腹腔镜腹股沟疝修补术后血清肿的成因分析及防治体会

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　　[摘要] 目的 分析腹腔镜腹股沟疝修补术后血清肿的成因和防治措施。 方法 将2017年1月～2018年1月期间我院收治的160例进行腹腔镜单侧腹股沟疝修补术治疗患者作为研究对象，观察患者血清肿发生率，分析其原因并制定相关对策。 结果 160例患者中发生血清肿患者共计50例，多数患者无需进行特殊治疗，仅4例患者需要抽液并进行加压治疗，患者均未出现其他并发症。血清肿的发生可能与患者年龄、手术方式及患者其他疾病有关（P<0.05）。 结论 患者年龄、手术方式及其他疾病可能与血清肿的发生具有一定的关联，临床可通过提高手术操作技巧等方式减少血清肿的发生。
　　[关键词] 腹腔镜;腹股沟疝修补术;血清肿;防治措施
　　[中图分类号] R656.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）35-0051-04
　　Causes analysis and prevention experience of seroma after laparoscopic inguinal hernia repair
　　LIU Jianguo   HUANG Ronghui   FU Jun   WANG Shouming
　　Department of General Surgery， Affiliated People's Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou   350004， China
　　[Abstract] Objective To analyze the causes and prevention and control measures of seroma after laparoscopic inguinal hernia repair. Methods A total of 160 patients admitted to our hospital from January 2017 to January 2018 who underwent unilateral laparoscopic inguinal hernia repair were selected as subjects to observe the incidence of seroma in patients. The causes of seroma were analyzed， and relevant countermeasures were formulated. Results A total of 50 of the 160 patients suffered from seroma. Most patients did not need special treatment. Only 4 patients were given fluid extraction and pressure therapy. No other complications were found. The occurrence of seroma might be related to the age of patients， methods of operation and other diseases of patients（P<0.05）. Conclusion The age of patients， methods of operation and other diseases of patients may be associated with the occurrence of seroma to a certain extent. In clinical practice， the occurrence of seroma can be reduced by improving surgical techniques.
　　[Key words] Laparoscope; Inguinal hernia repair; Seroma; Prevention and control measures
