙是口腔外科中较为常见的一种手术，在拔牙过程中，传统技术比较粗暴，很容易给患者带来强烈的不适感与疼痛感，降低患者的治疗耐受力，甚至使其产生恐惧，更加不配合治疗[1-2]。而微创拔牙技术的运用可在一定程度上缓解患者的恐惧，减轻痛苦与不适感，还可缓解传统拔牙引起的神经损伤、出血、牙槽骨被损坏与肿胀等并发症，减少医疗风险。本研究对微创拔牙技术的应用情况进行如下综述。
　　1 微创拔牙技术的定义
　　 微创这一概念的提出，最早可追溯到20世纪80年代中期，是由Payne提出的[3]。随着医生对微创拔牙技术的深入了解，该技术越来越为广大医师接受，其在牙科领域发展非常迅速，有逐步取代传统拔牙技术的趋势。传统拔牙技术一般是通过锤子、凿子与钳子等工具，通过锤、敲与劈等操作来使牙齿的完整性被损坏，再将其中部分夹出[4]。这种方法往往会引起出血水肿与舌侧骨板骨折及下牙槽神经损伤等严重并发症，给患者带来长期心理恐惧。而微创拔牙技术的出现，有效弥补了传统拔牙技术的缺陷。微创拔牙技术并不采用传统方法进行拔牙，而是运用拔牙器械，通过微创手术技巧，最大限度地降低拔牙过程中牙周组织的损失及拔牙对患者的心理影响[5]。
　　2 微创拔牙器械
　　 随着微创技术与微创器械的不断发展，极大改进了传统手术中的不足，通过微创技术可将周围软硬组织的损伤程度降至最低，最大限度地保存患者的骨组织，缓解其痛苦与恐惧心理，促进患者更快恢复健康。而拔牙器械是确保微创拔牙效果的关键，当前临床上较常用的拔牙器械如下。
　　2.1 涡轮机
　　 涡轮机常用在拔出阻生齿方面，该器械的应用优点是震动小、可精确调控切削范围及方向、手术时间短、消除患者恐惧紧张心理，还可在去除困难压时遇到骨阻力或牙阻力的情况下，及时、准确且快速消除阻力，减少一些不必要的重复操作。季陆军[6]通过对下颌阻生牙患者分别采取传统锤凿劈冠法与高速涡轮钻法的拔除效果进行分析，发现高速涡轮钻法组患者的张口受限程度、面部肿胀程度、疼痛程度均轻于传统锤凿劈冠法，且拔牙完整性高于传统锤凿劈冠法，而且高速涡轮钻法降低了术后干槽症的发生率，获得了满意的效果。范宝森[7]通过对83例接受拔牙的患者采取高速涡轮牙钻进行牙冠切割、去骨、分根等操作，治疗后拔牙创伤一期愈合率达到了93.98%。
　　 涡轮机在临床应用中还存在一些不足之处，主要体现在：该器械在运作过程中，当其处于转动速度比较快状态时，切割会产生大量热量，虽然能运用冷却水降温，但是，如果在切割位置比较深的情况下，冷却水也难以到达该位置，此时会快速产生大量的热量，导致出现骨损伤、肿胀与骨坏死等情况;涡轮机无法深部阻生牙位置进行切除，并且在切割过程中一旦用力不当，很可能会发生断针情况，而断针若到达了咽喉部或软组织，就会造成患者组织损伤，要想将断针取出也相对困难;涡轮机的机头比较大，在手术操作时很容易挡住视线，再加上受到伸入方向及张口度等因素的影响，难以完全按所需进行切割，使得手术难度大大增加等[8-10]。
　　2.2 微创拔牙刀
　　 微创拔牙刀具有非常锋利且薄的刀刃，且切除牙齿时刀刃可伸入牙周间隙，将牙周韧带切断，并且挤压牙槽骨，可有效避免传统锤凿方法而引起增隙。还可保证牙槽骨的完整性，此时牙周所受到的损害也是最小的，患者恢复更快。有研究显示，相比传统拔牙方法，将微创拔牙刀与高速涡轮机联合使用，拔牙效果更加明显，可降低术后肿胀程度与疼痛程度，提升牙窝完整率，且患者心里畏惧情况的发生也低于传统拔牙方法。刘道华[11]将186例拔牙患者随机分为传统拔牙组与微创组，微创组采取微创拔牙刀与高速涡轮机联合拔牙，结果显示，微创组平均拔牙时间长于传统拔牙组，牙槽窝、断根与牙龈撕裂等不良反应发生率低于传统拔牙组，30 min疼痛指数低于传统拔牙组，表明微创手术在拔牙中的效果显著，值得临床推广使用。但是，由于微创拔牙刀刀薄而且锋利，一旦用力不当出现滑脱，很可能会刺伤邻近的软硬组织。
