鼻内镜下切除鼻内翻性乳头状瘤25例分析

来源:用户上传      作者:

　　【摘要】 目的 探讨鼻内镜下切除鼻内翻性乳头状瘤的治疗效果， 分析影响预后的因素。方法 回顾性分析25例行鼻内镜下切除鼻内翻性乳头状瘤患者的临床资料， 术后定期随访， 观察患者术后恢复情况及复发情况。结果 25例患者均一次性手术成功， 手术时间30～120 min、平均手术时间（60±24）min， 术中出血量50～300 ml、平均术中出血量（100.0±30.4）ml。其中有3例复发， 复发率为12%， 已再次手术， 目前仍在随访中， 无恶变及死亡病例。结论 鼻内镜下切除鼻内翻性乳头状瘤是一种安全并且有效的方法， 肿瘤的原发部位及切除不彻底是引起术后复发的主要因素。
　　【关键词】 鼻腔鼻窦;内翻性乳头状瘤 ;鼻内镜 ;手术 ;复发
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.22.010
　　【Abstract】 Objective   To discuss the treatment effect of endoscopic sinus surgery for nasal inverted papilloma and analyze the prognostic factors. Methods   The clinical data of 25 patients undergoing endoscopic resection of nasal inverted papilloma were retrospectively analyzed. The patients were followed up regularly after operation to observe the recovery and recurrence of the patients. Results   All 25 patients were operated successfully at a time， with operation time as 30-120 min， average operation time as （60±24） min， inatraoperative hemorrhage volume as 50～300 ml and average inatraoperative hemorrhage volume as （100.0±30.4） ml. Among them， 3 cases had recurrence， with recurrence rate as 12%. They had been operated again and were still under follow-up. No malignant change or death occurred. Conclusion   Endoscopic resection of nasal inverted papilloma is a safe and effective method. The primary site of the tumor and incomplete resection are the main factors causing recurrence.
　　【Key words】 Nasal cavity and paranasal sinuses; Inverted papilloma; Nasal endoscopy; Surgery; Recurrence
　　鼻内翻性乳头状瘤（nasal invertedpapilloma， NIP）是一种比较常见的鼻腔鼻窦的上皮源性良性肿瘤， 大约占所有鼻腔鼻窦肿瘤的0.5%～4.0%[1]， 临床上具有高侵袭性、容易复发和恶变的特点[2]。因其对放疗不敏感， 故手术切除为治疗首选[3]， 但传统的手术如鼻侧切开术、面中揭翻术等手术具有创伤大， 面部留有瘢痕， 术后并发症多等缺点[4]， 隨着鼻内镜设备和技术的不断发展， 鼻内翻性乳头状瘤内镜手术已广泛应用于临床[5]， 其具有微创、视野清晰、多角度及直视下手术等特点， 且能最大限度保留鼻腔自然结构和生理功能。本文收集了2012年1月～2018年3月在本科行鼻内镜手术治疗且有完整随访资料的25例鼻内翻性乳头状瘤患者的临床资料， 总结分析其治疗效果以及影响复发的因素， 报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选择2012年1月～2018年3月在本科住院行鼻内镜下切除鼻内翻性乳头状瘤患者25例， 男17例， 女8例， 均为单侧鼻腔发病， 其中2例既往有鼻部手术史。术前所有患者均行鼻内镜检查及鼻窦多排三维CT扫描， 根据Krouse分级[6]， 所有患者均为Ⅰ～Ⅲ级， 其中Ⅰ级3例， Ⅱ级14例， Ⅲ级8例， 所有患者诊断均经术后病理证实。
