体外膜肺氧合心肺复苏后不同目标体温管理对患者脑功能的影响

来源:用户上传      作者:

　　[摘要] 目的 探讨体外膜肺氧合心肺复苏后不同的目标体温管理对患者脑功能预后的影响。 方法 纳入2014年5月～2020年1月我院收住行体外心肺复苏的患者60例，将患者随机分为两组，其中A组30例，B组30例。A组患者的体温控制在32.0℃～34.0℃;B组患者的体温控制在34.1℃～36.0℃。通过分析比较出院时患者的存活情况、CPC评分以及并发症来评估两组患者之间的差异。 结果 60例患者中A组存活患者12例，B组存活患者10 例，两组患者存活情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。A组患者CPC评分良好12例，B组患者CPC评分良好7例，两组患者CPC评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。兩组患者在并发症方面比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 与目标体温控制在34.1℃～36.0℃相比较，体外膜肺氧合心肺复苏后的患者目标体温控制在32.0℃～34.0℃对患者的脑功能预后并无更多益处。
　　[关键词] 体外膜肺氧合;心肺复苏;亚低温;脑保护
　　[中图分类号] R459.7          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）21-0116-04
　　Impacts of different objective body temperatures management on cerebral function in patients after extracorporeal membrane oxygenation cardiopulmonary resuscitation
　　PAN Feiyan TONG Hongjie ZHANG Xiaoling CHEN Kun
　　Department of Critical Care Medicine， Jinhua Municipal Central Hospital in Zhejiang Province， Jinhua 321000， China
　　[Abstract] Objective To investigate the impacts of different objective body temperatures management on the prognosis of patients’ cerebral function after extracorporeal membrane oxygenation（ECMO） and cardiopulmonary resuscitation. Methods Sixty patients admitted to our hospital for extracorporeal cardiopulmonary resuscitation from May 2014 to January 2020 were included. The patients were randomly divided into two groups， including group A（n=30） and group B（n=30）. The patients’ body temperatures controlled at 32.0℃-34.0℃ were divided into group A， while the patients’ body temperatures controlled at 34.1℃-36.0℃ were divided into group B. The difference between the two groups was evaluated by analyzing and comparing the survival condition of patients at discharge， cerebral performance category（CPC） score and complication. Results Among the sixty patients， there were twelve survivors in group A， ten survivors in group B， and there was no statistical difference in survival between the two groups（P>0.05）. Twelve patients with high CPC scores in group A， and seven patients with high CPC scores in group B， and there was no statistical difference in CPC scores between the two groups（P>0.05）. There was no difference of complication between the two groups（P>0.05）. Conclusion Compared with the objective body temperatures control at 34.1℃-36.0℃， those at 32.0℃-34.0℃ after ECMO cardiopulmonary resuscitation have no more benefits to the prognosis of the cerebral function of patients.
