成功救治危重症患者是降低新冠肺炎病亡率的关键

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　　 国家卫健委2月14日印发《新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案（试行 第二版）》的通知（简称“试行第二版”），通知指出，为进一步指导各地做好当前新冠肺炎重型、危重型患者救治工作，提高治愈率，降低病亡率，全国新冠肺炎医疗救治专家组在总结疾病特点和临床诊疗经验的基础上，对新冠肺炎重型、危重型病例诊疗方案进行了修订，增加了中医治疗内容，形成了试行第二版。此前，在国家卫健委发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》中（简称“新版诊疗方案”）强调，重症危重症病例的成功治疗是降低病亡率的关键。
　　 国家卫健委医疗救治组专家、首都医科大学附属北京朝阳医院副院长、呼吸危重症专家童朝晖教授是驰援武汉时间最长的专家之一，童朝晖教授认为，此次新冠肺炎的救治难度要比2003年的SARS 更大，特别是高龄和伴有多种基础疾病者更加困难。新冠肺炎诊断需要结合核酸检测和CT影像学来综合判断，工作中要密切关注和监测轻型和普通型患者的病情变化，尽量减少发展成为重症危重症，对危重症患者积极采取加强氧疗和呼吸支持等综合治疗措施，降低病亡率。
　　救治难度较大
　　 在2月13日湖北省召开的第23场“新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作新闻发布会”上，童朝晖教授介绍了新冠肺炎危重症患者的救治情况。
　　 童朝晖教授说，中央指导组的专家组通过前一段时间的工作和临床一线的实际救治经历发现，一些危重症新冠肺炎患者最终还是发展成为严重的急性呼吸窘迫综合征（ARDS），即严重的呼吸衰竭。与2003年SARS相比，此次新冠肺炎的一个特点是缺氧严重，病情进展快，呼吸衰竭也进展的更快。另一个特点是患者的心脏受到的攻击非常厉害，分析前期的一些生化指标发现，血清肌钙蛋白增高的患者非常多，有的患者血清肌钙蛋白值甚至高达20 000多、10 000多，肌钙蛋白对心脏病的诊断、监测和判断预后具有重要临床价值，肌钙蛋白等指标的异常和大幅度升高，说明患者心脏功能较差。新冠病毒不仅攻击患者的肺，还有心脏、肾脏也会受累，患者最终发展为呼吸衰竭、心衰、肾衰等多器官功能衰竭，导致死亡。
　　 童朝晖教授介绍，2003年的SARS患者多是青壮年，而新冠肺炎患者特别是危重症患者主要为患有基础性疾病的中老年人，一些危重症主要集中在50岁、60岁以上，甚至70～80岁的都有，而且这部分人群往往有比较多的基础疾病，如高血压、糖尿病、冠心病、肾病和脑血管病等。正是由于严重缺氧、呼吸衰竭、多器官功能衰竭等，导致这次新冠肺炎患者的救治难度要比2003年的SARS 更大。
　　 童朝暉教授介绍，新版诊疗方案将新冠肺炎的临床分型分为轻型、普通型、重型和危重型，试行第二版对重型和危重型分别都有明确的诊断标准。
