腹腔镜手术对凝血系统的影响和术后静脉血栓栓塞症的研究进展

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　　摘要：腹腔镜手术是微创手术的重要手术形式，静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）是围手术的一种严重并发症。现国内有研究提示腹腔镜手术会对患者术后凝血系统产生较大影响，而国外多个研究提示腹腔镜手术术后发生VTE的概率相较于开腹手术低，腹腔镜手术是否会增加VTE风险尚无定论。本文通过回顾国内外相关研究报告，总结腹腔镜手术对凝血系统的影响和发生术后静脉血栓栓塞癥的研究，为腹腔镜术后抗凝治疗提供依据。
　　关键词：腹腔镜手术；开腹手术；高凝状态；静脉血血栓栓塞症
　　【中图分类号】619.2 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2019）02-049-02
　　引言
　　腹腔镜手术因切口小、切口并发症少、术中出血少、术后痛苦少和恢复快等优点，同时能达到各手术操作的要求[1]。静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），严重的肺栓塞可导致患者死亡。不同术式的患者住院期间发生VTE的风险是否有区别，国内外进行了较多病例研究；尤其是腹腔镜手术相对于传统开腹手术对患者凝血功能的影响和围术期VTE的发生率方面研究数量较多。
　　1.腹腔镜手术和开腹手术对凝血功能的影响：
　　徐晨[2]在一项纳入317例妇科肿瘤患者的回归性研究中提示了腹腔镜手术和开腹手术对术后凝血功能均有影响，但腹腔镜手术因其微创性，手术应激小，术后PT、APTT、FIB差异均小于开腹手术（P<0.05）。李容堂，屈红卫[3]等一项纳入32例胃癌患者的回归性研究结果显示两种手术方法均会使得患者的血液呈现高凝的状态，且对腹腔镜手术患者的凝血功能影响更大，需要在围手术期采取预防措施。徐其银，黄军，陈伟平[4]的一项纳入100例胃癌患者的前瞻性随机病例研究，结果是腹腔镜手术和开腹手术均可使患者的血液处于高凝状态，且腹腔镜术后患者的血液高凝状态更加明显；随访结果表明，腹腔镜组患者的血栓发生率为52.0%，高于开腹组的24.0%。该研究认为腹腔镜手术导致术后患者高凝因素可能为术中建立二氧化碳气腹引起静脉淤滞，手术时间延长，使血管内皮细胞长时间处于刺激状态，导致血液高凝。臧金林，史路路，李红梅[5]等纳入100名结直肠癌患者的研究提示结直肠癌手术后患者的凝血功能出现明显变化，呈现高凝状态。建议术后适当应用抗凝药物。但未言明手术方式。梁家强[6]在一个96例结直肠癌患者的回顾性研究中得到结论：结直肠癌患者采用腹腔镜根治术对患者的凝血功能存在较大影响。夏建福，周宏，方阳[7]等完成的一项80例直肠癌的回顾性研究，结论为腹腔镜直肠癌手术及开腹手术均可使患者血液呈高凝状态，易导致术后发生深静脉血栓的危险，且腹腔镜手术对凝血功能的影响更大，因此，应在围术期积极采取预防措施。上述国内研究仅一项妇科肿瘤的腹腔镜手术比开腹手术对凝血功能影响较小，其余研究均考虑腹腔镜手术比开腹手术更加导致患者血液高凝。其中有一项为前瞻性随机病例对照研究，且随访中腹腔镜手术组血栓发生率高于开腹组。
　　2.腹腔镜手术和开腹手术围术期静脉血栓栓塞症的发生率：
　　Emma L，Paola A，Daniel L[8]的一项9948例子宫内膜癌癌症研究，61.9%接受微创手术，38.1%接受开放手术。患者接受微创手术的静脉血栓栓塞发生率0.7%，而开腹手术患者静脉血栓栓塞发生率2.2%。Ninh T.Nguyen， MD， Marcelo W[9]等纳入138，595例患者，接受腹腔镜手术（腹腔镜阑尾切除术、胆囊切除术、改道手术和胃旁路手术等）或开腹手术，提示腹腔镜手术与开腹手术相比，围手术期VTE的发生率较低。Guoce Cui，Xiaofeng Wang， Weiwei Yao[10]等一项meta分析纳入3058例结直肠癌患者，11个试验中的VTE事件进行了探讨，腹腔镜手术组VTE发生率为13/1677（0.8%），开腹手术组为18/1381（1.3%）。
　　3.总结：
　　腹腔镜手术作为微创手术，在外科领域的运用十分广泛。而VTE为手术患者一个严重的并发症，严重的肺栓塞可能导致患者围术期死亡。综合国内外的各项研究，可以认为腹腔镜手术相较于开腹手术，对凝血系统的影响较大，术后出现明显高凝状态。但腹腔镜手术围术期VTE的发生率较开腹手术低。
　　4.讨论：
　　腹腔镜手术主要优点为切口小、痛苦少和恢复快。腹腔镜手术术中需要持续的二氧化碳气腹压保证合理的操作空间，二氧化碳气腹压对腹部下腔静脉、髂总静脉等存在持续压迫和损伤，可能导致下肢静脉血流速度减慢；二氧化碳进入血液可能干扰血液酸碱平衡等；可能导致了术后患者的高凝状态。但腹腔镜手术患者因术后疼痛少，恢复快，卧床时间较短，导致了围术期VTE的发生率整体低于开腹手术。
　　参考文献
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　　[2]徐晨.腹腔镜手术和开腹手术对于妇科肿瘤患者凝血功能和免疫指标的影响[J].航空航天医学杂志，2016，27（10）：1261-1263.
　　[3]李荣堂，屈红卫.腹腔镜胃癌手术与开腹手术对患者凝血功能影响的对比研究[J].影像研究与医学应用，2018，2（16）：29-30.
　　[4]徐其银，黄君，陈伟平.腹腔镜与开腹手术治疗胃癌患者的疗效及对患者血凝状态的影响[J].中国普外基础与临床杂志，2017，24（06）：716-721.
　　[5]臧金林，史路路，李红梅，周东风.结直肠癌患者围手术期凝血功能的变化[J].中国现代普通外科进展，2017，20（05）：376-378.
　　[6]梁家强.腹腔镜结直肠癌根治术后患者血清炎症、凝血及疼痛因子水平变化[J].山东医药，2018，58（30）：68-71.
　　[7]夏建福，周宏，方阳，蒋义，杨大庆，李日增，周晓聪.直肠癌腹腔镜手术与开腹手术对患者凝血功能的影响[J].中国现代医生，2017，55（01）：15-17+29.
　　[8]Emma L， Paola A， Daniel L.Venous Thromboembolism in Minimally Invasive Compared With Open Hysterectomy for Endometrial Cancer[J].Obstet Gynecol. 2016 July ； 128（1）： 121–126. doi：10.1097/AOG.0000000000001492.
　　[9]Ninh T. Nguyen， MD， Marcelo W.et al.Laparoscopic surgery is associated with a lower incidence of venous thromboembolism compared with open surgery[J].Annals of surgery.2007 Dec；246（6）：1021-7.
　　[10]Guoce Cui，Xiaofeng Wang，Weiwei Yao.et al.Incidence of postoperative venous thromboembolism after laparoscopic versus open colorectal cancer surgery： a meta-analysis[J].Surgical laparoscopy， endoscopy & percutaneous techniques.2013 Apr；23（2）：128-34. doi： 10.1097/SLE.0b013e3182827cef.
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