　　2.3 超声骨刀
　　 超声骨刀主要是通过三维超声振动将拔除部位进行切割、打磨等操作，该器械具有很强的骨阻力识别能力，可很好规避牙周软组织与神经，最大限度地建设对软组织、周边神经与血管的损害，手术过程更为安全、精准[12-13]。该微创技术属于冷超声模式，由于冷却水在术区和刀头间气化为水雾，避免了高温损害。超声骨刀可根据手术需求配置相应的刀头，以便适用于多种条件下的切割操作。吴泽键等[14]通过对分别采用传统去骨劈冠法、高速涡轮钻法与超声骨刀法进行去除低位阻生智齿的效果发现，传统方法组的断根、干槽症与下唇麻木等并发症的比例高于其他两组;手术时间方面的比较，超声骨刀组>传统组>高速涡轮组;超声骨刀组的张口度、疼痛程度与颊周径增长量是最小的，且在患者主观感受上，超声骨到法是最好的，很容易被患者接受，而传统组是最差的。张卓等[15]研究发现，采用超声骨刀拔除下颌阻生智齿的手术时间短于传统锤凿劈冠组，术后肿胀与张口受限的发生率均比单纯使用高武涡轮机与传统锤凿劈冠组要低，临床应用效果较好，值得临床推广。但是超声骨刀还存一些缺陷，如切割组织过程的效率比较差，在牙切割上的时间也比较长，且使用成本相对较高，这在一定程度限制了超声骨刀在临床上的运用。
　　2.4 種植机 　　 使用种植机是近些年出现的一种拔牙手段，作为一种新技术，已有医生将其运用在拔牙手术中。种植机有直机与弯机两种机头，并配有长度不同的车针，可满足拔牙操作需求的各种角度问题[16-17]。同时该器械管道与供水系统是独立的、无菌的，在操作前只需将机头与钻针进行彻底消毒就可防止发生交叉感染。有学者统计，运用种植机进行拔牙可减轻术后红肿现象，且疼痛反应也较轻，只有大约4%的患者会产生轻度疼痛。隋淑丽等[18]将180例患者随机分为涡轮机组与种植机组，研究这两种方法在拔除下颌阻生智齿上的疗效，结果显示，种植机组术后开口受限率为3.77%，没有发生干槽症，而涡轮机组的开口受限率为22.97%，干槽症发生率为6.76%，术后软组织肿胀发生率也低于涡轮机组，说明种植机的疗效更优，具有较高的临床推广价值。虽然，种植机方法更为安全可靠，且术后并发症也少，但拔牙时的效率不高，很多患者对其操作时间过久而存在不满。
　　2.5 其他器械
　　 45°仰角冲击式气动手机中所说的45°仰角是指工作端长轴和机柄夹角为45°，这样角度会使切割更快，具有较高的可控性。其主要用在下颌阻生智齿的拔除，还可适用于少量去骨[19]。优点主要体现在：由于机头短粗且力量大，工作端长轴与机柄为45°，可提供多方向的切割;操作者能在可视情况下完成操作，手术视野更清楚;牙齿局部损伤比较小;可有效消除患者对传统拔牙的恐惧心理;减少骨碎片、牙体残屑进入患者咽部，从而有效避免出现皮下气肿等并发症。但是，该方法具有术后肿胀、术后疼痛与张口受限等常见并发症。此外，还有水激光器械，它主要是利用光能转为动能，喷射出高速雾化水颗粒，待其吸收激光能量后，达到快速清除组织的目的。水激光可适用于骨成形术、骨切除术及口腔骨组织切割等方面。由于该过程中产生雾化水，不会给患者带来热损伤，且使用的气压-水喷雾，不产生震荡，不会因此而引起患者的不适感。但是关于水激光的临床文献还比较少。
