意外胆囊癌19例的诊断与治疗

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　　[摘要] 目的 探讨意外胆囊癌（unexpected gallbladder carcinoma，UGC）的诊断和治疗。 方法 回顾性分析2011年1月～2014年10月在我院行经腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）中发现的意外胆囊癌19例的临床资料。 结果 19例意外胆囊癌患者在首次行经腹腔镜胆囊切除术时，术中快速冰冻病理诊断T1b期4例，T2期2例，T3期1例胆囊癌患者，行开腹胆囊癌根治术，术后病理诊断T1b期2例，T2期1例，这3例患者在LC术后3～4周行开腹胆囊癌根治手术;另有9例Tis和T1a期患者，仅行LC治疗。19例患者的5年存活率78.95%（15/19），15例Tis期至T1b期患者，5年存活率93.33%（14/15）;9例Tis和T1a期患者，5年存活率100%。 结论 Tis及T1a期胆囊癌LC手术效果满意，LC治疗意外胆囊癌可行、安全、有效，重视意外胆囊癌，提高意外胆囊癌的检出率。
　　[关键词] 意外胆囊癌;诊断;治疗;腹腔镜胆囊切除术;胆囊癌
　　[中图分类号] R735.8          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）09-0060-04
　　[Abstract] Objective To investigate the diagnosis and treatment of unexpected gallbladder carcinoma（UGC）. Methods The clinical data of 19 cases of unexpected gallbladder carcinoma found in laparoscopic cholecystectomy （LC） from the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University of Henan Province from January 2011 to October 2014 were retrospectively analyzed. Results During the first laparoscopic cholecystectomy in 19 patients with unexpected gallbladder cancer， 4 patients were diagnosed with stage T1b， 2 patients with stage T2， and 1 patient with stage T3 gallbladder cancer by rapid freezing pathology. And they underwent radical gallbladder carcinoma. Two patients were diagnosed as T1b， and one was diagnosed as T2. The 3 patients were treated with open radical gallbladder carcinoma at 3-4 weeks after LC. 9 patients with Tis and T1a stage were treated with LC only， The 5-year survival rate of 19 patients was 78.95%（15/19）. The 5-year survival rate of 15 patients from Tis to T1b was 93.33%（14/15）. The 5-year survival rate of 9 patients with Tis and