　　[Key words] Extracorporeal membrane oxygenation; Cardiopulmonary resuscitation; Mild low temperature; Cerebral salvage 　　据不完全统计，我国每天约有1500人死于心跳骤停[1]。在心跳骤停的抢救过程中，中枢神经系统是最容易受损伤的也是最难恢复的一个部分，因此，临床工作者们不仅关注患者的存活情况，更关注患者的神经系统预后。大量的研究表明[2，3]，亚低温治疗可以改善心跳骤停患者的中枢神经系统预后。2015年最新的心肺复苏指南也推荐将复苏后的患者采用32℃～36℃的亚低温进行治疗[4]。体外心肺复苏（Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation，ECPR）是近年来较新颖的抢救心跳骤停患者的手段，该方法通过改善患者的循环给患者的重要脏器提供了有效灌注，其中包括脑组织[5]。相较于传统的心肺复苏，这类患者的脑组织代谢是增加的[6]，因此如何设定该类患者的体温管理目标以达到脑保护的目的是值得去思考的问题。本研究拟对体外膜肺氧合心肺复苏后的患者采用不同的目标体温管理，探索不同的目标体温对患者中枢神经系统预后的影响。现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　2014年5月～2020年1月我院收住的ECPR患者60例被纳入本项研究。纳入标准[7]：（1）ECPR后循环恢复者;（2）无亚低温治疗的禁忌证者;（3）临床资料完整者。排除标准[8]：（1）严重的凝血功能障碍者;（2）严重的颅脑外伤者;（3）家属不愿意参与研究者。本研究获得患者及其家属的知情同意，并经我院医学伦理委员会批准。纳入的患者按随机数字表法分为两组，其中A组30例，B组30例，两组患者在性别构成、年龄、体重指数（BMI）、既往病史、心跳骤停原因、初始去甲肾上腺素剂量、APACHEⅡ评分、动脉插管位置等方面比较均无统计学差异（P>0.05），具有可比性，见表1。
　　表1   两组患者一般情况比较
　　注：BMI：体重指数;体重为估计体重;COPD：慢性阻塞性肺病;去甲肾上腺素剂量为ECMO上机后血管活性药物使用量;APACHEⅡ评分为患者入院时评分
　　1.2 方法
　　本研究为前瞻性随机对照性研究。通过调节体外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）水温箱的温度、亚低温治疗仪以及冬眠合剂实现体温管理目标。A组：患者体温控制在32.0℃～34.0℃，B组：患者体温控制在34.1℃～36.0℃。两组患者的亚低温时间均维持24 h。复温流程为撤除亚低温治疗仪，上调水温箱温度，使体温恢复到36.0℃以上，复温时每小时体温上升不超过0.25℃[9]。通过分析比较出院时患者的存活情况及格拉斯哥-匹兹堡脑功能表现评分（Cerebral performance categories scale，CPC）来评估两组患者之间的差异，CPC评分1～2分认为是脑功能良好。
　　1.3 评价标准
　　格拉斯哥-匹兹堡脑功能表现评分[10]：1分：脑功能完好，神志清醒，有正常生活和工作能力，可能有轻度的心理功能缺陷、轻度语言障碍、不影响功能的轻度偏瘫或轻微颅神经功能异常;2分：中度脑功能残障，神志清醒，可在特定的环境中部分时间工作或独立完成日常活动，可能存在偏瘫、癫痫发作、共济失调、构音障碍、永久性记忆或心理改变;3分：严重脑功能残障，清醒，但需要他人的日常帮助，保留有限的认知功能，或可以行动，但严重记忆紊乱，或痴呆，或瘫痪而仅依赖眼睛交流;4分：昏迷及植物性狀态，无知觉，对环境无意识，无认知，不存在与周围环境的语言或心理相互作用;5分：脑死亡。
　　1.4 观察指标
　　观察并比较两组患者在ECMO上机完成后初始去甲肾上腺素的使用剂量、入院后APACHEⅡ评分[6]以及患者ECMO动脉导管的插管位置（股动脉、腋动脉）的分布情况;观察两组患者的存活和死亡例数、两组CPC评分[10]处于1～2分和3～5分的患者例数以及两组患者并发症的发生情况（包括：下肢缺血、血流感染、肾损伤的发生比例）。
　　1.5 统计学方法
