温经通络补虚法治疗肿瘤化疗所致外周神经毒性验案
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【摘要】化疗所致周围神经毒性是化疗常见副作用之一，根据中医基础理论并结合化疗后出现的感觉异常、麻木、疼痛或运动障碍等症状，吴继萍教授提出其病机为经络运行气血的功能失常而发本病，总以气虚、血虚为本，寒凝、血瘀等内生之毒为标。据此确立治以温经通络补虚为法，临证遣方用药配伍精当，随症加减，常常佐以化瘀、养血等法应用于临床，多获良效。
【关键词】化疗所致外周神经毒性;温经通络;补虚法
【中图分类号】R249【文献标志码】A【文章编号】1007-8517（2019）8-0078-02
化疗是临床治疗恶性肿瘤的有效方法之一，但其多系统副作用严重影响患者生活质量及康复进程，其中化疗所致周围神经毒性发病率逐年升高[1]。化疗所致外周神经毒性[2]即某些抗肿瘤药致外周神经功能紊乱从而出现的一些症状与体征，表现为感觉神经、运动神经及自主神经功能受损，而以感觉神经受损出现的疼痛、麻木感、针刺感、触觉异常、温度觉异常等症状为主，严重者还可出现神经反射减弱、肢体活动障碍，常使患者减少化疗药物剂量甚至停药，直接影响治疗效果。
吴继萍教授临证数十年，对本病的诊治理论及方法有独到见解;在传承和运用中医药诊疗化疗所致外周神经毒性积累了丰富临床经验，吴教授提出其病机为经络运行气血的功能失常而发本病，总的以气虚、血虚为本，寒凝、血瘀等内生之毒为标;治以温经通络补虚为法，采用辨病与辨证相结合的方法，通过灵活加减化裁、个性化治疗，取得明显疗效。
1病因病机
化疗致外周神经毒性是近代西医的产物，所以传统的中医学没有“化疗致外周神经毒性”的相关记载，但根据化疗后出现的感觉异常、麻木、疼痛或运动障碍等症状，可归属中医“不仁”、“麻木”、“痹症”的范畴[3]。《素问·逆调论》曰：“荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫倶虚，则不仁且不用”。《素问·五脏生成》有“血凝于肤者，为痹……其不痛不仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不痛，皮肤不营，故不仁”。汪机《医学原理》曰：“有气虚不能导血荣养筋脉而作麻木，有因为血虚无以荣养筋肉，以致经隧涩而麻木者”。沈金鳌在《杂病源流犀烛》有云：“麻，气虚是本;木，死血凝滞在内，而且外挟风寒，阳气虚败，不能运动也”。吴继萍教授基于中医基础论述，认为气血亏虚致外周神经功能障碍而发为本病;加之化疗药物作为一种外来寒毒之邪，易耗伤气血。久病导致气血生化无源，加之外来寒毒之邪，虚寒兼夹与气血相搏，使正气损伤益甚，精亏血枯。气虚无以运血，寒邪凝滞，致使血瘀脉络，不通则痛，表现出疼痛、针刺感;气虚无以生新血，则使皮毛肌肉四末失于濡养，故而出现了感觉异常、麻木。综上，吴教授提出其病因为“虚”或“瘀”或“寒”单一或多个因素同时致病，气虚、血虚为本，寒凝、血瘀为标。
2辨证施治
2.1气血两虚《金匮要略》云“血痹阴阳俱微，寸口关上微，迟中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”患者化疗结束后出现肌肤麻木、疼痛，手足乏力、面色不荣，舌淡，苔薄白，脉微涩，四诊合参后病机为气血两亏虚，气血瘀滞于内，络脉不通，予黄芪桂枝五物汤[4]益气养血、通络活血。主要药物组成：黄芪30g，桂枝10g，白芍15g，大枣10g，生姜10g，当归15g，川芎10g，党参15g，木香10g。组方内黄芪、党参以补中益气，桂枝温通经脉;白芍、当归养血活血，和黄芪相配伍以补养气血;生姜温阳散寒;方中川芎、木香行气活血，大枣可益气补中，化生气血，并且调和诸药。
2.2阳气虚衰《素问·厥论》言“阳气衰于下，则为寒厥……寒厥之为寒，必从五指而上于膝者，阴气起于五指之里，集于膝下而聚于膝上，故阴气胜则从五指至膝上寒”。《伤寒论》原文言“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”患者化疗后出现肢体麻木、疼痛，多从四末开始发展，且畏寒，遇寒时加重，舌淡，脉细微，其病机为阳气虚衰，下焦阳气不得温养四肢所致，予当归四逆汤加减[4]温经散寒，养血通脉。主要组方：当归20g，白芍15g，桂枝10g，细辛3g，小通草10g，生地黄20g，葛根30g，姜黄15g，甘草5g，大枣10g。方中当归补血活血，桂枝温经散寒、活血通脉，芍药助当归补血养血，细辛温经通脉，助桂枝散寒止痛，小通草通理血脉，兼制桂枝、细辛之辛热伤阴，大枣健脾益气，甘草补中健脾;加以生地、葛根、姜黄加强养血通脉之力。