T1a stage was 100%. Conclusion LC surgery for Tis and T1a gallbladder cancer is satisfactory. LC is an effective， safe and effective method for the treatment of unexpected gallbladder cancer. It is important to increase the detection rate of accidental gallbladder cancer. Attention should be paid to unexpected gallbladder cancer to improve the detection rate of unexpected gallbladder cancer.
　　[Key words] Unexpected gallbladder cancer; Diagnosis; Treatment; Laparoscopic cholecystectomy; Gallbladder cancer
　　膽囊癌是胆道系统中最常见的恶性肿瘤之一，多发生于胆囊的体部和底部，病理类型以胆囊腺癌为主，其发病率因地区而异，常见于地理上某些特定区域及发展中国家，胆囊癌在南美洲和亚洲的人群中发病率较高，在发达国家少见。诊断困难、预后不良是胆囊癌的两大特点[1]。在我国胆囊癌是胆道系统的一种常见的恶性肿瘤，其发病率在消化道肿瘤中排第5位，其发病隐匿，5年的生存率低于5%[15]。临床上，因胆囊良性疾病而行胆囊切除术，术中或术后诊断的胆囊癌称之为意外胆囊癌，意外胆囊癌多为早期胆囊癌。近年来，随着腹腔镜胆囊切除术应用越来越多，术中冰冻切片病理诊断技术的普及开展和应用，意外胆囊癌的检出率逐渐增多，其诊断和治疗逐渐引起人们的重视[2]。回顾分析2011年1月～2014年10月，我院普通外科在对胆囊良性疾病行经腹腔镜胆囊切除术中发现的意外胆囊癌19例的临床资料，现报道如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　2011年1月～2014年10月我院普通外科在对胆囊良性疾病行经腹腔镜胆囊切除术中发现的意外胆囊癌19例。本组男5例，女14例，年龄56～72岁，平均63.2岁;术前诊断，胆囊多发结石16例，胆囊息肉3例;病程5～12年，平均9.8年，病程超过8年11例。临床表现均有间断出现的腹部胀满不适等消化不良的表现，8例患者有间断发作的右上腹疼痛病史。术前血常规、肝功能正常，肿瘤标志物CA19-9正常，CA125正常。B超检查胆囊多发结石16例，最大结石直径3.2 cm，胆囊息肉3例，胆囊壁增厚14例。19例患者术前均常规行腹部CT检查、腹部彩超检查、胸部影像学检查，肝胰脾无异常，腹腔淋巴结无肿大，胸部无占位病变。
　　1.2 方法
　　19例均行经腹腔镜胆囊切除术（LC），即以一种特制导管插进腹膜腔，再注入二氧化碳2～5 L，达到一定压力后再在腹部开3～4个0.5～1.0 cm的小洞，解剖胆囊三角区结构，离断并夹闭胆囊管、胆囊动脉，然后切除并取出整个胆囊，术中发现，胆囊结石16例，胆囊壁炎症9例，单纯胆囊息肉3例，胆囊结石合并息肉2例，术中快速冰冻切片病理诊断胆囊癌10例，7例中转开腹（T1b期4例，T2期2例，T3期1例），行胆囊床旁开2 cm以上肝楔形切除及区域淋巴结清扫，切缘阴性。19例术后病理均诊断胆囊癌，3例患者在术后病理诊断明确后，在首次LC后3～4周进行二次手术，行胆囊床旁开2 cm以上肝楔形切除及区域淋巴结清扫（T1b期2例，T2期1例），切缘阴性，19例患者手术过程顺利，均痊愈出院。
　　2 结果