　　1. 2 手术方法 所有患者均行鼻内镜下切除鼻内翻性乳头状瘤， 其中22例在全身麻醉下进行， 3例在局部麻醉下进行。术中常规先钳取部分肿瘤组织送病理检查， 以中鼻甲作为重要解剖参考标志， 用美敦力XPS动力切割系统切除鼻腔大块肿瘤组织时， 术中一定要注意有意识地保留肿瘤根部部分组织， 以便追根溯源， 追踪确定肿瘤的原发部位， 然后可以根据肿瘤不同的原发部位， 采取相应的不同手术方式以彻底切除[7]。所有患者均应在鼻内镜下切除肿瘤根部周围0.5 cm范围的黏膜， 以保留安全边缘， 如果肿瘤原发部位骨质平整者以电凝烧灼， 不平整者则以电钻尽量磨平， 然后再电凝烧灼[8]。术后定期随访， 观察患者术后恢复情况及复发情况。
　　2 结果
　　所有患者均手术顺利， 一次性彻底切除肿瘤， 手术时间30～120 min、平均手术时间（60±24）min， 术中出血量50～300 ml、平均术中出血量（100.0±30.4）ml， 无脑脊液鼻漏及溢泪、斜视、复视、视力下降等并发症发生。术后36～48 h内取出鼻腔填塞物， 鼻腔冲洗， 鼻用糖皮质激素喷鼻， 术后5～7 d出院， 出院后定期复查， 术后已随访0.5～6.5年。25例患者中有3例复发， 复发率为12%， 无恶变及死亡病例。复发患者中1例再次行鼻内镜手术， 术中见复发部位与首次发病位置相同， 送检标本示内翻性乳头状瘤。其余2例在门诊随访过程中见原发病部位有新生物， 门诊鼻内镜下完整摘除， 并用双极电凝烧灼基底部， 送检标本示内翻性乳头状瘤， 现仍在随访中， 暂未复发。 　　3 讨论
　　鼻内翻性乳头状瘤虽然是一种良性的上皮源性肿瘤， 但其呈侵袭性生长， 易复发， 易恶变， 男性多见， 常单侧发病， 且两侧无明显差别[9]。最常见于窦口鼻道复合体， 尤其是筛泡、上颌窦自然口前下方及上颌窦内侧壁附近， 由于其发病原因及发病机制尚不明确， 且术后易复发， 有一定的恶变性， 因此如何能够彻底切除肿瘤并减少复发就成为治疗的关键。
　　近年来， 随着影像学的发展， 鼻内镜手术设备的不断更新， 以及鼻内镜手术技巧的逐步提高和经验的不断积累， 使得鼻内镜下彻底切除鼻内翻性乳头状瘤成为可能并且取得了良好的疗效[10]， 已经有逐渐取代传统鼻外径路手术的趋势。术前磁共振成像（MRI）及CT检查对确定肿瘤的病变范围、判断临床分期和原发部位以及手术方式的选择具有及其重要的参考意义。术前一定要仔细认真阅片， 这也是手术能够彻底切除肿瘤的前提， 术中以动力切割系统切除鼻腔大块肿瘤组织时， 一定要注意保留肿瘤的部分根部组织， 这也为确定肿瘤的原发部位， 进而为彻底切除肿瘤和对肿瘤原发部位行进一步处理创造了条件， 最终能有效降低肿瘤的复发率。因为病灶切除不彻底是术后复发的根本因素[11]。张罗等[12]认为， “理论上如果前次手术彻底切除了肿瘤， 作为良性病变的内翻性乳头状瘤就不应存在复发的问题”。所以术中在距离肿瘤基底0.5～1.0 cm安全范围内彻底切除肿瘤组织后， 还应将基底下骨组织适当磨除或电凝烧灼， 以减少复发[13]。
　　本研究回顾性分析25例行鼻内镜下切除鼻内翻性乳头状瘤患者的临床资料， 结果显示， 所有患者均手术顺利， 一次性彻底切除肿瘤， 手术时间30～120 min、平均手术时间（60±24）min， 术中出血量50～300 ml、平均术中出血量（100.0±30.4）ml， 无脑脊液鼻漏及溢泪、斜视、复视、视力下降等并发症发生。术后36～48 h内取出鼻腔填塞物， 鼻腔冲洗， 鼻用糖皮质激素喷鼻， 术后5～7 d出院， 出院后定期复查， 术后已随访0.5～6.5年。25例患者中有3例复发， 复发率为12%， 无恶变及死亡病例。复发患者中1例再次行鼻内镜手术， 术中见复发部位与首次发病位置相同， 送检标本示内翻性乳头状瘤。其余2例在门诊随访过程中见原发病部位有新生物， 门诊鼻内镜下完整摘除， 并用双极电凝烧灼基底部， 送检标本示内翻性乳头状瘤， 现仍在随访中， 暂未复发。
　　现在鼻内镜技术在鼻内翻性乳头状瘤的治疗中得到了越來越广泛的应用， 其可以在直视下比较准确地判断肿瘤的病变范围及其根部， 可以比较彻底地切除肿瘤， 同时术中出血相对较少， 可以最大限度地保护鼻腔和鼻窦的正常黏膜和结构， 术后并发症也相对较少， 且面部不留瘢痕。可见鼻内镜手术属于微创手术， 术中出血少， 手术时间短， 术后恢复快， 较传统的手术具有优势， 是Ⅰ级和Ⅱ级鼻内翻性乳头状瘤首选的手术方法[14]。但作者在日常工作中也发现， 鼻内镜手术还是有其局限性， 当病变位于上颌窦前壁、前下壁、内下壁或额窦的外侧部分， 或者病变广泛， 额窦及蝶窦已经有肿瘤侵入的Ⅲ级病变以及病变已经超出鼻腔鼻窦范围的Ⅳ级病变或者数次手术反复复发的患者， 尽管采用不同角度的鼻内镜可以看到病变， 但要完整切除肿瘤却很困难， 这就导致术后容易复发[15]。因此近年来国内学者大量报道鼻内镜手术联合其他手术入路治疗鼻内翻性乳头状瘤的方法， 特别是由周兵教授等首次提出的经泪前隐窝入路上颌窦手术， 在临床上得到了越来越广泛的开展， 但作者开始开展此项技术时间尚短， 还需要大量病例的积累以进一步观察及研究。
