ICGR15测定对肝脏储备功能评估的优势

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　　【摘要】 肝功能衰竭为肝癌术后常见的并发症， 具有较大危害性， 也是导致肝癌患者术后死亡的主要原因之一。患者在行手术前应对肝脏储备功能进行正确评估， 对术中切肝量准确把控， 降低肝功能衰竭发生率。随着医学水平不断进步和发展， 对肝功能评估方法越来越多， Child-Pugh 分级法为常用方法之一。该方法可有效反映肝功能代谢、肝脏微循环和肝细胞减少引起的肝储备功能降低情况。同时， 可体现肝脏病变导致的肝性脑病和腹水等全身变化疾病， 具有实用、经典和简单等优势。而术前吲哚氰绿15 min潴留率（ICGR15）试验也能够有效评估肝癌患者肝储备功能， 具有灵敏度和准确度高等临床特点， 在评估肝脏储备功能方面亦得到了广泛应用。
　　【关键词】 肝癌;术前吲哚氰绿15 min潴留率测定;肝脏储备功能;评估价值
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.12.084
　　肝储备功能会受肝脏血供、肝细胞数量、肝细胞线粒体功能等因素影响， 可反应各种致病因子损伤后或肝脏部分切除后代偿能力， 能够有效评估患者肝脏手术治疗情况和预后判断[1]。尽管当前没有特异性评价指标， 但是可通过肝功能生物学检查评价肝脏储备功能， 主要為能量符合检测、肝脏储备功能评分体系及药物代谢实验等检测和评估方法， 可为准确评估肝功能提供更准确依据， 有效评价患者预后[2]。同时， 可进一步降低死亡和肝功能衰竭发生率， 具有非常高的临床评估价值[3]。本文对肝癌术前ICGR15测定肝脏储备功能的评估价值进行研究， 希望为肝癌患者临床治疗提供更有效理论依据， 提高治疗安全性及有效率。
　　1 肝功能测定必要性
　　肝脏是人体最大也是最重要的腺器官， 担负着多样的生理功能， 对于机体内蛋白质、糖类、脂肪、维生素的合成与分解和贮存均有重要作用， 同时也是激素、药物和毒物灭活与转化的主要场所， 是物质代谢的中枢。当各种原因引起肝细胞损害时， 可引起肝细胞内各种物质代谢的异常， 导致血液中与肝脏有关的代谢产物和酸含量改变。因此肝功能试验的检测对肝脏疾病的早期发现、早期诊断以及对鉴别各种肝脏疾病和反映肝脏的损坏程度及评估预后有重要意义。临床上检查肝功能的目的在于探测肝脏有无疾病、肝脏损害程度以及查明肝病原因， 判断预后和鉴别发生黄疸的病因等。谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、球蛋白、白蛋白/球蛋白以及总胆红素为肝功能检查指标， 其检测可以帮助患者及早发现和诊断肝脏相关疾病， 对于患有急慢性肝炎、酒精肝、药物性肝炎、脂肪肝、肝硬化及肝胆系统疾病等患者进行肝功检查时注意必须空腹状态下抽血。空腹时间一般为8～12 h， 对于初次检查肝功能者尤应如此[4]。抽血检查前1d最好禁酒类， 为了确保肝功能检查的准确性， 还要避免检查前服用刺激性药物。肝功能检查多项内容测定值与饮食有一定关系， 如饮酒易使某些血清酶值升高， 进食油腻食物后可使血脂指标增高等。
　　2 肝功能合成储备功能项目
　　反映肝细胞合成代谢功能的指标包括总蛋白、白蛋白、免疫球蛋白G、凝血酶原时间（PT）。一旦肝脏合成功能下降， 以上指标在血液中浓度随之降低， 其降低程度与肝脏合成功能损害程度呈正相关。血清麝浊试验简称TTT， 反映了肝实质损伤的程度， 也是肝脏蛋白质功能代谢紊乱的一种定性试验， 其升高程度基本与肝脏损伤的程度平行。白蛋白是由肝实质细胞合成， 当肝功能受损时白蛋白产生减少， 其降低程度与肝炎的严重程度相平行。慢性和重型肝炎及肝硬化患者血清白蛋白浓度降低。白蛋白在体内起到营养细胞和维持血管内渗透压的作用。当白蛋白减少时血管内渗透压降低， 患者可出现腹水。球蛋白是由机体免疫器官制造的， 当体内存在病毒等抗原时， 机体的免疫器官就要增兵， 来消灭敌人。因此， 球蛋白产生增加。