　　腹外疝在臨床中较为常见，随着人口老龄化进程的加快，该病的发病率具有逐渐增加的趋势。临床上越来越多的医疗单位对患者实施腹腔镜无张力修补术进行治疗，该手术方式具有恢复快、不易复发及疼痛感较轻的优势。血清肿属于术后常见的并发症，多数血清肿患者无需进行特殊的治疗，但依旧存在少数患者需要进行穿刺引流，或手术干预等，因此对血清肿的成因进行分析，并探讨相关的防治措施尤为必要[1]。本次研究以160例患者为研究对象，分析血清肿的成因和防治措施，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2017年1月～2018年1月期间我院收治的单侧腹股沟疝、股疝行腹腔镜单侧腹股沟疝补片修补术治疗160例患者作为研究对象，其中男132例，女28例，平均年龄（50.4±6.3）岁。其中右侧127例，左侧33例;腹股沟斜疝129例，腹股沟直疝23例，股疝8例。28例患者实施TEP术治疗，132例患者实施TAPP术治疗。纳入标准：所有患者家属均知情同意本次研究;我院伦理委员会已批准;患者可良好配合此次研究;患者无其他重大类型疾病。排除标准：处于妊娠期或哺乳期的孕妇;患者具有精神疾病，无法配合此次研究;患者合并其他疾病且伴有严重凝血机制障碍。
　　1.2 方法 　　根据患者的实际情况为患者选择TAPP术式或TEP术式。TEP术式;给予患者气管插管全麻，于脐下作10 mm纵行切口，到达皮下后纵行切开腹直肌前鞘显露腹直肌，向两侧牵拉腹直肌，显露腹直肌后鞘，于后鞘前方，置入10 mm套管，接气腹机，注入CO2气体，采用镜推法分离腹膜外间隙，建立操作通道，充分暴露耻骨结节，腹壁下血管及耻骨梳等结构。斜疝采用锐钝性结合分离回纳，回纳困难者环圈结扎后离断。置入补片，使其覆盖肌耻骨孔。TAPP术式给予患者气管插管全麻，于脐下缘作10 mm弧形切口，建立气腹，置入腹腔镜，在脐平面两侧腹直肌外缘建立操作孔，分辨脐外侧韧带，脐内侧韧带及脐中韧带，于疝缺损上缘3 cm作腹膜切口，游离腹膜前间隙，回纳疝囊，将补片置入，充分覆盖肌耻骨孔，2-0可吸收线缝合固定，避免在危险三角区及神经区域缝合，最后采用可吸收线缝合腹膜。术后第1天，第7天及第1个月利用彩超及体查检查患者血清肿的发生率。
　　1.3 观察指标
　　（1）观察患者血清肿发生率并对患者进行分型。血清肿诊断标准[2]：患者具有孤立较硬及四周圆润光滑的包块状膨出，不可回纳，无明显触痛感。分型标准[3]：Ⅰ型：患者具有患侧腹股沟区肿胀感，彩超提示血清肿，查体未发现血清肿;Ⅱ型：患者具有一定的肿胀感，彩超与查体均提示患者具有血清肿;Ⅲ型：患者具有轻微疼痛感，彩超查体诊断患者为血清肿;Ⅳ型：患者具有明显的肿胀感和疼痛感，活动受限伴随发热。（2）分析导致血清肿发生的单因素。（3）对血清肿发生的多因素进行Logistic回归分析。
　　1.4 统计学方法
　　使用SPSS18.0软件分析，计量资料比较采用t检验，并以（x±s）表示，计数资料采用χ2检验，并以率（%）表示，采用Logistic多因素回归分析法对血清肿的影响因素进行相关性分析，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 患者血清肿发生率及分型
　　160例患者中发生血清肿患者共计50例，发生率为31%，其中Ⅰ型共计10例，Ⅱ型患者共计21例，Ⅲ型患者共计15例，Ⅳ型患者共计4例，所有患者经对症治疗后均无明显不适。
　　2.2 血清肿发生的因素分析
　　研究结果显示，年龄、手术方式、患者是否伴随其他疾病是导致患者出现血清肿的重要因素，数据对比差异有统计学意义（P<0.05），而性别、手术时间、是否属于急诊手术与血清肿的发生无相关性，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
　　2.3 血清肿发生影响多因素Logistic回归分析
　　经多因素Logistic分析，导致患者发生血清肿的因素有年龄、手术方式、患者是否伴随其他疾病等（P<0.05）。见表2。
　　3 讨论
　　腹腔镜疝修补术在临床的运用较为广泛，随着该技术的使用，多数医院已经将其作为疝修补术的常规术式，随着该手术使用率的提高，患者出现血清肿的几率也在不断上升，据相关数据统计，几乎所有经腹腔镜疝修补术治疗的患者都存在着血清肿的情况，当前医学上对于血清肿的评价标准缺乏统一性，其准确的发生率难以确定。血清肿主要是指组织间隙，或术后形成的腔隙因为渗出物聚集所产生的液体团块，包括中性粒细胞，电解质以及血浆蛋白等，其主要发生于补片和前腹壁之间，属于腹股沟疝术后的常见并发症，多数患者并无明显不适症状，少数患者具有疼痛感，在检查时可发现具有孤立，圆润光滑的包块状突出，若患者具有合并血清肿相关并发症，患者可能会具有疼痛、感染等症状，合并并发症主要是指对患者活动造成了一定的影响，主要并发症有复发、感染及补片排异等。仅被纳入并发症的血清肿，才对治疗具有一定的指导意义。手术及置入补片是导致患者出现血清肿和加重患者病情的重要原因。据相关研究表明，给予实施腹腔镜疝修补术的患者均会发生血清肿，只是在程度方面有所差异，与补片后方相比，补片前方更容易发生血清肿[4]。
