分析ICU患者发生呼吸机相关性肺炎的原因以及相关护理对策
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摘要目的：探讨ICU患者发生呼吸机相关性肺炎（VAP）的原因，总结相应的护理干预对策。方法：2016年1月-2018年10月ICU使用呼吸机辅助治疗患者271例，收集临床资料进行回顾性分析，总结发生VAP的相关因素，并提出相应的护理对策。结果：271例患者中发生VAP36例，发生率为13.28%，及时有效治疗后未见死亡病例。将发生VAP和未发生VAP的两组患者之间存在显著差异的因素进行回归性分析。结果：患者年龄、基础性疾病、呼吸机通气时间、气管切开或插管、联合使用抗生素、昏迷、胃肺逆行感染等因素为VAP发生的危险因素，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：对ICU实施机械通气患者发生VAP的危险因素实施有针对性的护理干预措施，可预防和减少VAP的发生，保障患者呼吸机治疗的安全性。
关键词 ICU;呼吸机相关性肺炎;影响因素;护理对策
呼吸机相关性肺炎（VAP）是指患者行机械通气辅助治疗48h以后至拔管后48h内出现的肺炎类型，属于医院获得性肺炎（HAP）的一种重要类型，患者发病后容易造成脱机困难，从而延长住院时间，增加费用。有资料显示，VAP病死率高达20%～71%，我国VAP发生率为20%～50%。由此可见，加强ICU患者的护理干预措施，对提高患者疗效和预后具有积极的意义。本研究将ICU使用呼吸机辅助治疗的271例患者作为研究对象，分析VAP发生情况和影响因素，并提出有效的护理措施。
资料与方法
2016年1月-2018年10月ICU使用呼吸机辅助治疗患者271例，男154例，女117例，年龄32～81岁，平均（56.82±6.19）岁;使用呼吸机通气时间2～35d，平均（13.49±4.83）d;其中基础性疾病为慢性阻塞性肺疾病（COPD）128例，严重颅脑损伤46例，恶性肿瘤40例，心血管疾病33例，急性胰腺炎14例，其他10例。
方法：收集患者临床资料进行回顾性分析，总结并发VAP的相关因素。
诊断标准：根据《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》中制定的相关标准进行VAP诊断。
统计学方法：数据使用SPSS19.0软件处理;计数资料以n（%）表示，采用x2检验;P<0.05为差异有统计学意义。
结果
ICU患者是否发生VAP的一般资料比较：271例患者中发生VAP36例，发生率为13.28%，及时有效治疗后未见死亡病例。研究结果显示，发生和未发生VAP患者年龄≥60岁（P<4.762）、合并2种以上基础性疾病（P<3.719）、呼吸机通气时间≥3d（P<5.210）.存在气管切开或插管（P<6.130）、联合使用抗生素（P<4.071）、昏迷（P<5.318）、胃肺逆行感染（P<8.691）等因素为影响患者发生VAP的独立影响因素。
ICU患者发生VAP影响因素的回顾性分析：将上述发生和未发生VAP患者之间存在显著差异的因素进行回归性分析，研究结果显示，患者年龄（P<0.011）、合并2种以上基础性疾病（P<0.017）、呼吸机通气时间≥3d（P<0.041）、气管切开或插管（P<0.039）、联合使用抗生素（P<0.019）、昏迷（P<0.006）、胃肺逆行感染（P<0.029）等因素为VAP发生的危险因素，差异有统计学意义（P<0.05）。
讨论
VAP是ICU患者行呼吸机机械通气辅助治疗过程中常见的并发症，严重影.响治疗效果，同时增加患者痛苦和死亡风险。本次研究结果显示，VAP发生的危险因素有患者年龄、基础性疾病、呼吸机通气时间、气管切开或插管、联合使用抗生素、昏迷、胃肺逆行感染等。其中气道损伤和机械通气时间过长会破坏患者体内气道屏障功能，降低黏膜纤毛的清除功能，而且在插管后患者咳嗽反射被阻滞，大量分泌物滯留在气道内造成炎症发生;长期联合使用抗菌药物后患者体内的正常菌群平衡状态被破坏，对常用抗菌药产生耐药性的病原菌会借机生长繁殖;同时，护理人员如果操作中稍有不慎会造成感染发生;ICU患者均存在严重的基础性疾病或者创伤，大部分患者使用糖皮质激素类免疫抑制剂，年龄大的患者自身组织器官的功能发生退行性改变，合并有慢性疾病，营养状况较差，这些因素均会极大地降低患者自身抵抗力，增加感染的概率。胃肠道内存在大量的病原菌，机械通气患者的吞咽功能受限，多数选择鼻饲管进行营养供给，这就对食管下段的括约肌造成一定损伤，气管导管形成气囊的压迫作用对食管上段的吞咽功能造成影响，出现胃肠分泌物反流至咽部的情况，患者的会厌部无法闭合，会有部分细菌或分泌物沿气囊皱褶或气囊与气管壁之间进入下呼吸道造成损伤。
根据患者发病的危险因素和临床护理经验，要积极采取合理的护理措施来有效预防患者发生这类并发症。主要措施如下：①严格无菌：ICU执行定时探视制度，在探视时要求患者穿戴整齐，进行有效的消毒，保证室内空气新鲜，室内温度为20～22C，湿度为60%～70%，及时清除排泄物和分泌物，如果患者有痰则用封闭式气管内吸引的方法帮助患者排痰。②预防气管切开感染：患者在气管切开、机械通气或者气管插管后对呼吸道黏膜造成损伤，减弱了纤毛系统清除细菌的能力，容易造成感染，因此在治疗过程中要遵医嘱使用预防肺炎和呼吸道感染的藥物，加强护理。③口腔护理：口腔定植细菌是引起患者肺炎发生的一个重要途径，每天为患者进行至少2次口腔护理，根据口腔内的pH使用正确的清洗液，护理时尤其注意要保证气囊和气管壁的密封性。④呼吸管路管理：每周更换1次呼吸管路，更换后的管路要彻底清洁，集水瓶放在呼吸环路的低位置，避免冷凝水倒流，定期排空集水瓶，湿化器、雾化罐内装灭菌用水，并且每隔24h全部倾倒更换。⑤缩短机械通气时间：根据患者治疗情况，尽量缩短机械通气的时间，创造条件尽早拔管脱离呼吸机，减少细菌在生物膜内的定植，降低VAP的发生率。⑥体位护理：患者长时间平卧极易发生误吸，对于机械通气的患者在无禁忌证的前提下可将头部抬高30°～45°以便呼吸，并且可有效预防胃液反流造成误吸。⑦营养支持：患者可选择鼻饲、静脉营养或肠外营养相结合的方法来提高身体免疫力和体能，但是采用鼻饲的患者要提前检查胃管，确保畅通后方可进行，并且根据胃内残留量决定鼻饲量和速度，鼻饲时患者取半卧位防止倒流造成的误吸。
综上所述，对ICU实施机械通气患者针对引起VAP发生的危险因素实施有针对性的护理干预措施，可预防和减少VAP的发生，保障患者呼吸机治疗的安全性。
参考文献
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