活血化瘀法治疗不孕症的研究
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摘要本文从理论、临床、治疗思路三个方面对活血化瘀法治疗不孕症的研究进行了系统整理。理论方面，系统梳理了瘀血致病和活血化瘀法治病的古代文献资料，并将现代中医辨病与辨证相结合治疗该病的研究现状进行了整理。在临床研究方面，一方面总结了活血化瘀法论治不孕症的辨证和方药，另一方面总结了古今医家的诊疗经验和思路。
关键词活血化瘀;不孕症;临床研究
世界卫生组织对不孕症的定义[1]：不孕症是指未经避孕且有正常夫妻生活，但1年未妊娠者，称不孕症。该病的发生率受社会环境、经济发展、文化程度以及医疗设备等多种条件影响。据统计报道，全世界目前有不孕症患者5 000万～8 000万人，而女性原因占40% - 60%[2]。现代医学将不孕症的病因归因于：排卵功能障碍;生殖道异常（如输卵管阻塞）;种植过程异常（如受精卵早期发育障碍）;免疫性不孕等[3]。而中医对不孕症病机的认识不外乎肾虚、肝郁、脾虚、血瘀、湿热，而致胞宫不能射精成孕[4]。在临床工作中发现，由瘀血阻滞导致的不孕症在本病的发病率中占有很高比重，因此，活血化瘀法治疗不孕症有重要意义。理论探讨
首先，关于瘀血的记载在《内经》中称之为恶血、留血，《伤寒论》、《金匮要略》中称之为瘀血、蓄血、干血，《血证论》称之为离经之血。瘀血的形成多因气血不足，或气血运行受阻，寒热虚实皆可致瘀。
其次，对于瘀血阻滞导致不孕症的记载散布在古代医籍中，隋代巢元方在《诸病源候论·妇人杂病诸候二》云：“积气结搏于子脏，致阴阳血气不调和，故病结积而无子。”亦提出瘀血阻滞于体内，导致冲任气血不和，胞脉受阻，无法受孕。唐代的孙思邈在《千金要方》中称：“瘀血内停……恶血内漏”，认为瘀血是无子原因之一，这说明了由于各种原因形成的瘀血，可以导致不孕。《傅青主女科·种子》中“癞瘕碍胞胎而外障，则胞胎必缩于癞瘕之内，往往精施而不能受”，则是对此论进一步予以了阐述。明清医家張璐、吴谦等完善了血瘀导致不孕的机理，认为瘀血阻滞冲任、胞脉，影响精卵结合，是不孕的主要原因。
运用活血化瘀法治疗不孕症，可追溯到张仲景《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》中桂枝茯苓丸方证。孙思邈在《千金翼方》中记载：“夫求子者，服药须有次第……女服荡胞汤及坐药，并服紫石门冬丸，无不有子矣”，主张先活血化瘀以消除癞瘕瘀块，后补肾养血。后世医家对此有较多论述。后世医家也在此理论基础上也进行了拓展。
目前，一些现代中医学者将现代医学的病因病理观点与传统中医的辨证相结合，形成了辨病与辨证并重的诊疗观点[5]。在此观点的指导下，对现代医学所认为的排卵障碍性不孕、输卵管阻塞性不孕、子宫内膜异位症不孕、黄体功能不健不孕、免疫性不孕等的病因病机分析中均有血瘀证，采用活血化瘀法结合现代治疗手段进行诊疗，取得了一定的效果。在多囊卵巢综合征和子宫腺肌症的诊治中，血瘀证和活血化瘀法也占一定的比重[6]。
临床诊疗研究
