角膜屈光手术术后视觉质量的研究进展 ?

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　　【摘要】 当前，伴随角膜屈光技术研究的不断深入，角膜屈光手术得到较为快速的发展，手术的安全性、有效性、可预测性及屈光稳定性均有显著提升，逐渐被广泛应用于眼科疾病的临床治疗中。由于人们对视觉质量的要求越来越高，视觉质量的评估标准已经不仅仅局限于简单的视力评估及主观感受，因而相继出现了对比敏感度、波前像差、散射光等视觉质量评估概念。角膜屈光手术主要有飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术（SMILE）、飞秒激光制瓣的准分子激光角膜磨镶术（FS-LASIK）和经角膜上皮的激光角膜切削术（Trans-PRK）三种术式。本研究就以上三种手术方式的术后视觉质量的相关研究展开综述。
　　【关键词】 视觉质量 飞秒激光制瓣的准分子激光角膜磨镶术 经角膜上皮的激光角膜切削术 飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术
　　[Abstract] At present， with the deepening of corneal refractive technology research， corneal refractive surgery has been developed rapidly， and the safety， effectiveness， predictability and refractive stability of surgery have been significantly improved， which has gradually been widely used in the clinical treatment of eye diseases. Due to people’s increasingly high requirements for visual quality， the evaluation criteria for visual quality are not limited to simple vision evaluation and subjective perception. Therefore， the concepts of visual quality evaluation， such as contrast sensitivity， wavefront aberration and scattered light and so on have appeared successively. Corneal refractive surgery mainly includes small-incision lenticule extraction （SMILE）， femtosecond laser-assisted laser in situ keratomileusis （FS-LASIK） and trans-epithelial photorefractive keractomy （Trans-PRK）. The progresses of visual quality in the above three surgeries are reviewed.
　　屈光不正包括遠视、近视及散光。屈光不正者在未进行屈光手术治疗前，平行光线通过眼的屈光作用后，不能在视网膜上形成清晰的物像，往往在视网膜前、后方成像。当前，接受屈光手术治疗的患者数量居高不下且呈逐年增长趋势[1]。视觉质量既可在一定程度上反映手术后的临床效果，又可反映手术患者的主观感受，如视物的舒适度等[2]。研究结果显示，角膜屈光手术后，患者的主观视觉质量能够明显提升，90%的患者感到满意或较满意[3]。患者在角膜屈光手术后的较短时间内便可以达到最佳矫正视力[4]。虽然部分患者术后的裸眼视力能够达到1.0，但仍有眩光、光晕、视物模糊、夜间视力下降等症状[5]。如何客观评估术后的视觉质量一直困扰着临床医生。角膜屈光手术主要包括飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术（SMILE）、飞秒激光制瓣的准分子激光角膜磨镶术（FS-LASIK）及经角膜上皮的激光角膜切削术（Trans-PRK）。不同角膜屈光手术对于患者术后视觉质量的影响成为目前眼科学研究的热点之一。基于此，本文就角膜屈光手术术后视觉质量的研究进展进行阐述。
　　1 视觉质量评价设备
　　1.1 对比敏感度仪