　　采用SPSS22.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本的t检验;计数资料采用χ2检验，理论频数<5时采用校正χ2检验，当理论频数<1时采用Fisher's精确概率法;P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　出院时A组存活患者12例，B组存活患者10例，A组患者CPC评分良好12例，B组患者CPC评分良好7例，两组患者存活情况及CPC评分比较差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者在并发症（下肢缺血、血流感染、肾损伤）方面比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
　　3 讨论
　　心跳骤停后患者脑功能的恢复一直以来是临床工作者们关心的内容。尽管ECPR抢救了更多心跳骤停的患者，但是存活至出院且中枢神经系统结局良好的患者比例仍然不高，尤其是在院外心跳骤停的患者，这个比例更低[7，11]。亚低温被证明是能够改善心跳骤停患者脑功能的方法。然而，针对这类患者目标体温的设定是一个没有解决的问题。国内的成人体外膜肺氧合循环辅助专家共识建议ECPR患者可以联合使用亚低温治疗，但没有明确指出该类患者的目标体温应控制在哪个水平[12]。通过本研究发现，将ECPR患者的目标体温控制在32.0℃～34.0℃，与34.1℃～36.0℃相比较对患者的脑功能预后并无更多益处。
　　亚低温是指位于32.0℃～35.0℃之间的温度。亚低温有助于减少神经系统的代谢、降低炎症反应、减少缺血再灌注损伤进而起到减少中枢神经系统的损伤[13]，因此，该方法常用于心跳骤停患者的复苏成功后的脑保护。Bernard SA等[14]的早期研究表明对于心肺复苏后恢复自主循环的患者采用33℃的低温2 h有利于改善该类患者的神经系统结局。发表在新英格兰杂志上的早期研究[15]对137例心跳骤停患者采用32℃～34℃的亚低温治疗，结果表明相较于未采用亚低温的患者，这部分患者6个月的神经系统预后更为良好，存活率更高。但近期另一项研究[16]表明，将院外心跳骤停的患者体温控制在33℃与控制在36℃相比较，对中枢神经系统的影响并无统计学差异。相反，体温控制过低可能会带来更多的风险。因此，2015年以后心肺复苏指南也将原来的目标体温改为32℃～36℃。然而，以上研究均是针对传统心肺复苏后的患者开展的，对于ECPR患者这类研究很少。Seok KY等[17]的研究纳入16例ECPR患者，在ECPR复苏成功后通过导管将患者的核心体温控制在34.5℃～35.0℃，研究结果表明，该方法有利于改善患者的神经系统预后，但该研究纳入患者例数较少，且为观察性研究，无对照，因此，证据等级较低。另外一项关于ECPR患者使用选择性低体温的研究（NCT03345706）正在开展，该研究通过比较将该类患者体温控制在25℃～29℃与控制在33℃～34℃对患者预后的影响，以寻找该类患者的体温管理目标。但该研究仍在招募患者，研究尚未完成，结果未知。此外，Wang CH等[18]的研究将ECPR患者的体温控制在深低温范围（24℃～30℃）12 h发现患者的脑功能恢复较好。然而，这仅属于个案报道，尚需要大规模的研究来得出结论。 　　本研究首次發现，将ECPR患者的目标体温控制在32.0℃～34.0℃，相比较于34.1℃～36.0℃并没有给神经系统预后带来更多的益处。这扩张了我们对ECPR患者目标体温管理的认知。与传统的CPR不同，ECPR后的患者脑组织得到了更好的灌注，但在复苏后的早期，这对于脆弱的脑细胞可能是有害的，因此我们构想这类患者可能需要将体温控制在更低的水平以减少脑细胞的代谢，减少氧消耗。然而，研究结果表明，更低的体温对于患者的神经系统预后并未起到改善作用。低体温虽然能改善神经系统预后，但更低的体温同时也会带来更多的并发症，如呼吸抑制、凝血功能障碍等[19]。Cashen K等[20]的研究发现接受亚低温治疗的患者在ECMO运行的最初7 d更容易发生脑出血（P=0.012），但由于ECMO支持的患者在治疗过程中进行抗凝，运行期间出血的发生率可达到50%，因此并不能认为亚低温是引起患者脑出血的唯一因素。但事实证明，对于这类患者目标体温不是越低越好。
　　本研究存在以下不足：首先未记录冬眠合剂和镇静药物的剂量。其次，未详细记录亚低温带来的并发症，对于这方面的研究而言是非常重要的。
　　综上所述，将ECPR患者的目标体温控制在32.0℃～34.0℃，相比较于34.1℃～36.0℃并没有给神经系统预后带来更多的益处。
　　[参考文献]
　　[1] Zhang S. Sudden cardiac death in China：Current status and future perspectives[J]. Europace，2015，17（Suppl 2）：ii14-18.