辨证方药：①辨证：对于不孕症的辨证，仍存在不同的观点。吴贵娥在文献研究的基础上将古代不孕症的证型和现代不孕症的证型进行了总结和对比[7]，认为湿热、寒凝、痰阻、瘀血等病理因素导致的瘀阻胞络，脾肾两虚、肝气郁滞、冲任失调等引起脏腑经脉功能失调。故在瘀血致病理论的基础上，辨证时常以血瘀为主，兼有气虚、阳虚、肾虚、肝郁、痰湿等证型。钱海墨等总结前人经验[8]，将不孕症血瘀兼证进行了详细总结，如气虚血瘀、肾虚血瘀、痰瘀互结、热灼瘀阻等。结合现代医学对不孕症的认识和中医辨证分型发现，现代医学的病因类型与中医辨证证型之间存在一定的关联性，如输卵管阻塞性和卵巢囊肿性不孕症主要是气滞血瘀证，子宫内膜异位不孕症主要是肾虚血瘀证等。由此看出，在不孕症的临床诊疗中将中医的辨证与西医的辨病结合起来具有可行性。②方药：古代医家对于瘀血导致的不孕极其重视，因此治疗方药也有很多，如《千金翼方》荡胞汤，《圣济总录》大黄汤，《和剂局方》失笑散等方剂，用药多使用当归、桃仁、水蛭、大黄、五灵脂、蒲黄等药物。明清之后，如《医宗金鉴》桃红四物汤、《医林改错》少腹逐瘀汤等成为主要方剂，而药物也增加了泽兰、三棱、莪术、赤芍等药物。现代中医治疗不孕症的方药研究主要在于文献整理和数据挖掘，通过研究发现活血化瘀方和活血化瘀药在其中占有重要的比重。宗妮对文献研究和数据分析后得出结论[9]：在排卵障碍性不孕症中，常以补虚、活血化瘀类药物为主组成;在免疫性不孕症治疗的方剂中，以清热类药物为主，常配以活血调经，利水渗湿之品;针对子宫内膜异位性不孕症，以活血化瘀为主，配以理气、清热凉血之品。从其方药中可见活血化瘀法的应用颇多。
临床研究：根据中西医结合学会妇产科专业委员会修订的不孕症诊断标准[10]，其中以血瘀证为主的可见于输卵管阻塞性不孕症，子宫内膜异位性不孕症中，以血瘀证为兼证的可见于排卵功能障碍性不孕症、免疫性不孕症等。①输卯管阻塞性不孕症：近年来，由于炎症导致的输卵管阻塞不通已经成为不孕的第一病因，在临床中多采用活血通络的治疗原则。钟秀驰通过对491例不孕症患者诊疗后认为[11]，血瘀是输卵管阻塞的主要病机。彭向军在活血化瘀的基础上结合温经通络法治疗75例输卯管阻塞性不孕症患者[12]。刘丽运用“活血化瘀，行气止痛”大法辅以输卵管通液术治疗气滞血瘀型输卵管炎性不孕[13]总有效率达到76.3%。②子宫内膜异位性不孕症：子宫内膜异位症的发病率在逐年增高，而在育龄女性中合并不孕症的患者可达40%，其基本病机可以总结为肾虚血瘀[14]。李祥云主张采用补肾祛瘀法[15]标本兼治，治疗258例该病患者，治愈率52.39%，主要药物有三棱、莪术、土元、穿山甲、菟丝子、仙灵脾等。③免疫性不孕症：免疫性不孕症是由于自身免疫引起的，女性将精子视为抗原物质，当精子进入体内时就会刺激免疫系统发挥作用，从而产生抗体杀死精子。该类型占不孕症的20%左右[16]。将中医学的辨证和现代医学的辨病结合在一起时，罗颂平等用滋肾活血的方法治疗AsAb阳性的患者[17]，有效率达到93.5%。④排卵障碍性不孕：对于排卵障碍性不孕，中医认为是月经周期阴阳消长变化出现了问题。因此，目前不少医家采用人工周期疗法，利用活血化瘀法主要在行经期和经间期。原苏琴利用该法治疗[18]，研究组临床总有效率与排卵率皆明显高于对照组。杨桂云治疗该病采用经期加活血化瘀药物的方法[19]，治愈率达89%。 治疗思路
综合各家之长，本人结合长期临证经验，认为治疗不孕不育，在活血化瘀为治疗大法的基础上，应从以下3个方面着手：①首重先天以肾为本，辨清塞热虚实：不孕不育病机中以瘀居多，形成虚实夹杂之证。故以桃红四物汤、血府逐瘀汤等活血化瘀治标实，同时注重调摄先天，如有宫寒者，加以二紫汤治疗;宫寒者，予以二仙汤;宫热者，辅以二地汤或二至丸;寒热错杂者，予以乌梅丸。②次重冲任，兼顾情志，结合西医检查：治疗时，注重调养冲任，常以四物汤加减;如患者兼有情志不畅予以逍遥丸或柴胡疏肝散;结合西医检查和诊断结果，如子宫内膜薄者，加阿胶、龟甲胶等;卵泡发育较差，加鹿茸、紫河车;如有妇科炎症，加黄柏、赤芍、败酱草;针对免疫性不孕患者，加防风、蝉蜕、丹皮、赤芍等。③重视保胎安胎：孕前中药提前干预，早孕者中药配合黄体酮保胎安胎。保胎至孕3-5个月。