　　对比敏感度（contrast sensitivity，CS）的概念是由Cambell与Robson提出。对比敏感度是利用正弦波条纹对眼睛的分辨力进行检测，在低对比度状态下对患者的视觉质量予以评估。相对于普通视力表而言，其对视功能的反映更加全面准确。主要是因为普通视力表仅可测试大小这一个指标，而对比敏感度测试既能够测试大小也能反映对比度情况。目前，临床中较常使用的是美国Vector Vision 公司生产的CSV-1000E型号对比敏感度仪，主要测试人眼在不同亮度和对比度情况下的视觉分辨率，且被广泛应用于准分子激光手术效果评估中[6]。但是对比敏感度只能反映细节分辨能力，不具备较高的特异性，且无法对衍射、波前像差、散射等因素做出客观、定量的评估、鉴别与诊断。对比敏感度仪对屈光不正者检查的灵敏度不及常规视力表，对于大多数视标是不可读的条栅，而患者所关心的是阅读能力，限制了临床的应用性。
　　1.2 波前像差仪
　　波前像差仪按使用原理的不同可分为以下几种，（1）Hartmann-Shack原理：Wave Scan/IDesign波前像差仪、Mult ispot-1000波前像差仪和Zywave波前像差仪;（2）光路追迹原理：ITrace波前像差仪;（3）Tcherning原理：OPD-ScanARK-10004波前像差仪。上述三种原理大体一致，都是利用波前像差仪高选择性地对进入瞳孔的部分光线进行监测，在比较该光线与不存在像差得理想光线后利用数学函数的形式把像差进行量化表达。波前像差仪常用指标如总高阶像差、球差、彗差、三叶草差等[7]。波前像差仪主要功能：高阶像差的客观测定;能够很好地研究人眼空间视力的单色像差效果、眼睛调焦对像差的影响、屈光度变化对像差的影响、角膜和晶状体像差产生的根源及视锐度、视力辨别率、近视眼形成与像差的关系等。但是，近两年又发现角膜形状和眼内容物的浑浊等多种因素都能引起眼的散射及衍射，而波前像差仪是无法测出这些因素的，仍然需要患者的主观判断来测定严重程度，结果仍是不客观的。波前像差仪分辨率较低，动态范围有限，需要进行精准的校准，仪器的灵敏度与动态范围间缺乏灵活的对应关系，且波前像差系统软件的计算过程较为复杂。 　　1.3 OQAS视觉质量分析仪
　　OQAS视觉质量分析仪（西班牙VISIOMETRICS公司生产）是利用光学双通道原理，通过点光源在视网膜上的成像对人眼视觉质量进行分析。OQAS视觉质量分析仪能够综合高阶像差、散射和衍射等信息，全面分析人眼视觉质量，包括MTF曲线、PSF图像、不同对比度下的视力等，而且还可以检测眼内散射光，测量晶体状调节能力。OQAS视觉质量分析仪的视觉质量参数包括调制传递函数的截止频率（MTF cutoff）、斯特列尔比值（Strehl ratio）和眼内散射指数（OSI），在健康人群、干眼症、晶状体手术前后、角膜屈光手术前后患者中均能客观评价视觉质量。利用OQAS视觉质量分析系统测量视觉质量时具有较高的重复性与再现性。在检测时，仪器的原理及性能、泪腺的不稳定性、眼动、受检者配合度、操作者熟练度都是影响检测质量的因素[8]。OQAS视觉质量分析仪采用近红外光，不同波长的光源引起的散射可能会不同。OQAS视觉质量分析仪可通过眩光指数（OSI）测定光学系统的散射程度、MTF cutoff，对像差、散射对成像质量带来的影响都能有效地反映，但其不能定量判断像差和散射对成像质量的影响比例，同时也不能利用Zemike多项式获得具体某阶像差的大小及占比。
　　2 角膜屈光手术术后视觉质量的对比
　　（1）飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术（SMILE）：采用VisuMax飞秒激光（德国ZEISS公司）制作角膜基质内透镜，于角膜帽缘作一2～4 mm的切口，在角膜基质透镜上、下方分别进行钝性分离后取出角膜基质透镜。（2）飞秒激光制瓣的准分子激光角膜磨镶术（FS-LASIK）：采用飞秒激光仪制作角膜瓣，掀开角膜瓣后使用准分子激光仪进行板层角膜磨镶，最后复位角膜瓣。角膜磨镶可进行波前像差引导、波前优化或地形图引导。（3）经角膜上皮的激光角膜切削术（Trans-PRK）：采用AMARIS准分子激光系统（德国SCHWIND公司生产）直接切削角膜，不处理角膜上皮，完成手术后佩戴角膜接触镜。
　　在魏然等[9]研究中，术前SMILE组12.0 cpd的LogCS值高于FS-LASIK组;术后6个月SMILE组3.0 cpd的LogCS值改善幅度高于FS-LASIK组;术后6个月和术前总高阶像差、三阶彗差及四阶球差变化量比较，SMILE组低于FS-LASIK组;术后低频空间频率对比敏感度恢复情况比较，SMILE组优于FS-LASIK组;两组均增加了角膜的高阶像差，但FS-LASIK组彗差及球差增加更高。在谭倩等[10]研究中，FS-LASIK组与SMILE组术后3个月角膜总高阶像差、球差、彗差、三叶草差均较术前增加，且SMILE组术后3个月球差、三叶草差小于FS-LASIK组;与术后1个月相比，SMILE组术后6个月光晕发生率明显减少，程度明显减轻;FS-LASIK组各项症状发生率比较差异无统计学意义;术后1、6个月两组各项症状发生眼数及得分无明显差异;与FS-LASIK组相比，SMILEK组术后早期视力恢复较慢，球差和三叶草差增加更多。马玫[11]研究显示，术后1周MTF cutoff比较，SMILE组較FS-LASIK组有明显提升;术后1个月两组MTF cutoff比较差异无统计学意义;两组术后1周视觉质量均低于术前，且FS-LASIK组低于SMILE组;术后1个月两组视觉质量比较无明显差异，且均有所恢复但仍低于术前;两组术后1周、1个月的散射量均有明显提高，但术后1个月散射量低于术后1周。