新型冠状病毒肺炎期间的眼科防护

来源:用户上传      作者:张志华 郑凯蓉 沈胤忱 吕燕云 许迅

　　摘 要 新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎）的爆发给人民和国家带来了重大的影响，由于新冠肺炎尚无足够的证据完全排除眼部传播的可能性，给眼部防护和眼科疾病的诊治带来了新的挑战。为了在防护疫情的前提下，安全合理的开展门急诊工作，上海市第一人民医院眼科从患者管理、医护人员防护等方面进行了一系列的改良，收到了良好的效果。2020年1月23日至3月23日，眼科共接诊门诊患者15 921人次，急诊患者543人次，无医护人员感染，在保证安全的前提下较好的提供了医疗服务。共接诊结膜炎患者2 486人次，未发现新冠肺炎的确诊患者，可能与上海疫情不严重、本地患者总量较少有关。此外，SARS-CoV-2是否能在泪液中寻及、结膜炎是否有可能是新冠肺炎的首发症状尚未见确切的研究报道。因此，在充分防护的前提下接诊结膜炎患者的风险是可控的。
　　关键词 新冠肺炎；新冠病毒；眼科；感染控制
　　中图分类号：R473.77 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2020）14-0003-03
　　Infection control of ophthalmology in the outbreak of corona virus disease 2019
　　ZHANG Zhihua， ZHENG Kairong， SHEN Yinchen， LYU Yanyun， XU Xun
　　（1. Department of Ophthalmology of the First People’s Hospital， Shanghai 200080， China； 2. National Clinical Research Center for Eye Diseases， Shanghai 200080， China； 3. Key Laboratory of Ocular Fundus Diseases， Shanghai 200080， China； 4. Engineering Center for Visual Science and Photomedicine， Shanghai 200080， China； 5. Engineering Center for Precise Diagnosis and Treatment of Eye Diseases， Shanghai 200080， China）
　　ABSTRACT The outbreak of corona virus disease 2019（COVID-19） has brought great influence to the people and the country. Because COVID-19 still has not enough evidence to completely exclude the possibility of eye transmission， this poses challenges to eye protection and diagnosis and treatment of ophthalmic diseases. In order to carry out outpatient and emergency work safely and reasonably under the premise of epidemic prevention， the Ophthalmology Department of Shanghai First People’s Hospital has made a series of improvements from the aspects of patient management， medical staff protection and so on， and has received good results. From January 23 to March 23， 2020， Department of Ophthalmology received 15 921 outpatients and 543 emergency patients， without infection of medical staffs. Proper medical services were provided under the premise of infection control. Two thousand four hundred and eighty-six conjunctivitis cases were seen， and no confirmed COVID-19 cases were found. The results may be related to the fact that the epidemic situation is not serious in Shanghai and the total number of local COVID-19 patients is less. In addition， whether SARS-CoV-2 could be found in tear or whether conjunctivitis could be the initial symptom is still unknown. Therefore， the risk of seeing conjunctivitis patients with adequate protection is controllable.
