神经元核内包涵体病个案报道与病案回顾

来源:用户上传      作者:

　　【摘要】 收集1例神经元核内包涵体病（NIID）可疑病例的病史及体格检查资料， 并行头颅磁共振成像（MRI）、脑电图、实验室检查、量表评定等检查， 因患者家属拒绝未能行皮肤病理活检。患者头痛， 反应迟钝， 理解力、定时定向能力减退;头颅磁共振弥散加权成像（DWI）有特征性的“绸缎征”——皮髓交界区高信号， T2、液体衰减反转恢复（FLAIR）显示白质内高信号。心电图未见明显异常， 结果说明， 临床具有中枢、外周神经系统疾病症状和体征， 影像学皮髓质交界处持续性DWI高信号， T2、FLAIR序列出现以额叶为主的脑白质高信号者应高度怀疑神经元核内包涵体病， 可结合皮肤病理活检确诊。
　　【关键词】 神经元核内包涵体病;磁共振成像;弥散加权成像
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.15.065
　　Case report and case review of neuronal intranuclear inclusion disease in 1 case   ZHU Yi-cheng， SHENG Lei. Second Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing 210017， China
　　【Abstract】 The medical history and physical examination data of 1 suspicious case of neuronal intranuclear inclusion disease （NIID） were collected， and the brain magnetic resonance imaging （MRI）， electroencephalogram， laboratory examination， scale assessment and other examinations are performed. Skin biopsy was refused by the patient’s family. The patients has headache， slow response， decreased understanding and timing ability. Diffusion weighted imaging （DWI） shows the characteristic "silk sign"—— high signal in the corticomedullary junction on brain MRI， T2 and fluidattenuated inversion recovery （FLAIR） showed high signal in white matter. There are no obvious abnormalities on the electrocardiogram. The results show that patients with clinical symptom and signs of central and peripheral nervous system diseases， the continuous DWI high signal in the corticomedullary junction， the brain white matter high signal mainly in frontal lobe in T2 and flair sequences should be highly suspected of NID， which can be confirmed by skin biopsy.
　　【Key words】 Neuronal intranuclear inclusion disease; Magnetic resonance imaging; Diffusion weighted imaging
　　神经元核内包涵体病（neuronal intranuclear inclusion
　　disease， NIID）是一种临床较为罕见的神经退行性病变， 起病呈慢性进展性， 可累及中枢神经系统和外周神经系统， 病理特征为神经元核内存在圆形嗜酸性细胞核内包涵体[1]。其临床表现多样， 可有痴呆、意识障碍、脑炎症状发作、癫痫发作等表现， 发病群体从婴儿至老年不等[2]。目前临床相关报道数量较少， 早期常被误诊为病毒性脑炎、痴呆等， 最终依靠影像学结合皮肤活检确诊， 其发病机制还未完全明确。现对本科1例
　　疑似神经元核内包涵体病患者进行分析。现报告如下。
　　1 临床资料
　　患者， 女， 60岁， 因“间歇性头痛1个月， 加重伴反应迟钝半天”入院。既往“脑梗死”病史， 无明显后遗症症状， 否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病病史， 否认有毒有害物质接触史， 否认相关家族疾病史。