　　[2] Kagawa E，Dote K，Kato M，et al. Do lower target temperatures or prolonged cooling provide improved outcomes for comatose survivors of cardiac arrest treated with hypothermia？[J]. J Am Heart Assoc，2015，4（9）：e002123.
　　[3] Fukuda T. Targeted temperature management for adult out-of-hospital cardiac arrest：Current concepts and clinical applications[J]. J Intensive Care，2016，4：30.
　　[4] Kwon OY. The changes in cardiopulmonary resuscitation guidelines：From 2000 to the present[J]. J Exerc Rehabil，2019，15（6）：738-746.
　　[5] Zhao Y，Xing J，Du Z，et al. Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation for adult patients who underwent post-cardiac surgery[J]. Eur J Med Res，2015，20：83.
　　[6] Kim WY，Choi DH，Kim YJ，et al. Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation among patients with out-of-hospital cardiac arrest[J]. Clinical & Experimental Emergency Medicine，2016，3（3）：132-138.
　　[7] MacLaren G，Masoumi A，Brodie D. ECPR for out-of-hospital cardiac arrest：More evidence is needed[J]. Crit Care，2020，24（1）：7.
　　[8] Kurisu K，Yenari MA. Therapeutic hypothermia for ischemic stroke; pathophysiology and future promise[J]. Neuropharmacology，2018，134（Pt B）：302-309.
　　[9] Silverman MG，Scirica BM. Cardiac arrest and therapeutic hypothermia[J]. Trends Cardiovasc Med，2016，26（4）：337-344.
　　[10] Ahn C，Kim W，Cho Y，et al. Efficacy of extracorporeal cardiopulmonary resuscitation compared to conventional cardiopulmonary resuscitation for adult cardiac arrest patients：A systematic review and meta-analysis[J]. Scientific Reports，2016，6：34208.
　　[11] Wang J，Ma Q，Zhang H，et al. Predictors of survival and neurologic outcome for adults with extracorporeal cardiopulmonary resuscitation：A systemic review and meta-analysis[J]. Medicine，2018，97（48）：e13257. 　　[12] 中國医师协会体外生命支持专业委员会. 成人体外膜氧合循环辅助专家共识[J]. 中华医学杂志，2018，98（12）：886-894.
　　[13] Chen X， Zhen Z， Na J，et al. Associations of therapeutic hypothermia with clinical outcomes in patients receiving ECPR after cardiac arrest：Systematic review with meta-analysis[J]. Scand J Trauma Resusc Emerg Med，2020，28（1）：3.
　　[14] Bernard SA，Gray TW，Buist MD，et al. Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia[J]. N Engl J Med，2002，346（8）：557-563.
　　[15] Hypothermia after Cardiac Arrest Study G. Mild therapeutic hypothermia to improvethe  neurologic outcome after cardiac arrest[J]. N Engl J Med，2002，346：549-556.
　　[16] Dragancea I，Horn J，Kuiper M，et al. Neurological prognostication after cardiac arrest and targeted temperature management 33℃ versus 36℃：Results from a randomised controlled clinical trial[J]. Resuscitation，2015，93：164-170.
　　[17] Seok KY，Jik LY，Ki-Bum W，et al. Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation with therapeutic hypothermia for prolonged refractory in-hospital cardiac arrest[J]. Korean Circulation Journal，2017，47（6）：939-948.
　　[18] Wang CH，Lin YT，Chou HW，et al. Novel approach for independent control of brain hypothermia and systemic normothermia：Cerebral selective deep hypothermia for refractory cardiac arrest[J]. J Neurointerv Surg，2017，9（8）：e32.
　　[19] Assis FR，Narasimhan B，Ziai W，et al. From systemic to selective brain cooling-Methods in review[J]. Brain Circ，2019，5（4）：179-186.
　　[20] Cashen K，Reeder RW，Shanti C，et al. Is therapeutic hypothermia during neonatal extracorporeal membrane oxygenation associated with intracranial hemorrhage？[J]. Perfusion，2018，33（5）：354-362.
　　（收稿日期：2020-01-14）
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-15309231.htm