　　KEY WORDS corona virus disease 2019； corona virus； ophthalmology； infection control 　　冠状病毒是一大类单链RNA病毒，可感染动物和人类，并引起呼吸道、胃肠道、肝脏和神经系统症状[1]，已导致多次全球流行病。2002—2003年爆发的重症急性呼吸窘迫综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）感染人数超过8 000例，并导致全球至少26个国家的774例患者死亡[2]。2012年，中东呼吸综合征导致2 400余人感染，800余人死亡[3]。2019年12月下旬，武汉市突发肺炎疫情，并迅速向周边地区和国家蔓延。2020年1月7日，该肺炎病原体被鉴定为一种新型冠状病毒，随后，国际病毒分类委员会冠状病毒研究组将此病毒命名为SARS-CoV-2。新冠肺炎的主要临床表现包括发热、咳嗽、肌肉酸痛、乏力、呼吸困难，并伴有胸部CT改变。部分患者头痛、腹泻等症状。98%的患者首发症状为发热[4-5]。截至2020年3月23日，中国已有确诊患者81 691例，累计治愈72 848例，死亡3 276例；全球其他国家和地区确诊患者227 510例，治愈26 536例，死亡11 967例。由于某些国家和地区缺乏检测条件或检测不积极，实际感染人数可能超过统计人数。新冠病毒在周期性地出现，主要是由于新冠病毒的高度流行和广泛分布，其基因组的巨大遗传多样性和频繁重组，以及人与动物接触的增加有关[6-7]。
　　新冠病毒是否能够通过泪液传播，是眼科医生非常关心的问题。目前共发现7种能够感染人类的冠状病毒[8]。早在SARS流行期间，就有学者对8例患者进行研究，并从其中3例的泪液中检出了病毒，并提出接触疑似患者时，防护措施应包括口罩、隔离衣、手套、护目镜[9]。然而，文献中的结果并不统一。Chan等[10]对17例患者进行检测，并未从泪液中发现病毒，这可能与检测敏感度、泪液中病毒数量、检测时效性等因素有关。2004年，科学家们发现了一种新型冠状病毒HCoV-NL63，该病毒能够导致结膜炎症状和体征[11]。在随后法国的研究中，18例患者中3例存在结膜炎症状，比例高达17%[12]。尽管泪液中可能存在冠状病毒，也可能导致结膜炎症状，但是否能够通过泪液或眼睛导致进一步的传播，目前尚缺乏确切的流行病学研究。因此，对于大多数人来说，眼睛尚不一定是传播病毒的重要器官[13]。在本次新冠肺炎疫情中，卫生健康委员会（卫健委）专家组成员王广发教授确认感染，据其本人回忆，在发热门诊没有佩戴防护镜导致感染的可能性最大，更重要的是，其最早出现的症状是左下眼睑的结膜炎，随后才出现卡他症状和发热。由于新冠肺炎存在泪液和眼部传播的可能性，给眼部防护和眼科疾病的诊治带来了新的挑战。
　　在上海市多家三甲医院眼科门诊停诊前提下，上海市第一人民医院眼科加强防护，坚持开诊，为患者提供了坚实的医疗保障。新冠肺炎在眼科门诊的可能传播途径主要包括：（1）医护与患者对话时的飞沫传播。（2）为患者进行检查时的直接接触传播。（3）医护接触患者污染的桌面、仪器等物品。（4）封闭环境内的气溶胶传播。为了在防护疫情的前提下，安全合理的开展门诊工作，上海市第一人民医院眼科门诊疫情期间改为预约制，要求患者及陪同家属佩戴口罩、测量体温、排除相关症状和接触史、填写健康信息申报表、登记个人信息、并在进入眼科大楼之前进行手消毒。在眼科医护方面，要求熟知《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》[14]。在此基础上，针对新冠肺炎在眼科门诊的主要传播途径，对门诊诊疗的各个环节施行了一系列防护措施，从而保护医护人员，并避免患者间的交叉感染。（1）医护人员到达医院后，进行测温、登记和洗手，领取手术衣并更换。（2）更换手术衣，自备工作鞋，在清洁区，穿白大衣，带口罩帽子即可。（3）进入诊区前，领取口罩、帽子、隔离衣、护目镜，并正确穿戴。（4）由于医生距离患者的口鼻较近，故在检查仪器上加装防护挡板，减少医生与患者间的接触。医生佩戴手套，并在每个患者检查前和使用后用乙醇擦拭检查仪器，避免患者间的交叉感染。鼓励医护反复洗手、尽可能加强通风。（5）鼓励医护人员自备午餐，错峰单独用餐。（6）诊疗结束后，洗手并脱掉防护用品，丢弃至指定位置并再次洗手。（7）沐浴更衣。
　　在以上措施的保護下，截至目前，眼科医护无一人感染，2020年1月23日至3月23日，共接诊门诊患者15 921人次，与2019年同期相比，下降69.1%（2019年同期接诊门诊患者51 490人次）。就诊最多的疾病依次为各种类型的眼底病变（21.5%）、结膜炎（15.6%）、青光眼（13.9%）、干眼症（6.3%）、屈光不正（5.4%）和白内障（4.2%）。与2019年同期相比，门诊诊断位列第一的疾病仍是眼底病变，是上海第一人民医院眼科的强势亚专科。屈光不正的比例由2019年的第三位（12.5%）下降至2020年的第五位（5.4%），变化最为明显，可能与疫情期间青少年患者推迟就诊有关。青光眼患者由于需要定期配药及随访，就诊占比由2019年同期的8.1%上升至13.9%，眼科通过适当增加单次配药量，尽可能减少患者重复就诊的次数。疫情期间眼科其他疾病的疾病谱变化不明显（表1）。
　　由于卫健委专家组成员王广发教授在确诊新冠肺炎之前有结膜炎表现，该疾病在疫情期间引起了重视。2020年1月23日至3月23日，眼科共接诊结膜炎患者2 486人次，较2019年同期减少了71.7%。通过随访，其中未发现新冠肺炎的确诊患者，可能与上海疫情不严重、本地患者总量仅339例有关。此外，新冠病毒SARS-CoV-2是否能在泪液中寻及、结膜炎是否有可能是新冠肺炎的首发症状尚未见确切的研究报道。因此，在充分防护的前提下接诊结膜炎患者的风险是可控的。