　　3 临床应用
　　3.1 正畸拔牙
　　 近些年来，我国患牙齿畸形的人数不断增多，且大多为青少年。以往常采取传统拔牙方法进行正畸拔牙，但会严重损伤牙槽窝，且影响美观。而采用微创拔牙技术可减少损伤，治疗效果良好。董泳超[20]通过对畸形牙患分别采取传统正畸拔牙法与微创拔牙法，经治疗后，微创组拔牙的平均用时更短，且疼痛程度更轻。刘增印[21]通过对90例畸形牙患的360颗畸形牙的临床资料进行回顾性分析，发现相比传统拔牙术，采取微创拔牙的患者手术用时更短，术后疼痛程度更轻。
　　3.2 义齿美观修复
　　 随着人们对口腔美学的高度重视，在拔牙治疗过程中，患者对牙龈形态、牙槽骨骨量维护等方面的要求越来越高。临床认为，要想在修复义齿中最大限度地减少手术对牙龈与牙槽骨等的损伤，并控制好牙槽骨的吸收是其中最有效的一种方法[21]。而要实现牙槽骨的吸收的有效控制，需在不去骨的基础上，尽可能避免微小骨折的发生，保证骨膜与骨之间连接紧密。而采用微创拔牙技术就可实现这一目标。在义齿修复中采用微创拔牙即刻种植技术可有效减少损伤，大大缩短修复时间，且可以尽可能保存牙槽嵴与周围软组织的形态，获得较为稳定的美学效果。曾小法等[22]通过对上颌中切牙无法保留的患者采取微创拔除后即刻种植技术，然后联合牙龈诱导成形术进行治疗，发现种植体均取得了良好的骨结合，并没有发生感染，且患者美观满意度达到了97.5%。米兰[23]通过对分别采取常规拔牙术与微创拔牙术与牙龈成形术的应用效果进行研究，结果显示，微创拔牙术与牙龈成形术组患者的牙槽突形态改变情况更优于常规组，微创拔牙术与牙龈成形术组出现龈缘形态为扇贝样的比例为93.26%，说明微创拔牙术联合牙龈成形术有利于维持良好的龈缘形态及牙槽突形态，在義齿美观修复中的疗效显著，值得临床推广。
　　3.3 治疗下颌阻生第三磨牙
　　 对于下颌阻生第三磨牙，通常采取手术方式拔除，但对患者来说，治疗时间比较长，且手术难度较大，手术并发症也多。所以，当前医疗领域非常注重如何提升下颌阻生第三磨牙的手术效率及安全性。微创拔牙技术具有创伤小、治疗间短等特点，患者更容易接受。翟敏等[24]通过对浦东新区人民医院口腔科接诊的129例双侧下颌低位近中阻生智齿患者进行分析研究，结果显示，微创拔牙技术组的术中与术后并发症、拔牙时间、畏惧率均低于传统凿骨劈冠组，并且微创组的患者满意度更高。韦祖印[25]通过分别采取常规拔牙技术与微创拔牙技术治疗下颌阻生第三磨牙，发现微创拔牙组的手术并发症发生率明显低于常规拔牙组，手术时间也低于常规拔牙组。微创拔牙技术的疗效更为显著，具有较高的临床应用价值。
　　 综上所述，微创拔牙技术是随着新器械与新材料研发而不断发展的。当前的拔牙技术已进入到微创阶段，微创拔牙技术的运用，可显著降低患者的不适感、疼痛感与恐惧感，还可缩短手术时间，操作也较为精确、便捷，可促进患者术后恢复。因此，在拔牙处理过程中应注重运用微创拔牙技术，充分利用该技术的创伤小、全程无敲击、并发症少、创口恢复快等优势，为广大患者提供更加舒适、安全的治疗服务。随着社会经济与医疗技术的不断发展，相信在不久的将来，该技术会在口腔临床上得到广泛应用。
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　　（收稿日期：2019-01-08） （本文编辑：马竹君）
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