　　 试行第二版明确，符合下列任何一条即可诊断为重型，呼吸窘迫，呼吸频率（RR）≥30次/min;静息状态、无吸氧时指脉氧饱和度≤93%;动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300 mmHg，符合以上任何一条即按照重型管理。或者虽然尚未达到上述重型诊断标准，有以下情况亦按重型病例管理：肺部影像学显示24～48小时内病灶明显进展>50%者;年龄60岁以上、合并严重慢性疾病包括高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤、结构性肺病、肺心病以及免疫抑制人群等。对于符合以下任何一条者即可诊断为危重型，出现呼吸衰竭且需要机械通气;出现休克;合并其他器官功能衰竭需收入ICU治疗。
　　减少轻症发展为危重症
　　 童朝辉教授介绍，有一部分轻症患者会突然加重，会由原来的轻型和普通型变为重症，因此需要医生密切关注和监测轻型和普通型患者的病情变化和各项指标，如有没有憋气等呼吸困难的表现，还要通过一些中西结合的干预措施，让轻症患者能够尽量少发展成为重症。对于一小部分轻症发展为危重症的，现在也建立了顺畅的转诊转运机制，可以保障患者能够得到及时有效治疗。
　　 童朝晖教授强调，从轻症发展成重症危重症是新冠肺炎的发展规律，也是病毒感染的规律和特点，高龄老人或有基础疾病者则更容易进展为重症危重症，因此尽早识别和治疗轻症患者将有利于延缓病情进展，有助提高治愈率，降低病亡率，对大量的疑似或轻症患者首先必须要做到密切观察，早收治，早治疗。
　　 试行第二版在重型患者诊疗部分推荐的临床预警指标是：需要进行生命体征、血氧饱和度（SpO2）、意识状态和临床常规器官功能评估。根据病情需要监测的内容有血常规、尿常规、生化指标（肝肾功能、乳酸、血糖、电解质、乳酸脱氢酶等）、心肌损伤标志物、C反应蛋白、降钙素原、凝血功能、动脉血气分析、心电图及胸部影像学检查。此外试行第二版特别提示，出现以下指标变化应警惕病情恶化。一是外周血淋巴细胞计数进行性降低，淋巴细胞中B淋巴细胞明显降低，CD4及CD8 T细胞不断下降。二是外周血炎症因子如IL-6、C反应蛋白进行性上升。三是组织氧合指标乳酸进行性升高。四是高分辨CT显示病变范围快速扩大。
　　 童朝晖教授介绍，目前，武汉共有武汉金银潭医院等6家综合实力等比较强的医院作为收治重症和危重症医院，抢救关口前移，积极救治重症和危重症患者，来自全国的国家级的专家和湖北省级专家下沉到各个医院去巡诊，指导临床工作，参加多学科会诊，分析死亡病例，及时总结经验。
　　 2月12日，在湖北省卫健委发布的“2月11日湖北省新型冠状病毒肺炎疫情情况”通报中，首次出现“临床诊断病例”提法，其依据是在新版诊疗方案中的湖北省诊断标准中增加了临床诊断病例。童朝晖教授解释道，临床诊断肺炎时真正能够获得病原学的大约只有20%～30%，其他70%～80%的要靠临床诊断，即患者的病史、症状、体征、实验室检查、CT影像学等做出肺炎的临床诊断。新版诊疗方案把临床诊断病例做为诊断标准，符合临床诊疗常规和诊疗思路，这样只要符合临床诊断标准就可以把很多过去认为是疑似的患者纳入诊断病例中，让更多符合临床诊断的疑似者得到及时收治和更好的管理。如对轻症患者可以及时隔离和治疗，对疑似患者中可能存在重症患者临床诊断有利于对重症危重症患者的有效救治。 　　 疫情前期确诊新冠肺炎主要是靠新冠病毒核酸检测，近来不断有学者讨论诊断新冠肺炎是核酸检测重要，还是CT影像诊断重要。童朝晖教授指出，在临床工作中不能片面强调核酸检测的重要性，也不能片面强调CT影像诊断的重要性，医生要仔细询问患者病史，从临床症状体征中去发现蛛丝马迹，再结合先进的检测方法和影像学技术，通过综合分析综合判断而对疾病做出正确诊断。
　　加强氧疗和呼吸支持
　　 童朝晖教授强调，危重症患者的临床治疗一要密切观察患者的生命体征，包括心率、血压等，特别是血氧变化，二是要加强氧疗和呼吸支持，一些有创的呼吸支持技术要关口前移。