　　入院时查体：血压（BP）为150/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 神清， 表情淡漠， 反应迟钝， 理解力、定时定向能力减退， 其他高级皮层功能检查不能配合， 颅神经（-）， 四肢可自主活动， 双侧腱反射（++）， 病理征未引出， 颈软无抵抗， 脑膜刺激征（-）， 余神经系统查体不能配合。
　　辅助检查：入院查血常规、肾功能、电解质、凝血常规、甲状腺功能7项未见异常， 头颅MRI +磁共振血管造影（MRA）示：右侧基底节区、左侧放射冠及脑干见多发斑片状异常信号， T1WI为等信号或低信号， T2WI为高信号， FLAIR为高信号， DWI两侧皮层下可见曲線状高信号（“绸缎征”）， 两侧脑室旁可见片状长T1长T2信号影。考虑神经元核内包涵体病， 头颅MRA未见明显异常。脑电图提示异常：以8.5～ 　　11.0 Hzα波為主， 25～50 μV， 左右对称， 调幅节律差， 各区散在较多14～20  Hz β波， 25～60 μV， 左右对称， 双侧额、颞区见2.0～2.5 Hzα δ波呈阵发性发放， 波幅达180 μV。心电图未见异常。出院时简易智力状态检查量表（MMSE）评分为25分， 复查头颅MRI平扫+增强：高信号区域未向白质区域继续扩散， 增强后未见明显异常强化灶。
　　治疗及病情变化：入院当天予以抗病毒、减轻脑组织粘连及炎性反应、营养修复神经、预防脑内血栓等治疗。次日患者诉剧烈头痛， 烦躁不安， 不能对答， 测体温38℃， BP 177/96 mm Hg， 予以脱水、降压、加用抗菌素、增强免疫力等对症治疗。患者头痛症状较前好转。入院第7天， 患者反应迟钝较前好转， 无明显头痛， 沟通基本无障碍， 查体无新发阳性体征。入院第8天， 患者病情较平稳， 激素改为口服继续冲击治疗。入院第11天， 患者无头痛， 无意识障碍， 查体未见阳性体征， 予以出院。住院期间患者及家属拒行皮肤活检， 出院后3个月进行随访， 患者症状反复发作3次， 均于当地医院抗感染等治疗后病情好转。
　　2 讨论
　　神经元核内包涵体病是一种进展缓慢的神经退行性疾病， 其特征是在中枢、外周神经系统以及内脏器官内存在嗜伊红性核内包涵体。首例报道的神经元核内包涵体是由Lindenberg在1968年发现的1例精神发育迟缓、进行性痉挛和共济失调的28岁男性患者， 在其脑和内脏细胞内发现了核内包涵体， 最先提出了“神经元核内包涵体病”的诊断。1980 年 Sung 等[3]再次报道 1 例， 称之为神经元透明样核内包涵体病。之后国外陆续有此类疾病的报道， 但早期确诊主要依靠尸检， 2011年Sone[4]对7例神经元核内包涵体病家系患者进行皮肤活检， 在其脂肪细胞、成纤维细胞和汗腺细胞中发现核内包涵体的存在， 证实了皮肤活检是一种有效的、创伤小的神经元核内包涵体病诊断工具， 并在2014年提出头颅DWI皮髓质交界处特征性的高信号改变为诊断神经元核内包涵体病的另一重要线索[5]。
　　本病起病年龄从婴儿至老年不等， 2003年Takahashi-Fujigasaki[6]根据当时报道病例的发病年龄， 将本病分为儿童、少年及成人型。其中儿童型被定义为5岁前发病， 病程较短;少年型发病于婴儿期或少年期， 临床病程较长， 多达10年以上。近年来， 随着皮肤活检在神经元核内包涵体病诊断中的价值被证实， 被报道的成年型病例逐年增多。陈为安等[7]报道了国内第一例神经元核内包涵体病病例， 以发作性意识模糊、认知功能下降为特征， 头颅磁共振DWI显示持续存在的皮髓质交界处高信号， 皮肤活检发现汗腺细胞、脂肪细胞和纤维细胞胞核内嗜酸性包涵体，
　　任光丽等[8]收集的2例确诊成年神经元核内包涵体病病例中， 患者起病年龄在50～60岁间， 初期表现为进行性痴呆， 后出现急性脑病样症状， 伴多种累及中枢和自主神经系统临床表现， 2例患者头颅MRI均显示额顶叶为主的广泛白质变性， 双侧额叶皮髓交界区持续存在特异性DWI曲线状高信号改变， 并在皮肤病理活检发现特异性核内嗜酸性包涵体。成年型神经元核内包涵体病按照遗传方式， 可分为散发型及家族型， 但目前并没有研究能证明与本病相关的基因。
　　本案患者以剧烈头痛起病， 1个月后出现突发意识障碍， 认知功能减退， 头颅MRI提示皮髓质交界处广泛白质变性， 呈神经元核内包涵体病特征性绸缎征[9]。
　　综合一系列临床表现及实验室检查、影像学， 考虑诊断为神经元核内包涵体病。Abe等[10]、Chen等[11]先后对多例病例进行追踪随访， 与发病初期患者头颅MRI影像结果对比， 发病后8～10年头颅MRI中DWI所见皮髓交界处高信号区域并不随病情进展向白质区域扩散， 头颅磁共振特征性白质高信号改变为诊断本病提供了重要依据。见图1。
　　神经元核内包涵体病目前诊断标准尚未明确， 一般以影像学皮髓交界处高信号影作为诊断参考， 需依靠皮肤、脑或神经活检发现特征性的嗜酸性核内包涵体明确诊断， 本例患者病情好转较快， 家属暂拒绝行皮肤活检， 未能明确病因。出院后3个月对患者进行随访， 患者出院后病情复发多次， 表现为头痛、意识障碍， 于当地医院抗感染治疗后症状好转， 将持续进行随访， 必要时行皮肤活检进一步明确病因。
