放射性粒子定位与导丝定位引导切除不可触及乳腺癌病灶有效性和安全性的Meta分析

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　　[摘要]目的 系统评价放射性粒子定位（RSL）和金属导丝定位（WGL）引导切除不可触及乳腺癌病灶的有效性和安全性。方法 计算机检索中国知网、Web of Science、PubMed、EMBASE、OVID、EBSCO、Cochrane Library等数据库，检索时限均从建库至2019年3月1日，纳入研究质量评价后，用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果 共纳入13项研究，RSL组的切缘阳性率和再次手术率均低于WGL组，差异有统计学意义（OR=0.79，95%CI 0.68～0.92，P=0.002;OR=0.71，95%CI 0.59～0.84，P<0.0001）;RSL组和WGL组的术中再次切除率及术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（OR=0.85，95%CI 0.68～1.07，P=0.16;OR=1.40，95%CI 0.86～2.27，P=0.18）。结论 与WGL相比，RSL具有更低的阳性切缘率和再次手术率，在未来可能具有更广泛的应用前景。
　　[关键词]触诊阴性乳腺病灶;放射性粒子;金属导丝;Meta分析
　　[中图分类号] R737.9          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）1（c）-0008-05
　　[Abstract] Objective To systematically review the efficacy and safety of radioactive seed localization （RSL） and versus wire-guided localization （WGL） guiding the resection of the non-palpable breast cancer lesions. Methods Databases of CNKI， Web of Science， PubMed， EMBASE， OVID， EBSCO and Cochrane Library were searched by computer， and the retrieval time was from the database construction to March 1， 2019. Meta-analysis was conducted by RevMan 5.3 after the quality of studies was evaluated. Results A total of 13 studies were included，the positive rate of incised margin and the rate of reoperation in the RSL group were lower than those in the WGL group， the differences were statistically significant （OR=0.79， 95%CI 0.68-0.92， P=0.002; OR=0.71， 95%CI 0.59-0.84，P<0.0001]. There was no significant difference in the intra-operative re-excision rate and postoperative complication rate between two groups （OR=0.85， 95%CI 0.68-1.07， P=0.16; OR=1.40， 95%CI 0.86-2.27， P=0.18）. Conclusion Compared with WGL， RSL has lower rate of positive excision margins rate and reoperation rate， and may have a wider application prospect in the future.
　　[Key words] Non-palpable breast lesions; Radioactive seed; Wire-guided; Meta-analysis
　　當前，越来越多的不可触及乳腺病灶（non-palpable breast lesions，NPBLs）在临床上被发现，定位NPBLs常用技术是金属导丝定位（wire-guided localization，WGL），其方法简单、经济，但存在定位时间不灵活、导丝易移位、术后美容效果差、患者不适感多等缺点[1-4]，特别是其切缘阳性率变化大，为2.8%～57.0%[5-6]，这迫使更加精准、有效、安全的定位技术被发现并使用。放射性粒子定位技术（radioactive seed localization，RSL）于1999年首次报道，其操作要点与WGL基本相同，能恰当解决WGL的大部分缺点，但文献报道RSL对切缘阳性率、再次手术率等结局指标尚不统一[7-9]。本文旨在采用系统评价方法对比RSL与WGL引导切除不可触及乳腺癌病灶的有效性与安全性，以为临床实践提供循证医学证据，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1文献检索策略
　　计算机检索中国知网、Web of Science、PubMed、EMBASE、OVID、EBSCO和Cochrane Library等数据库，时限从各库建库开始截至2019年3月1日。部分与主题相关的文献进行手工检索。中文主题词：乳腺、放射性粒子、导丝;英文检索词：breast，wire，radioactive seed。
　　1.2方法
　　1.2.1文献纳入与排除标准 　　1.2.1.1纳入标准  （1）研究类型：随机对照试验（RCT）和回顾性队列研究。（2）研究对象：女性，NPBLs，穿刺病理为乳腺癌。（3）定位技术：实验组使用RSL，对照组使用WGL。（4）结局指标：①切缘阳性率;②术中再次切除率;③再次手术率;④术后并发症发生率。
　　1.2.1.2排除标准   ①非RSL与WGL两组的对照研究;②重复发表的文献或摘要、综述、Meta分析等;③分析资料不全或缺失。