　　 试行第二版提出的重症危重症患者的治疗原则是卧床休息，支持治疗，保证充分热量;维持水、电解质与酸碱平衡;及时进行氧疗及机械通气等生命支持措施，预防和治疗并发症;治疗基础疾病;预防继发感染。总之，使患者在最可能有效的生命保障状态下，渡过重症期病程。
　　 童朝晖教授说，目前对危重症患者的治疗有两个关键，一是要有规范的ICU专业医生和护士队伍，二要及时纠正缺氧。ARDS进展变化快，给予这部分危重症患者经鼻高流量氧疗、机械通气、ECMO等治疗措施，都需要在训练有素的医护人员看护下进行，需要随时密切观察病情变化，一旦出现病情加重需要及时改为气管插管，以免错过了最佳时机。新冠肺炎治疗重要的一点是要及时纠正缺氧，不能让机体长时间处于缺氧状态，呼吸支持是保证机体不缺氧的重要方法，也有利于保护其他器官不受损害。
　　 试行第二版对氧疗和呼吸支持方式的选择和时机分别做了推荐。低氧血症患者，当PaO2/FiO2在200～300 mmHg时，应接受鼻导管或面罩吸氧，并及时评估呼吸窘迫和（或）低氧血症是否缓解。建议鼻导管氧流量一般不超过5 L/min，面罩氧疗氧流量一般在5～10 L/min。当患者接受鼻导管或面罩吸氧后2小时，呼吸窘迫和（或）低氧血症无改善，应使用经鼻高流量氧疗（HFNC）。经过以上高流量氧疗支持2小时，如氧合指标无改善或进一步恶化，应改为无创机械通气（NIV）或有创机械通气。
　　 低氧血症患者当PaO2/FiO2在150～200 mmHg时，首选NIV治疗。此类患者使用无创机械通气治疗的失败率很高，应进行密切监测。若短时间（1～2小时）病情无改善甚至恶化，应及时进行气管插管和有创机械通气。
　　 当低氧血症患者PaO2/FiO2小于150 mmHg时，可实施肺保护性机械通气策略，即小潮气量（4～6 ml/kg 理想体重）和低吸气压力（平台压<30 cmH2O）进行机械通气，以减少呼吸机相关肺损伤;同时应评估肺可复张性。当有创机械通气FiO2高于0.5才可达到氧合目标（或符合中重度ARDS标准）时，可采取肺复张治疗。当PaO2/FiO2持续低于150 mmHg，应考虑实施每日12小时以上俯卧位通气。当保护性通气和俯卧位通气效果不佳时，应尽早考虑评估实施体外膜肺氧合（ECMO）。
　　 此外，试行第二版对危重症患者的循环监测与支持、营养支持治疗、抗病毒治疗、恢复期血浆和中医治疗等，也分别做了推荐和提示。如遵循组织灌注导向的血流动力学治疗原则，严密监测患者循环狀态，出现血流动力学不稳定状态（休克、收缩压<90 mmHg或比基础血压降低40 mmHg，或需要使用血管活性药物，严重心律失常等）时，应仔细鉴别原因，正确处理不同类型休克，改善组织灌注，并积极处理严重心律失常。
　　 对于高龄患者和伴有基础性疾病的患者，童朝晖教授建议要尽早救治，积极给予呼吸支持等措施，保证氧气充足支持，防止病情发展成为不可逆的缺氧状态。同时，应注意对老年患者的营养支持，老年人普遍会存在营养不足情况，高龄患者营养状态不好也可能成为救治失败的原因之一，此外治疗过程中要防止出现高血压、糖尿病、冠心病新的并发症。
　　无有效抗病毒药物