蒋金娥[12]研究显示，TransPRK术后1周早期光学质量MTF cutoff显著下降，术后6个月时达术前水平;术后1周Strehl ratio显著下降，术后6个月时仍未达术前水平;术后1周OSI显著增大，术后2个月时恢复至术前水平，且术后2～6个月与术前无显著差异。表明，TransPRK术后早期的角膜光密度值增加，视觉质量下降，但可随时间而逐渐恢复。赵姣等[13]研究结果表明，采用SMILE与Trans-PRK手术矫正近视后，患者在术后1、3个月角膜像差均增高;SMILE组术后四阶球差及总高阶像差均低于Trans-PRK组，说明SMILE手术对四阶球差及总高阶像差的影响较Trans-PRK手术更小;两种手术方式对角膜三阶水平彗差和垂直彗差影响相似。张韵婕[14]在Trans-PRK与去瓣Epi-LASIK研究中得出结论，两组术后1个月MTF cutoff值、SR值和各项OVs值均较术前降低，术后3～12个月逐渐回升，其中TransPRK组与术前比较有统计学意义。表明Trans-PRK能很好地矫正中高度近视，获得满意的术后视觉质量。谭可等[15]在对准分子激光角膜屈光手术PRK与LASEK治疗近视术后远期疗效比较研究中指出，LASEK组上皮愈合时间明显长于PRK组，疼痛指数明显低于PRK组;术后6个月内，两组屈光度与视力情况比较差异无统计学意义;LASEK组角膜上皮下雾状混浊度（Haze）显著低于PRK组。表明，LASEK术与PRK术均能有效地治疗800 D近视，远期效果明显，与PRK术比较，LASEK术可以更好地降低疼痛程度，减少Haze发生，在临床应用中具有更高的价值。
　　Montes-Mico等[16]研究表明，与常规机械刀制瓣LASIK相比，FS-LASIK可以在术后早期就获得更好的视觉质量，高空间频率的对比敏感度增高更多。Medeiros等[17]研究发现，波前像差引导FS-LASIK的高阶像差的变化相对较小。Durrie等[18]研究发现，应用飞秒激光制作角膜瓣可以有效减少手术源性散光和高阶像差。Chan等[19]在飞秒激光和机械刀制瓣波前像差引导LASIK手术的比较研究中表明，FS-LASIK组的视觉质量均好于机械刀LASIK。张丽等[20]研究显示，角膜地形图引导的FS-LASIK比波前像差优化的FS-IASIK术后角膜表面规则性更好，引入的角膜高阶像差更低。王忠海等[21]在对三种准分子激光角膜屈光手术后1年后的视觉质量比较研究中指出，白天及夜间开车容易程度、生活方便、白天远视力、夜间视力、总体视力评分由高到低依次是飞秒LASIK组、LASEK组和LASIK组;同术前戴镜相比，白天远视力、生活方便是患者认为优于术前的最显著项目。在蒋宏苏等[22]关于飞秒激光LASIK与机械刀SBK治疗高度近视的视觉质量的研究中，虹膜定位引导的飞秒激光LASIK与机械刀SBK均能取得一定的治疗效果，但前者的厚度均一性更好，高阶像差变化量更小，术后获得的视觉质量更佳。 　　王勤美等[23]在深化对角膜屈光手术视觉质量重要性的认识的研究中指出，角膜屈光手术在我国发展迅速，手术的安全性和有效性受到医患双方的高度重视。随着理论和技术的进步，角膜屈光手术的安全性已较普遍的得到了良好的保证。因此，手术质量越来越受到人们的关注，视觉质量成为评估角膜屈光手术的重要指标。对个体化手术尤其是波前像差引导、波前优化和地形图引导的手术的研究越来越多，掌握术后造成像差的诱发因素，预防与控制像差形成，减少角膜屈光手术并发症，改善视觉质量是研究的重点。鉴于SMILE尚不能够进行个体化手术，因此波前像差引导、波前优化及地形图引导的角膜屈光手术仍被广泛应用。屈光手术治疗的最终目的不仅是提高视力，同时还要改善患者视觉功能，提高视觉质量[24]。在对以像差为基础的视觉、光学现象、生物力学的不断深入研究中，采用非球面切削及波阵面像差引导的手术可以显著减少球差及高阶像差的产生，但其也是尽量减少而非彻底消除[25]。王雁等[26]指出，角膜屈光手术作为视觉矫正方式之一，已被越来越多屈光不正患者接受。近视眼在我国的发病率较高，接受角膜屈光手术的患者数量庞大。因此，面对相对健康的角膜等眼部组织，需要选择最为安全有效的手术方式。近年来，关于角膜屈光手术的新技术不断涌现，但仍存在许多未知。因此，临床治疗中需要根据患者的实际情况选择合适的手术方式，尽可能减轻角膜屈光手术对组织的损伤程度，继而获取高质量的视觉矫正效果。在患者不能控制自身因素的情况下，充分利用目前的认知水平及角膜屈光手术技术，最大程度减弱手术源性可控部分对高阶像差的影响程度，增强术后视觉质量。展望未来，微创、个性化及完美视觉质量将是屈光手术的主旋律。
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　　（收稿日期：2019-10-25） （本文编辑：李盈）
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