　　19例意外胆囊癌患者在首次行经腹腔镜胆囊切除术时，术中快速冰冻病理诊断T1b期4例，T2期2例，T3期1例，遂行开腹胆囊癌根治术，术后病理诊断T1b期2例，T2期1例，这3例患者在LC术后3～4周开腹行胆囊癌根治手术;另有9例Tis和T1a期患者，仅行LC治疗。病理学检查显示：高分化腺癌5例，中分化腺癌6例，低分化腺癌4例，未分化腺癌1例，腺鳞癌3例，随访时间2～5年，中位随访时间4.1年。死亡4例，T3期1例、T2期1例LC+胆囊癌根治术后17个月、27个月死于肝脏、肺、脑多发性转移;T2期1例LC+胆囊癌根治术后24个月死于肝脏、脑多发性转移;T1b期1例行LC治疗后二次开腹行胆囊癌根治术，于术后19个月死于肝脏、肺部多发转移;其余患者存活至今。本组19例意外胆囊癌的5年存活率78.95%（15/19）;本组病例中Tis期至T1b期患者共15例，5年存活率93.33%（14/15），9例Tis和T1a期患者，仅行LC治疗，5年存活率100%。19例意外胆囊癌的病理分期、手术方式与随访情况见表1。
　　3 讨论
　　胆囊癌的发病率具有地域差异性、种族差异性及性别差异性，南美洲和印度北部地区发病率最高，新加坡和美国发病率最低[1-3]。胆囊癌的病理类型以胆囊腺癌为主，在消化道肿瘤中排第5位，仅次于胃癌、肝癌、食管癌和结肠癌。我国西北地区胆囊癌的发病率较高，女性发病率大约是男性的3倍多，胆囊癌在我国占胆道疾病构成比的0.43%～3.80%，约占肝外胆道癌的25%，50岁以后胆囊癌发病率呈普遍升高趋势，高发年龄在50～60岁，平均55岁[4]。
　　3.1意外胆囊癌是胆道外科的一个热点
　　意外胆囊癌是在胆囊结石、胆囊炎、胆囊腺肌症等胆囊良性疾病行胆囊手术切除治疗过程中，术中或术后经病理学检查确诊的胆囊癌，意外胆囊癌多数是早期胆囊癌[2，5]。
　　近年来，有关早期胆囊癌、意外胆囊癌的研究报道逐渐增多，对于癌肿局限于胆囊黏膜的T1a期，可施行单纯性胆囊切除术，文献报道术后5年生存率可达95%～100%[6-10]，有研究报告的60例意外胆囊癌中，T1a期意外胆囊癌的5年累计生存率为94.74%，T1b期5年累计存活率82.35%，T2期5年累计存活率76.29%，T3期5年累计存活率45.45%[8]。刘俊等[2]报告的23例意外胆囊癌5年累计存活率为78.3%。吴向嵩等[5]报告45例意外胆囊癌接受根治性手术患者中，T1期患者术后中位生存时间为41个月（19～82个月），T2期为33.5个月（31～36个月），T3期为17个月（7～46个月），T4期1例，生存时间为7个月，未接受根治性手术的患者术后生存时间为7个月（2～56个月）。刘鹏等[9]报道的T1b期胆囊癌患者的总体生存时间为（87.6±5.8）个月，胆囊切除加淋巴结清扫组患者的生存时间为（87.6±5.8）个月，胆囊根治术组患者生存时间为（101.7±9.3）个月。本组19例患者的5年存活率78.95%（15/19）;本组病例中Tis期至T1b期患者共15例，5年存活率93.33%（14/15），9例Tis和T1a期患者，行LC治疗，5年存活率100%。
　　以上有关意外胆囊癌的最新研究，虽然样本量小，有待进一步积累，但结果令人兴奋，给胆囊癌患者带来了曙光。当前LC已经成为胆囊切除的首选手段，随着LC的普遍开展，意外胆囊癌的检出率逐渐增高，使得意外胆囊癌的治疗已经成为胆道外科的一个热点[5]。
　　3.2 意外胆囊癌的治疗
　　胆囊癌的TNM分期决定胆囊癌的治疗方式，胆囊癌的治疗效果取决于胆囊癌的分期，目前胆囊癌的治疗效果仍不乐观，尽管胆囊癌的治疗方式众多，首选仍是手术治疗，外科手术治疗是最积极、最有效的手段，也是唯一可治愈胆囊癌的方法。
　　胆囊癌起病隐匿，发生转移较早，胆囊癌患者一旦确诊，预后大都欠佳，多数患者出现症状时已经进入肿瘤的中晚期，故胆囊癌患者的预后不尽如人意，尤其是NevinⅣ、Ⅴ期胆囊癌患者的预后极差，若不积极治疗，中位生存期仅为3～6个月，术后5年生存率不足5%[6-7]。