讨论
目前，随着生活环境和饮食习惯的变化，不孕症已经成为一个社会问题，而血瘀型的不孕症发病率不断增加，中医对于该病在理、法、方、药方面都有着深入的研究。其中瘀血致病和活血化瘀法对于不孕症的诊治有着重要意义。本文全面系统梳理瘀血致病的病因，活血化瘀治法的文献源，并在此基础上结合个人心得，系统探讨了古今利用活血化瘀治疗不孕不育的临床经验，对于准确诊断和治疗不孕症都有积极作用。
参考文献
[1] World Health Organization 2018 Genderand Genetics：7.
[2]常秀峰.不孕症的治疗进展及临床探讨[D].成都中医药大学，2001.
[3]司徒仪.妇科专病中医临床诊治[M].北京：人民卫生出版，2005：237.
[4]国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994.
[5]常聪聪，刘文琼.从中医“活血化瘀”角度论治子宫腺肌病[J].中国民族民间医药，2017，26（5）：80-82.
[6]连方.不孕症中医文献的研究[D].山东中医药大学，2002.
[7]吴贵娥.不孕症中医诊治方药的古今文献研究[D].北京中医药大学，2008.
[8]钱海墨，齐聪，李久现.子宫内膜异位症所致不孕症中医治疗概述[J].中医杂忐，2010.51（9）：853-855.
[9]宗妮.治疗不孕症方剂的配伍方法研究[D].南京中医药大学，2012.
[10]中华中西医结合学会妇产科专业委员会不孕症中西医结合诊疗标准[S].中国中西医结合杂志，1991，11（6）：375-378.
[11]钟秀驰，严英，張玉珍，邓伟明.输卵管阻塞性不孕症的中医分型回归分析[J].中医研究，2002，（1）：25-30.
[12]彭向军.中药内服、外敷治疗输卵管阻塞性不孕症75例[J]. 甘肃中医，2009，22（4）：44-45.
[13]刘丽，寇媛媛，李世大，等.“活血化瘀，行气止痛”大法治疗气滞血瘀型输卵管炎性不孕的临床观察[J].辽宁中医杂志，2016，43（10）：2096-2098.
[14]彭向军.子宫内膜异位症瘀血型证治分析[J].中国医药导报，2009.6（11）：142-143.
[15]李祥云.补肾祛瘀法治疗子宫内膜异位症[J].中国临床医生，2003.（8）：50-52.
[16]郝智霞，路凤阳，仇亚慧，等.免疫性不孕中医病机及辨治浅探[J].云南中医中药杂志，2016，37（4）：14-16.
[17]罗颂平.免疫性不孕的中西医结合诊疗[J].中国中西医结合杂志，2000，（7）：488-489.
[18]原苏琴.中医辨证周期给药治疗排卵障碍性不孕症的临床研究[J].光叫中医，2016，31（1）：11-12.
[19]杨桂云.不孕症的中医调周治疗及其作用机理初探[J].江苏中医药，2004，（3）：17-20.
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