　　通過对血清肿发生的因素进行分析，笔者认为可以从以下几个方面降低血清肿的发生率：（1）提高手术操作技巧。临床医师在对患者实施腹腔镜腹股沟疝修补术时，需十分熟悉手术视野下的基本解剖，明确“危险三角”“疼痛三角”的部位，术中尽量使用钝性分离，创面止血确切，在条件允许的情况下利用超声刀进行分离，减少手术渗出，从而使血清肿的发生率得到降低[5-6]。在本次研究中，我们发现年龄较大及合并其他疾病的患者更容易发生血清肿，分析原因是此类患者在术后容易出现创面渗出以及出血的可能性较大，因此这也要求术者在术中要精细解剖，及时止血，防止分离范围过大等情况的发生。（2）合理处理疝囊。术中应尽量将疝囊完整剥离，降低血清肿的发生率，对于直疝患者，将疝囊剥离之后需将膨出的假疝囊固定在耻骨梳韧带处，减小腹膜前间隙，从而使血清肿的发生率得到有效的控制。（3）提高补片相容性。不同的患者对于所植入的补片具有不一样的反应，补片的置入可能导致患者在早期出现炎性反应，从而增加渗出[7]。有学者指出，聚丙烯等合成补片会导致患者血清肿的发生率增加，而新型的生物补片具有更好的相容性，导致的炎性反应程度较轻，但其价格相对较高，临床并未广泛使用。血清肿多发生于术后7 d内，因此在对患者实施手术治疗时，应提前告知患者可能会发生血清肿，但通常无严重症状，无需进行特殊的处理，避免患者出现不良情绪影响治疗效果[8]。（4）手术方式的选择。有研究报道，实施TEP手术治疗的患者发生血清肿的可能性更高，本研究结果也提示，与TAPP术式比较，TEP术式患者更容易发生血清肿。分析其原因为TEP术后，腹膜前间隙则处于完全封闭的状态，导致渗出的积液难以排出，长时间积聚引发血清肿。TAPP术后，因切开了腹膜，在缝合时存在部分缝隙，渗液可以通过缝隙回流至腹腔被吸收，从而降低了患者血清肿的发生率，因此建议临床尽量使用TAPP术式为患者进行治疗，控制血清肿的发生，但在对腹膜进行缝合时，不可使缝合的间隙过大，避免术后肠管和补片粘连，导致患者出现肠瘘或肠梗阻等并发症[9-12]。 　　血清肿通常并不会对患者病情的恢复造成实质性的影响，但因为血清肿可能会导致患者被感染[13]，因此建议对于Ⅰ型和Ⅱ型的血清肿患者无需实施相关的治疗措施，但需对此类患者进行密切的观察，对于Ⅲ型的患者可以给予适量的止痛药缓解患者的疼痛感，待患者病情趋于稳定后，给予患者局部热敷或者烤灯治疗，促进吸收，对于IV型患者可根据患者的情况为患者进行穿刺治疗，但患者穿刺部位需要经过严格的消毒后再进行穿刺，防止感染的发生，在患者术后6个月进行复查对其疗效进行评判[14-16]。总而言之，血清肿的发生并不可怕，临床多数血清肿均可以得到较好的处理[17-20]。在本次研究中，研究结果提示年龄、手术方式、患者是否伴随其他疾病是导致患者出现血清肿的重要因素，因此临床在为患者进行治疗时，应根据患者的具体情况采取对应的措施，从而降低患者血清肿的发生率[21]。对于具有血清肿发生的患者，若情况较为严重，应给予有效的干预措施，避免患者被感染。血清肿虽然较为普遍，但若将其放任不管，可能会对患者造成严重的影响，多观察，多查体，分析该病症的差异性和普遍性，对患者的安全具有重要意义，若血清肿长时间未消退，则需要对患者介入治疗，避免患者发生感染或者出现补片移位的可能。期间注意鉴别血清肿和疝修补复发，两者的鉴别可从以下几方面进行：（1）时间。疝早期复发主要在一年内，术后立即出现的情况十分少见，包块增大速度较为缓慢，在短时间内其大小较为固定，而血清肿在术后住院时间内便可发现，体积变化明显，在2周后便会逐渐消退。（2）查体。疝早期复发查体触诊包块具有实物感，能够感觉到肠蠕动所产生的水泡音，声音较低，而血清肿多数为空虚感。若临床存在难以鉴别的情况可利用CT、B超以及诊断性穿刺进行区分[22，23]。
　　综上所述，患者年龄、手术方式、及其他疾病与血清肿的发生具有一定的关联，临床可通过提高手术操作技巧以及根据患者的具体情况实施相应的干預措施，从而减少血清肿的发生。
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　　（收稿日期：2019-09-18）
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