　　 童朝晖教授介绍，新版诊疗方案再次明确目前没有确认有效的抗病毒治疗方法，推荐可试用α-干扰素雾化吸入、洛匹那韦/利托那韦或可加用利巴韦林。α-干扰素是一种重要的抗病毒细胞因子，可增强免疫对病毒感染细胞的免疫杀伤活性;利巴韦林又称病毒唑，属于核苷类抗病毒药物。FDA对其批准的适应证是主要应用于成人和儿童（仅雾化吸入）呼吸道合胞病毒感染。除α-干扰素和利巴韦林外，新版诊疗方案再次提及抗病毒药物洛匹那韦/利托那韦，使用时需注意洛匹那韦/利托那韦相关腹泻、恶心、呕吐、肝功能损害等不良反应，同时要注意和其他药物的相互作用。目前，有关洛匹那韦/利托那韦治疗新冠病毒肺炎的临床试验已经完成，初步的疗效评价结果即将发布。此外，近期另一种抗埃博拉病毒药物瑞德西韦也进入人们的视野，《新英格兰医学杂志》报道了美国第一例2019-nCoV患者的康复全过程，该患者在静脉输注瑞德西韦后，第二天症状得到明显改善，该药的Ⅲ期临床试验正在进行中，但其适应证为轻中症患者。
　　 童朝晖教授指出，尽管有的抗病毒药物看似有希望治疗新冠肺炎，但在使用时需注意以下几点：一是药物不良反应，许多抗病毒药具有肝损伤、心肌损伤等副作用，使用时要特别注意监测。二是目前有关抗病毒药正在进行的临床试验，多集中于轻症或中症新冠肺炎患者，针对重症危重症患者抗病毒药是否有效还需要临床试验来明确。三是要关注病毒的耐药性问题。童朝晖教授指出，此次新冠病毒肺炎患者合并细菌感染的比例相对较低，应避免盲目或不恰当使用抗菌药物。
　　 童朝晖教授说，随着新冠病毒疫情的蔓延，针对多种药物特别是抗病毒药物国内外迅速开展了多个体外试验和临床研究，但至今没有一个药物能给出肯定的答案。一个新药上市耗资巨大，时间漫长，最后还得通过临床试验证实其有效性。2003年SARS后人类又经历了H5N1、H1N1、H7N9、MERS等病毒的肆虐，在研发有效抗病毒药的征途上探索了17年，因此不能期望靠一个月或数月就能诞生出有效的抗病毒药物。当前一些抗病毒药物迅速进入Ⅰ期临床研究并得到药物有效性结果，实际上更符合“老药新用”或“老药再开发”的过程。
　　在2月15日国务院联防联控机制举行的新闻发布会上，科技部中国生物技术发展中心主任张新民介绍，磷酸氯喹、伦地西韦、瑞德西韦等一批药物先后开展了治疗新冠肺炎的临床试验，目前部分药物已初步显示出良好的临床疗效。
　　 磷酸氯喹是一种上市多年的抗疟药物，已经在临床上使用了数十年的“老药”，安全性有一定保障，体外实验显示对新冠病毒有良好的抑制作用。目前北京、广州和湖南等十几家医院联合开展的关于磷酸氯喹对于新冠肺炎治疗的安全性和有效性的评价显示，从退热等现象，肺部影像好转时间，病毒核酸转阴时间和转阴率，缩短病程等指标的综合研判，暂时显示磷酸氯喹或对治疗新冠病毒有效。2月18日发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》中，已将磷酸氯喹纳入治疗方案。
　　 法匹拉韦是治疗流感的境外上市药物，目前在深圳开展临床试验，入组患者达到70例，初步显示了较明显的疗效和较低的不良反应。治疗后第3天到第4天，用药组患者的病毒核酸转阴率显著高于对照组。瑞德西韦是国外公司研制的一种用于抗埃博拉病毒感染的药物，我国科学家开展了体外实验研究显示，具有对新冠病毒较好的抑制作用和安全性，目前武汉有十余家医疗机构正在开展瑞德西韦临床研究。
　　 “药物研发上市是一个漫长的过程。”童朝晖教授最后说。
　　专家简介
　　 童朝晖，教授，主任医师，博士生导师，享受政府特殊津贴专家。现任首都医科大学附属北京朝阳医院副院长，北京市呼吸疾病研究所副所长。曾获全国“五一”劳动奖章、首都“五一”劳动奖章、全国卫生系统先进工作者等荣誉称号。
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