　　本病目前尚无特效治疗， 目前病案报道多以对症治疗为主， 包括抗病毒、脱水减轻神经水肿、激素冲击、改善认知、免疫调节等治疗， 本案中患者出现剧烈头痛， 伴发热， 精神烦躁， 呈脑炎样表现， 对症予以加用甘露醇、甘油果糖后， 患者症状较前改善明显， 考虑与其脱水减轻脑水肿解除神经压迫有关。
　　参考文献
　　[1] Takeshi Kimachi， Keizo Sugaya， Tomoyuki Inoue， et al. Reversible encephalopathy with focal brain edema in patients with neuronal intranuclear inclusion disease. Neurology & Clinical Neuroscience， 2017， 5（6）：198-200.
　　[2] Yamanaka H， Hashimoto S， Suenaga T. Neuronal intranuclear inclusion disease with prolonged impaired consciousness and status epilepticus： a case report. Clinical neurology， 2019， 59（7）：425-430.
　　[3] Sung JH， Ramirez-Lassepas M， Mastri AR， et al. An unusual degenerative disorder of neurons associated with a novel intranuclear hyaline inclusion （neuronal intranuclear hyaline inclusion disease）. A clinicopathological study of a case. J Neuropathol Exp Neurol， 1980， 39（2）：107-130. 　　[4] Sone J， Tanaka F， Koike H， et al. Skin biopsy is useful for the antemortem diagnosis of neuronal intranuclear inclusion disease. Neurology， 2011， 76（16）：1372-1376.
　　[5] Nazerian P， Vanni S， Castelli M， et al. Diagnostic performance of emergency transthoracic focus cardiac ultrasound in suspected acute type A aortic dissection. Internal & Emergency Medicine， 2014， 9（6）：665-670.
　　[6] Takahashi-Fujigasaki J. Neuronal intranuclear hyaline inclusion disease. Neuropathology， 2003， 23（4）：351-359.
　　[7] 陳为安， 厉向， 朱维谦， 等. 成人型神经元核内包涵体病一例并文献复习. 中华神经科杂志， 2018， 51（11）：905-908.
　　[8] 任光丽， 曾庆意， 周凯， 等. 二例成年散发型神经元核内包涵体病临床分析. 中华神经医学杂志， 2019， 18（6）：609-612.
　　[9] Sone J， Kitagawa N， Sugawara E， et al. Neuronal intranuclear inclusion disease cases with leukoencephalopathy diagnosed via skin biopsy. Journal of Neurology， Neurosurgery & Psychiatry， 2014， 85（3）：354-356.
　　[10] Abe K， Fujita M. Over 10 years MRI observation of a patient with neuronal intranuclear inclusion disease. Bmj Case Reports， 2017（2017）：bcr2016218790.
　　[11] Chen L， Wu L， Li S， et al. A long time radiological follow-up of neuronal intranuclear inclusion disease： Two case reports. Medicine， 2018， 97（49）：e13544.
　　[收稿日期：2020-01-13]
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-15255272.htm