用补肾纳气汲培±生金法治疗虚喘心得

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　　摘要以温补肾阳纳气平喘、健脾益气以及补肺金方法，治疗肺虚型和肾阳虚型喘证。采用金匮肾气丸加减治疗肾阳虚型喘证，参苓白术散加减治疗肺虚型喘证，疗效确切。
　　关键词 补肾纳气;培±生金;虛喘;心得
　　“喘证”是指呼吸困难，鼻翼煽动、张口抬肩和不能平卧为特征的病症。喘证症状轻重不一，轻者表现呼吸困难，不能平卧，重者动则喘息不已，甚至张口抬肩，汗出如珠，发展为喘脱证。现代医学中的慢性支气管炎（喘息型）、支气管炎、肺炎、阻塞性肺气肿、心源性哮喘、肺结核等病在发生呼吸困难时均归于“喘证”范畴"。喘证有虚实之分，有邪者为实，一般实喘在肺，祛邪利气治之，根据寒、热、痰和气的感邪不同，分别采用温宣、清泻、化痰和降气等法。虛喘邪在肺肾，治以温补肾阳纳气平喘及健脾益气补益肺金。使用金匮肾气丸加减及参苓白术散加减治疗喘证（虚喘）疗效满意。
　　肺虚型
　　病因：长期反复咳嗽损伤肺气，或后天脾胃虚弱，使水谷精微物质不能滋养肺脏。
　　症状：喘促短气，气怯声低，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，腹胀便溏，纳差。舌体胖大边有齿痕，舌质淡红。脉沉细。
　　治则：健脾益气，补益肺金。
　　方药：参苓白术散加减合生脉散，方药组成：人参9g，山药12g，炒莱菔子15g，杏仁10g，薏苡仁20g，白术12g，黄芪15g，桔梗9g，茯苓12g，五味子12g，白前12g，甘草9g。前方健脾益气，后方滋养肺阴。
　　例1：患者，男，58岁，反复咳喘5年余，平时易于感冒，近期因天气变冷，出现发热恶寒，体温39C，咳嗽，气喘加重，张口抬肩，曾去私人门诊治疗，注射用头孢呋辛钠和喘定注射液静脉滴注1周。感冒症状消失，体温正常，喘息症状仍在，于2016年11月5日来本院就诊，刻下症见面色魄白，喘促短气，不能平卧，夜不能寐，气怯声低，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，腹胀便溏，纳差。舌质淡红，舌体胖大边有齿痕。脉沉细。治法：健脾补益肺气。方用参苓白术散加减合生脉散，7剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。11月12日复诊，咳嗽气喘症状好转，诉仍汗出，乏力，守上方黄芪加至30g，加煅龙骨、煅牡蛎各30g。继续口服7剂。11月20日再诊，咳止喘平，继续口服参苓白术散，6g/次，3次/d，服用1个月巩固疗效。
　　肾虚型
　　病因：肾阳虚，咳喘日久，病久及肾，肾精之气不能固藏于下，肾不纳气，冲逆而上形成喘促。
　　症状：症见喘咳日久，动则喘甚，呼多吸少，气不得续，形体消瘦，汗出肢冷，面青唇紫。舌淡苔白，脉微细弱。治则：温补肾阳，纳气平喘。
　　方药：用金匮肾气丸加减，方药组成：炮附子6g（先煎），党参15g，肉桂5g，熟地20g，山萸肉15g，怀山药12g，泽泻9g，茯苓12g，杏仁12g，蛤蚧粉3g（冲服）。如气冲上逆，肾失潜纳，加磁石（打碎）、紫云英、沉香镇纳之。
　　例3：患者，男，70岁，患慢性支气管炎，阻塞性肺气肿10年，反复咳喘，短气，动则喘甚。近期又因喘咳短.气加重，于2016年10月2日来门诊就诊。刻下症见喘咳短气，动则喘甚，呼多吸少，气不得续，形体消瘦，自汗出，畏寒肢冷，下肢浮肿，小便频多，面青唇紫。舌淡苔白，脉微细弱，中医辨证：喘证（肾阳虚，肾不纳气），金匮肾气丸加减;黄芪20g，干姜9g，补骨脂10g。7剂，水煎口服，1剂/d，早晚分服。2016年10月9日复诊：形寒肢冷缓解，咳喘好转，诉下肢浮肿未见好转，自汗症状减轻，守上方加车前子（布包）15g，怀牛膝10g，麻黃根10g，紫河车（冲服）3g，继续口服14剂诸症皆消。
　　体会
　　虚喘治则主要在肺与肾，与脾关系密切，肺主气，司呼吸，只有肺的精气充足，肺的宣发肃降运动才能正常，中气虚弱凹，±不生金，脾虚生痰，痰浊于肺，肺气上逆而为喘。肾主纳气，只有肾精充沛摄纳正常才能使肺的呼吸调匀气道通畅。如果肾的纳气功能减弱、摄纳无权，吸人之气不能摄纳于肾，就会出现呼多吸少，动则喘甚等症状变化，肺虚可以补肺，更需要健脾益气，补益肺金，即培±生金，也是虚者补其母。故有“肺为气之主，肾为气之根”。笔者用参苓白术散加减治疗以肺虚为主的喘证，金匮肾气丸加减治疗以肾阳虚衰为主的喘证，需注意的是，调补不可操之过急，须长期缓调而图功，正如《医宗必读·喘》：“治实者，功之即效，无所难也。治虚者，补之未必即效，须悠久成功……”总之虚喘病因复杂，久病体虚，五脏皆虚，症状百出，作为一名临床中医师应该通过望、闻、问、切。四诊合参、辨证论治。正如医圣张仲景云：“观其脉证治，知犯何逆，随证治之。”
　　参考文献
　　[1]张伯礼，吴勉华.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2017：59-66.
　　[2]梅国强.伤寒论讲义[M].北京：人民卫生出版社，2003：93-94.
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