　　1.2.2文献筛选、资料提取与质量评价
　　两名研究者各自完成计算机检索、文献筛选、质量评价、数据提取等步骤，提取的资料进行交叉核对，如有争议时，通过讨论后解决。提取纳入文献的数据包括研究者、报道时间、研究类型、例数、病理类型及结局指标数据等。采用Jadad表[10]从随机序列的产生及隐藏、盲法、失访与退出等3个方面对RCT进行评价，满分为5分，<3分的文献不予纳入;用NOS表[11]从实验组和对照组的选择方法（4分）、可比性（2分）和接触暴露的评价方法（3分）等3个方面对纳入的队列研究进行评价，<5分的文献不予纳入。
　　1.3统计学方法
　　采用RevMan 5.3进行分析。使用Q检验和I2检验分析纳入研究结果间的异质性，当P≥0.05，I2≤50%，无异质性，采用固定效应模型进行Meta分析;若存在异质性（P<0.05，I2>50%），则采用随机效应模型进行Meta分析。使用Egger′s检验和“漏斗图”对发表偏倚进行评价，各效应量采用OR及95%可信区间（CI）表示。
　　2结果
　　2.1文献筛选结果及纳入研究的基本特征
　　共检出文献423篇，经过逐层筛选后，最终纳入4项RCT[1-3，12]，9项回顾性队列研究[4，8-9，13-18]，共5583例患者。文献筛选流程及结果见图1，13项研究的提取数据见表1。
　　2.2质量评价
　　纳入的研究均明确指出RSL组与WGL组的基线水平一致，具有可比性。4項RCT研究中仅1项研究[1]未提及随机方案的产生及分配隐藏方法，9项回顾性队列的研究质量均较高。
　　2.3 Meta结果
　　2.3.1两组切缘阳性率的比较
　　共13项研究[1-4，8-9，12-18]对比了RSL和WGL的切缘阳性率，无异质性（P=0.68，I2=0%），采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，RSL组的切缘阳性率明显低于WGL组，差异有统计学意义（OR=0.79，95%CI 0.68～0.92，P=0.002）（图2）。
　　2.3.2两组术中再次切除率的比较
　　共5项研究[2-4，9，13]对比了RSL和WGL的术中再次切除率，存在异质性（P<0.001，I2=97%），逐一剔除每篇文献进行敏感性分析，提示1项研究[13]明显影响异质性，剔除该研究后，无异质性（P=0.95，I2=0%），Meta分析显示，RSL组的术中再次切除率与WGL组比较，差异无统计学意义（OR=0.85，95%CI 0.68～1.07，P=0.16）（图3）。
　　2.3.3两组术后再次手术率的比较
　　共9项研究[2，4，8-9，12-15，18]对比了RSL和WGL的术后再次手术率，无异质性（P=0.32，I2=13%），采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，RSL组的术后再次手术率明显低于WGL组，差异有统计学意义（OR=0.71，95%CI 0.59～0.84，P<0.0001）（图4）。
　　2.3.4两组术后并发症发生率的比较
　　共3项研究[2-4]对比了RSL和WGL的术后并发症发生率，无异质性（P=0.87，I2=0%），采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，RSL组的术后并发症发生率与WGL组比较，差异无统计学意义（OR=1.40， 95%CI 0.86～2.27，P=0.18）（图5）。
　　2.4发表偏倚
　　以切缘阳性率为主要结局指标评价发表偏倚，如图6所示，纳入研究在漏斗图左右对称性较好，Egger′s检验结果（P=0.708），均提示研究结果受发表偏倚影响的可能性较小。
　　3讨论
　　近年来，越来越多的乳腺癌患者选择保留乳房术式，这对定位病灶的精准性提出了更高要求，特别是对NPBLs，以获取较高的安全性和较好的美容效果。本研究通过系统评价的方法，结果显示，与传统WGL相比，RSL引导切除乳腺癌不可触及病灶的切缘阳性率和再次手术率低（P<0.05），但两组在术中再次切除率和术后并发症率方面差异无统计意义（P>0.05）。
　　本研究显示，RSL组的切缘阳性率低，提示RSL定位NPBLs更精准，术中更彻底切除病灶，术后再次手术率低，与切缘阳性率低密切相关，需要再次干预的概率更小，这与Gray等[7，19]的研究结论相同，但部分研究[2，8-9]显示，RSL与WGL相比，在切缘阳性率方面无差异。DCIS的存在是涉及切缘状况的独立因素[20]，纳入的13项研究中，各有1项研究病例全为IBC或DCIS，未排除病理类型对切缘状况的影响，研究结果可能存在一定程度上的偏倚。有5项研究[2-4，9，13]比较了术中再次切除率，异质性明显，其中Angarita等[13]研究显示WGL组有413例需再次切除，远大于其他4项研究的例数之和，需剔除该研究进行分析。两组的术中再次切除率和术后并发症率比较，差异无统计意义（P>0.05），提示RSL在有更高有效性的同时并不失其安全性，这与Gray等[6]的研究结果不同。
　　RSL植入病灶的是内含I125的钛粒子，半衰期为59.6 d，具有提前数周放置的优点[3，8]，可高效调配医疗资源，降低成本[4]，解决了WGL的主要局限性问题。I125与锝-99m发射的伽马射线能量不同，术中可同时进行前哨淋巴结活检手术[7]，术中允许实时连续重新定位，避免切除过多正常的腺体组织[14，16]。同时，钛粒子位置不易发生变化[2]，可连同病变组织被切除，无放射性浓聚灶残留。但放射性粒子只能在具有相应核医学处理能力的医院开展，这限制了放射性粒子的使用。 　　本研究也存在局限性，納入的研究非全部是RCT，纳入研究病例的病理类型不均一，部分病例全部为IBC或DCIS，这都可能存在潜在偏倚风险;主要评价结局指标均为短期随访数据，仅有2项研究[12，15]比较局部复发、区域复发和远处转移等需长期随访的结局指标，两组无差异。
　　综上所述，鉴于RSL的切缘阳性率和术后再次手术率低及以上诸多优点，RSL可被认为是用于定位NPBLs的优选技术，值得在临床上推广应用。
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　　（收稿日期：2019-08-22  本文编辑：闫  佩）
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