　　3 术前及术后实验室检测
　　对肝癌患者进行常规肝癌开腹切除手术治疗， 进行配套实验室检测。术前对患者进行常规肝功能血液生化指标检测及ICG排泄试验， 根据相关标准， 进行Child-Pugh分级[5]。应用注射用ICG（辽宁天医生物制药股份有限公司， 国药准字H20045514）进行ICG排泄实验[6]。依据患者肝功能及临床症状， 对肝功能恢复状况进行评价。恢复肝功能良好指标：凝血酶原时间延长<4 s、总胆红素<34.2 μmol/L、白蛋白>35 g/L， 术后没有出现肝性脑病、腹水， 未达到以上指标为肝功能不全[7]。
　　4 实验室检查
　　肝功能检查主要对快速转化蛋白、胆红素、血清白蛋白、谷丙转氨酶、γ-球蛋白等生化指标进行检测， 可有效反映肝脏功能， 在肝病临床诊断、治疗、评估方面发挥重要作用[8]。在肝切除前除了作常规的肝功能试验外， 越来越多采用新的更加敏感的肝功能指标评估肝储备功能， 以指导肝切除手术适应证和切肝量的掌握[9]。①胆红素：肝脏处理胆红素的储备能力较大， 因此， 一旦血清胆红素水平明显升高， 则表明肝功能受损较重。一般认为胆红素>50 μmol/L不宜行任何类型肝切除;胆红素40～50 μmol/L， 经保肝治疗后降至30 μmol/L以下， 而其他肝功能指标基本正常， 可行肝楔形切除、单肝段切除;胆红素20～30 μmol/L， 可行双肝段切除。需要指出的是， 肝癌伴有黄疸患者不可判为肝功能失代偿而放弃手术治疗， 部分病例是由于肿瘤压迫、胆管癌栓等阻塞胆管而引起的黄疽， 临床上须注意鉴别， 此时胆红素升高以结合型为主， 多伴有肝内胆管扩张、碱性磷酸酶（ALP）升高， 这类患者需要手术治疗， 也往往能耐受手术[10]。②白蛋白和球蛋白：血清白蛋白>40 g/L常表明肝储备功能良好， 肝切除不受限制;白蛋白在正常值的低限（35 g/L）则表示肝储备功能有限， 肝切除范围应限制在2个肝段以内;白蛋白为31～34 g/L， 则经保肝、补充白蛋白治疗后能上升至35 g/L以上， 可行单肝段或肝楔形切除;白蛋白≤30 g/L， 则表明肝功能已失代偿， 不宜作任何类型肝切除[11]。在考察血清白蛋白水平高低时应结合球蛋白一并考虑， 后者是反映肝硬化是否存在及严重程度的指标。血清球蛋白<25 g/L， 白/球蛋白比值>1.5， 一般表示肝脏无硬化， 肝切除不受限制;球蛋白>30 g/L， 白/球蛋白比值<1.5， 表示可能有肝硬化存在， 肝切除应限制在半肝以下;球蛋白>35 g/L， 一般表示有明显肝硬化存在， 若白/球蛋白比值>1.0， 则可行单肝段或肝楔形切除， 若白/球蛋白比值<1.0则应放弃肝切除[12]。③谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）：ALT和AST不是反映肝储备功能的指标， 但二者升高常表示肝硬化处于进展期（轻度升高）或肝炎活动期（明显升高）。术中可见这类患者的肝脏呈红色， 质硬， 组织脆， 可无明显硬化结节， 但不宜行大块肝切除， 否则术后容易发生急性肝衰竭[13]。 　　5 藥物代谢实验
　　5. 1 ICG试验 ICG试验可对肝功能进行动态评估， 通过静脉注射方式向机体注射， 肝细胞具有非常高的摄取能力， 经肠道排入后胆汁可通过粪便形式排出， 肝外组织不会吸收与排泄， 不会在生物转化和肠肝循环中参与， 不会产生毒副作用[14]。目前， 在肝癌放射引起的肝毒性耐受程度评估中ICGR15检测发挥重要作用[15]。
　　张泽天等[16]学者在2017年中国老年学杂志对肝癌术前应用ICG清除试验评估肝脏储备功能的影响因素， 肝脏功能与ICG清除率存在明显相关性， 禁食及摄食会对其产生较大影响。在肝储备功能评价方面， ICG排泄试验准确度较高， 具有可靠和简便等临床特点。