　　与此同时，眼科急诊工作和急诊手术正常开展，2020年1月23日至3月23日，共接诊急诊患者543人次。对于伴有发热或疫区接触史等不适宜至眼科门急诊就诊的患者，如确实需要眼科协助诊治，则安排眼科医生在安全防护措施的保护下至发热门诊进行会诊。 　　为了减少患者在医院聚集，并尽可能的为患者提供医疗服务，眼科开展在线答疑。自2020年2月10日至3月19日，累计答疑2 217人次。接受在线答疑的患者中，5例患者（3例视网膜脱离、1例严重眼外伤和1例因疑似急性闭角型青光眼）需要尽快至医院就诊，仅占总答疑人数的0.2%。952例患者经答疑后无需就诊，占总人数的42.9%。其余患者均可不同程度的推迟就诊时间。在线答疑能够减少或推迟大量的门诊就诊，取得了较好的效果，但日均答疑仅58人次，总量较小，在疫情期间需进一步推广、宣传。此外，由于42.9%的患者可通过网上答疑解除患者困扰，免去就诊的麻烦，在将来的日常工作中，也可以考虑增加类似形式的服务，以提高效率、方便患者。
　　总之，新冠肺炎的爆发给人民和国家带来了重大的影响，建立一套完整的眼科临床防护体系至关重要。此外，新冠肺炎是否能导致结膜炎症状，并是否能够通过泪液进行传播，仍需要进一步深入的病理生理学和流行病学研究，这将对疫情的防控提供重要的信息。
　　参考文献
　　[1] Weiss SR， Leibowitz JL. Coronavirus pathogenesis[J]. Adv Virus Res， 2011， 81： 85-164.
　　[2] Peiris JS， Yuen KY， Osterhaus AD， et al. The severe acute respiratory syndrome[J]. N Engl J Med， 2003， 349（25）： 2431-2441.
　　[3] Killerby ME， Biggs HM， Midgley CM， et al. Middle East respiratory syndrome coronavirus transmission[J]. Emerg Infect Dis， 2020， 26（2）： 191-198.
　　[4] Huang C， Wang Y， Li X， et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan， China[J]. Lancet， 2020， 395（10223）： 497-506.
　　[5] Wang D， Hu B， Hu C， et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan， China[J]. JAMA， 2020.doi： 10.1001/ jama.2020.1585. [Epub ahead of print]
　　[6] Zhu N， Zhang D， Wang W， et al. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China， 2019[J]. N Engl J Med， 2020， 382（8）： 727-733.
　　[7] Cui J， Li F， Shi ZL. Origin and evolution of pathogenic coronaviruses[J]. Nat Rev Microbiol， 2019， 17（3）： 181-192.
　　[8] Guo YR， Cao QD， Hong ZS， et al. The origin， transmission and clinical therapies on coronavirus disease 2019（COVID-19） outbreak an update on the status[J]. Mil Med Res， 2020， 7（1）： 11.
　　[9] Loon SC， Teoh SC， Oon LL， et al. The severe acute respiratory syndrome coronavirus in tears[J]. Br J Ophthalmol， 2004， 88（7）： 861-863.
　　[10] Chan WM， Yuen KS， Fan DS， et al. Tears and conjunctival scrapings for coronavirus in patients with SARS[J]. Br J Ophthalmol， 2004， 88（7）： 968-969.
　　[11] van der Hoek L， Pyrc K， Jebbink MF， et al. Identification of a new human coronavirus[J]. Nat Med， 2004， 10（4）： 368-373.
　　[12] Vabret A， Mourez T， Dina J， et al. Human coronavirus NL63， France[J]. Emerg Infect Dis， 2005， 11（8）： 1225-1229.
　　[13] Tong T and Lai TS. The severe acute respiratory syndrome coronavirus in tears[J]. Br J Ophthalmol， 2005， 89（3）： 392.
　　[14] 國家卫生健康委办公厅， 国家中医药管理局办公室. 新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）[EB/OL] （2020- 03-03）[2020-03-27]. http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/ s7653p/202003/46c9294a7dfe4cef80dc7f5912eb1989. shtml.
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-15286802.htm