2.3氣虚血瘀王清任在《医林改错》中明确指出：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，以补阳还五汤治之。患者化疗后出现手足刺痛、身倦乏力、少气懒言，舌质黯淡，脉缓无力。其病机为化疗药作为寒毒之邪进入机体，与脉道运行之气血相搏，致血液虚少、气血亏虚，进一步发展而致阴阳受损，使气血阴阳俱虚，不能推动血液运行，停而为瘀，瘀阻脉络，不通则痛，予补阳还五汤加减[4]补气活血通络。主要组方：黄芪30g，当归20g，地龙10g，川芎10g，红花10g，桃仁10g，赤芍15g，川楝子20g，延胡索15g，陈皮10g，法半夏10g，山慈菇10g，重楼10g，白花蛇舌草10g，全蝎10g，甘草5g。组方重用黄芪大补元气，气盛则血行;当归活血通络，川芎、赤芍、桃仁、红花助当归行气活血祛瘀，与黄芪相配化瘀而不伤正;地龙、全蝎通经活络;川楝子、延胡索活血止痛;陈皮、法半夏降逆和胃、理气和中;山慈菇、重楼、白花蛇舌草清热解毒散结。
3典型病例
患者孔某，男，63岁，2018年4月因咳嗽至外院就诊，行胸部CT检查提示右肺部占位，其为明确诊断，遂转至云南省肿瘤医院住院治疗，行支气管纤维镜病理活检示（2018-4-28）：结合HE及免疫组化结果，病变支持中-低分化鳞状细胞癌。取得患者同意予TP方案化疗治疗，根据患者体表面积具体化疗方案为（紫杉醇240mgd1+顺铂40mgd1-d3）化疗，并予护胃、止呕等对症处理，患者化疗3个疗程后出现手足刺痛、身倦乏力、少气懒言，不能耐受下1个疗程化疗，为改善化疗后不良反应，于2018年6月14日至云南省中医医院门诊就诊。现症见：手足刺痛、身倦乏力，少气懒言，无咳嗽、咯血，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷等，小便频，大便可，纳眠可。查：双肺呼吸音稍弱，无啰音;心腹（-）。舌边尖瘀斑，脉缓无力。既往无特殊病史。根据患者病史、诊疗经过、相关检查资料，结合患目前症状，西医诊断：化疗后外周神经毒性;中医诊断为：痹症气虚血瘀证。以补气活血通络为法，予补阳还五汤加减。组方如下：黄芪30g，当归20g，地龙10g，川芎10g，红花10g，桃仁10g，全蝎10g，赤芍15g，川楝子20g，延胡索15g，陈皮10g，法半夏10g，山慈菇10g，重楼10g，蛇舌草10g，甘草5g。颗粒剂7剂，温开水冲服，3次/日，日1剂。2018年6月21日二诊：病史同前，手足刺痛感较前明显减轻、身倦乏力改善，无咳嗽、咯血，无心慌、胸闷等，小便多，大便可，纳眠可。舌质暗红，脉涩。继服上方7剂，服法同前。2018年6月28日三诊：患者稍感手足麻木，精神体力较前明显好转，余无特殊不适，暂不予中药内服，建议患者与肿瘤医院行下一程化疗治疗，嘱患者化疗间歇期至我科门诊口服中药减毒增效辅助治疗，促进康复。
按语：根据患者病史，目前症状手足刺痛、身倦乏力，少气懒言，结合查体，以上诊断成立，故予补阳还五汤加减。患者正气不足，邪气踞之，加之化疗毒邪进入机体，与脉道运行之气血相搏，导致血液虚少、气血亏虚，进一步致阴阳受损，终使气血阴阳俱虚，不能推动血液运行，停而为瘀，瘀阻脉络，故以补气活血通络为法，以改善化疗后周围神经毒性的症状。
4小结
目前对肿瘤的治疗，不仅强调对生命周期的延长，更重视患者生活质量的提高。在运用化疗药物对抗肿瘤的同时还要减少其副作用。吴继萍教授在临床上以温经通络补虚法论治肿瘤化疗导致的神经毒性，取得良好疗效，保障了恶性肿瘤患者化疗方案的顺利进行，发挥了中医药的减毒增效作用。
参考文献
[1]解丽，王静萱，张清媛.化疗药物所致周围神经病变防治研究的现状[J].中华肿瘤防治杂志，2013，20（14）：1123-1126.
[2]邹晓玲，陈盼.谢美，等.化疗所致外周神经毒性的中西医治疗进展[J].湖南中医杂志，2018，34（3）：200.
[3]周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2007：2.
[4]谢鸣.方剂学[M].北京：中国中医药出版社，2009：2.
（收稿日期：2019-01-11编辑：陶希睿）
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