　　综上所述， 鼻内镜技术在鼻内翻性乳头状瘤的治疗中具有很大的优势， 特别是Ⅰ～Ⅱ级及部分Ⅲ级鼻内翻性乳头状瘤患者。现鼻内镜下或鼻内镜辅助下手术治疗已成为鼻内翻性乳头状瘤的首选手术方法， 但在实际工作中， 根据不同的分期应采取不同的手术方式， 才能取得更好的治疗效果。因此详细的术前检查、术者良好的鼻腔鼻窦解剖知识及熟练的鼻内镜手术技巧， 再加上严格规范的术后随访是治疗鼻内翻性乳头状瘤成功的关键。
　　参考文献
　　[1] 张罗， 韩德民， 张盛忠， 等. 鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤 . 中国耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2008， 15（10）：599-604.
　　[2] 韩德民， 周兵. 鼻内窥镜外科学. 北京：人民卫生出版社， 2001：144-146.
　　[3] 孙伟元， 赵娜， 瞿瑞华， 等. 鼻内翻性乳头状瘤恶变的内镜或内镜辅助下手术. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2011， 46（12）：1036.
　　[4] 杨蕾. 鼻内镜手术治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的效果观察. 中华肿瘤防治杂志， 2015， 22（22）：25-26.
　　[5] 郑春泉， 孙宝宾， 刘颖， 等. 鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤手术的术式选择. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2005， 40（4）：283-286.
　　[6] Krouse JH. Development of a staging system for inverted papilloma. Laryngoscope， 2000， 110（6）：965-968.
　　[7] 邬旭， 孙东， 孟宪影， 等. 54例经鼻内镜手术治疗鼻内翻性乳头状瘤的临床分析. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2014， 28（22）：1783-1784.
　　[8] 张霞， 陈聂， 朱鹃芬， 等. 鼻内镜在鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除中的应用价值. 实用临床医药杂志， 2016， 20（23）：195-196.
　　[9] Melroy CT， Senior BA. Benign sinonasal neoplasms a focus on inverting papilloma. Otolaryngolo Clin of North Am， 2006， 39（3）：601-617.
　　[10] 罗香梅， 喻国栋， 赵云峰， 等. 鼻内镜手术治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤53例临床分析. 贵州医药， 2015， 39（4）：325-326.
　　[11] 黄选兆， 汪吉宝， 孔维佳， 等. 实用耳鼻咽喉头颈外科学. 北京：人民卫生出版社， 2008：236-237.
　　[12] 张罗， 韩德民， 王成硕， 等. 鼻内镜下切除累及颌窦及其引流通道的内翻性乳头状瘤. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2008， 43（1）：22-26.
　　[13] 王向东， 伯铭羽， 徐景利， 等. 鼻内翻性乳头状瘤内镜手术治疗. 中国耳鼻喉科头颈外科杂志， 2013， 20（5）：251-254.
　　[14] Kamel RH， Abdel Fattah AF， Awad AG. Transnasal endoscopic medial maxillectomy in recurrent maxillary sinus inverted papilloma. Rhinology， 2014， 52（4）：381-385.
　　[15] 古庆家， 李静娴， 樊建刚， 等. 鼻内镜或鼻内镜辅助下手术切除复发性鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2015， 29（20）：1815-1817.
　　[收稿日期：2018-12-12]
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-15002513.htm