　　意外胆囊癌的诊断是术前通过多种影像学和实验室检查排除了胆囊癌，明确为胆囊良性疾病，但是，在腹腔镜胆囊切除术中、术后經病理检查确诊为胆囊癌，因此意外胆囊癌在肿瘤TNM分期中属于早期胆囊癌，但意外胆囊癌并不是一组同质性的肿瘤，本组19例意外胆囊癌中1例为T3期患者，早期胆囊癌（T2期以前）占比达94.74%。 　　手术是意外胆囊癌的首选治疗方式，研究表明，对于T1a期胆囊癌患者，单纯行胆囊癌根治术即可达到95%～100%的5年生存率[3，10，11]，因此，对Tis和T1a期胆囊癌全部采用腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗;但对Ⅱ期胆囊癌的具体手术治疗方式的选择，各个医院、医疗中心的专家有着各自的偏好，特别是对于T1b期胆囊癌的手术方式选择[2，7，8、9]。由于T1b期胆囊癌的癌细胞已经侵及胆囊肌层，胆囊的黏膜固有层富含淋巴组织和血管，且无浆膜层的阻隔，故T1b期胆囊癌较T1a期胆囊癌更容易出现转移，参照NCCN指南[10-11]，根据我院经验和腹腔镜技术水平，我们对T1b期、T2期、T3期的胆囊癌均选择胆囊癌根治术治疗。
　　本组19例患者术前均诊断是胆囊良性疾病，手术过程顺利得益于患者身体条件好，择期LC，术前准备充分。本组19例意外胆囊癌首次手术均为腹腔镜下胆囊切除术（LC），术中快速冰冻病理诊断的T1b期4例，T2期2例，T3期1例胆囊癌患者，均行开腹胆囊癌根治术;术后病理诊断T1b期2例，T2期1例患者，均在初次手术后3～4周后开腹行胆囊癌根治手术。19例患者的5年存活率78.95%（15/19）;本组病例中Tis期至T1b期患者共15例，5年存活率93.33%（14/15）;Tis和T1a期患者9例，仅行LC治疗，5年存活率100%，治疗效果与相关研究基本相同，表明LC在意外胆囊癌的治疗中的可行性、安全性和有效性[7，10，11-13]。
　　3.3 重视意外胆囊癌的检出和治疗，提高胆囊癌的生存率
　　意外胆囊癌多为早期胆囊癌，治疗效果好、生存率高，因此，提高意外胆囊癌的检出率，意味着改善胆囊癌的预后，提高胆囊癌患者的5年生存率。但是，意外胆囊癌的临床表现隐匿，没有典型的临床表现，B超、CT、MRI等影像学检查，甚至肿瘤标志物等实验室检查在意外胆囊癌的诊断中均缺乏特异性及敏感度，如何提高意外胆囊癌的检出和诊断，成为关注的热点。
　　意外胆囊癌是术者在腹腔镜直视下对胆囊、肝脏、腹腔进行仔细观察分析，通过对胆囊切除标本行快速冰冻切片病理检查及术后病理检查来确诊的，因此，为了提高意外胆囊癌的检出率，要求每一位手术医生对诊断为胆囊良性病变而行胆囊切除术的胆囊标本，术中均要在腹腔外常规剖开胆囊，进行认真仔细的检查，仔细观察、触摸感知标本的质地、颜色、厚度有无异常变化，在腹腔镜胆囊切除术中一旦发现下列异常情况，要及时将切除的胆囊标本送检行快速冰冻病理检查，以明确是否为胆囊癌：（1）胆囊壁有肿块或萎缩性改变;（2）胆囊壁局部增厚超过4 mm;（3）胆囊黏膜出现溃疡或皱缩;（4）胆囊黏膜颜色出现异常;（5）胆囊息肉样病变超过10 mm;（6）胆囊结石直径大于3 cm;（7）胆囊结石病史超过10年;（8）胆囊颈部或远处有肿大淋巴结;（9）肝门区有可疑浸润性病变;（10）肝脏有肿块或可疑肿块。
　　本组19例意外胆囊癌是从术前诊断胆囊良性疾病的医院同期2842例患者胆囊切除术中检出的，检出率0.67%，较Paolucci V等[14]统计的检出率0.34%有明显的提高，这与20多年来我国在医学检验、检查等方面的技术快速发展，腹腔镜胆囊切除术的普遍开展以及中国改革开放后人们饮食结构、生活方式的改变导致疾病谱的变化有关，也与我们在长期临床实践中建立起来的在胆囊良性疾病中提高意外胆囊癌检出率的工作机制有关。
　　综上所述，意外胆囊癌是胆道外科的一个热点，Tis及T1a期患者采用LC手术效果满意，T1b期胆囊癌患者应行根治性手术，重视意外胆囊癌，提高意外胆囊癌的检出率，从而提高胆囊癌患者的生存率。本组病例样本量小，有待积累更多的资料。
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　　（收稿日期：2019-12-03）
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