　　5. 2 非极性药物生物转化试验 该实验为药物主要肝代谢反应， 非那西丁作为CYP1A2的探针底物， 通过体外方式对其进行测定， 可有效评价CYP1A2酶活性， 是一种高灵敏度、快速、稳定的方法[17]。
　　5. 3 呼气实验 口服氨基比林及嘧噻西汀后会通过血液向肝脏转运， 氧化酶系会在微粒体内作用生成二氧化碳（CO2）。氨基比林会由血液循环向肺部转达， 将CO2呼气排出， CO2与呼出CO2含量具有明显相关性， 所以可对CO2呼出量和呼出速率进行测定， 有效反映肝细胞储备功能及损伤状况[18]。C-嘧噻西汀呼气试验具有较低假阳性率， 可降低放射性， 对肝移植、婴幼儿、老年人及孕妇都可使用， 安全性高。
　　5. 4 利多卡因代谢试验 利多卡因代谢试验具有较高准确性和便利性， 在国外肝移植和肝脏外科领域均得到广泛应用， 移植后具有更高存活率[19]。
　　5. 5 D-山梨醇肝清除率检测 对D-山梨醇摄取率肝细胞具有较高摄取率， 无肝肾外代谢特征。对Child-Pugh B级患者应检测D-山梨醇肝清除率， 对D-山梨醇肝清除率<500 ml/min患者应禁止断流手术[20]。
　　6 肝脏储备功能评估
　　肝储备功能为肝细胞功能最大总和， 可体现肝脏损伤情况， 当增加生理负荷时会对额外代偿潜能动员， 可反应肝脏损伤最大负荷。在其他肝脏及肝癌疾病损伤肝脏功能基础上， 对患者进行手术治疗会对肝脏进一步损伤， 使得术后肝脏不能对损伤代偿[21]。当前， 对肝脏储备功能预测方案较多， 主要为血液生化检验和肝功能分级等， Child-Pugh分级可对肝脏储备功能常用指标量化评估， 对凝血酶原、肝性脑病、血蛋白、脱水和总胆红素指标进行评价， 在临床上得到认可。研究证实， Child-Pugh分级与ICG排泄试验结果具有较高一致性。检测血液生化指标可通过总胆红素、清白蛋白、前白蛋白指标对肝功能间接反映， 对肝功能预测具有很好指导作用[22]。学者唐哲等[23]2017年在中华实验外科杂志指出， ICGR15与总胆红素、术前白蛋白、前白蛋白呈现明显相关性， 说明血液生化检测与ICG排泄结果具有较高一致性。所以， 术前进行ICG排泄实验可对肝癌患者肝功能恢复状况进行有效评价， 对其进行直接比较可有效反映术后肝功能恢复状况。当前预测方案不能完全有效预测术后肝功能， 肝储备功能不仅与常用指标存在相关性， 同时还会受分解代谢亢进、营养障碍、分营养障碍影响。在肝功能处于代偿期血清胆红素未出现胆道梗阻时， 可继续处于正常水平。尽管Child-Pugh分级便捷， 但对打击时肝功能潜在缺点无法预测， 且为无法准确分级， 肝癌同级患者具有较大差别。以上问题对肝功能预测准确性产生较大限制[24]。
　　7 ICG排泄实验优势
　　与上述检测方法比较， 对患者肝功能术前ICG排泄实验具有评估和预测价值， 可补充传统检测方案， 临床可与该方案有效结合。ICG排泄实验优点为对人体不会产生刺激， 可降低不良反应发生率和过敏现象， 另外具有操作简单优势。对患者行脉动色素浓度测定法（PDD法）除静脉注射ICG不需要进行穿刺， 检测可在床边完成， 可对结果快速获取， 由仪器自动得出结果， 具有非常低专业技术需求[25]。患者手术前依据ICGR15值对患者进行分组， 结果显示该指标数值越高肝功能不全发生率会进一步升高， 该结果充分表明， 对患者进行术前检测ICGR15值， 可有效预测肝功能不全情况， 随着指标不断升高会进一步增加肝功能不全发生率。
　　综上所述， 肝癌术前ICGR15测定对肝功能衰竭评价具有较高临床价值， 且与Child-Pugh分级具有明显相关性， 在肝脏功能测定方面具有明显优势。
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　　[收稿日期：2020-01-09]
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