应用体外膜肺氧合技术抢救5例ICU急危重症患者的护理体会

来源:用户上传      作者:

　　 【摘要】 目的：探讨体外膜肺氧合（extracorporea membrane oxyenation，ECMO）技术抢救急危重症患者时的护理要点，总结护理经验。方法：回顾性分析2017年7月-2018年2月宜昌市中心人民医院综合ICU采用ECMO抢救的5例呼吸循环衰竭的急危重症患者。结果：5例患者上机成功率为100%，在ECMO的辅助下4例循环、呼吸功能逐渐稳定，成功撤机后转至普通病房继续治疗并痊愈出院。1例因病情危重并发MODS，家属拒绝实施CRRT治疗，抢救无效死亡。总脱机率及总存活率均为80.0%。结论：应用ECMO恢复急危重症患者的自主循环，改善肺部气体交换功能，需要多学科团队的共同配合，要求护理人员严密观察ECMO仪器的运转情况，密切监测患者的生命体征，规范实施血管活性药物管理、镇静镇痛、管道管理、院感防控等治疗护理策略，严密监测并维持患者凝血功能等内环境稳定，积极预防并处理出血、栓塞等并发症，以最大限度地发挥ECMO的功效，才能改善心肺衰竭患者预后，最终提高危重患者的抢救成功率。
　　 【关键词】 体外膜肺氧合; 心源性休克; 急性呼吸窘迫综合征; 护理
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.11.040 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）11-00-03
　　 体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一种体外生命支持技术，该技术以体外设备为基础，将患者体内的静脉血液引流至体外，经过膜式氧合器氧合后再经血泵将血液回输到患者体内，从而为急性严重心肺功能衰竭患者提供脏器功能支持，使心肺充分休息，最终为心肺功能的恢复赢得宝贵的时间[1-2]。但应用该技术以来，高危患者仍有较高的并发症发生率和死亡率[3]。笔者所在医院于2016年1月率先在全市重症医学领域开展ECMO治疗技术，现将综合ICU独立应用ECMO治疗技术辅助救治5例严重心肺疾病患者的护理体会总结如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 2017年7月-2018年2月笔者所在医院共为5例呼吸循环衰竭的急危重症患者实施了ECMO辅助治疗。其中男3例，女2例;年龄7～65岁，平均（44.5±2.3）岁。所有患者在接受ECMO支持前均接受充分的临床治疗及处理，以尽可能地纠正血容量不足、低血压、休克、缺氧等状态。支持模式中3例因心脏因素导致的心源性休克患者为心脏支持，采用V-A ECMO治疗模式，分别为病毒性心肌炎合并心源性休克患者1例，急性心肌梗死合并心源性休克1例，急性心肌梗死、心搏骤停、心肺复苏后合并心源性休克1例;肺支持有2例，采用V-V ECMO治疗模式，分别为肺栓塞合并心源性休克患者1例，重症病毒性肺炎合并ARDS患者1例（诊断符合文献[4]中华医学会重症医学分会拟定的“ALI/ARDS诊断和治疗指南标准”）。
　　1.2 方法
　　1.2.1 ECMO治疗技术实施前的准备
　　1.2.1.1 组建多学科ECMO治疗团队 科室牵头成立ECMO治疗技术的多学科抢救团队，该组由ICU主任及护士长、血管外科医生、麻醉科医生、心血管内外科医生、ICU主治医生、ICU护士3名共10人组成。ICU主任及护士长负责组织制定ECMO的临床治疗及护理方案，确定ECMO团队成员职责、人力资源调配。血管外科、麻醉科、心血管内外科医生主要参与实施ECMO辅助治疗患者的诊疗方案的制定及实施，ICU医生和护士主要负责协调团队内外联系、ECMO治疗的实施、过程监测与管理、质量控制，制定ECMO技术规范流程和监测记录表格，采集ECMO临床病例数据，ECMO理论和实践技能培训，治疗相关设备日常维护保养和耗材管理，并为团队成员提供必要的技术支持和服务。团队成员必须保持24 h通讯畅通[5]。
　　1.2.1.2 建立了标准化的ECMO治疗技术规范与操作流程 包括治疗适应证、禁忌证，治疗实施前管路的预充、置管、上机、下机操作流程，治疗中监测要点、监测记录表格、checklist交接清单，常见故障的排除及应急预案等一整套规范及流程。
　　1.2.1.3 ECMO治疗团队成员的培训与考核 ECMO治疗实施前，科室制定了详细的ECMO治疗技术理论及实践技能的培训计划，每周授课一次，培训结束后所有參与ECMO治疗的团队成员均须经过严格的考核，理论成绩≥85分、操作成绩≥90分为合格，考核合格后方可上岗，考核结束后，团队成员每周集中进行ECMO模拟操作演练一次。
　　1.2.1.4 ECMO治疗实施前物资准备 准备好多导心电监护及压力监测仪器、床边彩超机、除颤器、ECMO仪器及型号合适的ECMO管路、ACT机器、床边心电图机、抢救车、输液泵、微量泵、吸痰装置，根据情况配备IABP仪器及管路用物、临时起搏器及起搏电极等物品，并使各种仪器设备、药品物品处于完好备用状态。
　　1.2.1.5 ECMO治疗前管道的建立 置管前由护士完成管路安装及预充，5例患者均由护士协助医生在ICU床边置管，其中2例V-V模式的均采用股静脉-颈内静脉，3例V-A模式的均采用颈内静脉-股动脉，管路建立后均给予妥善固定，以避免管路脱管。
　　1.2.2 ECMO治疗中的监测与管理
　　1.2.2.1 ECMO血流速及气流速的管理 根据患者监测指标调整血流速，一般维持在60～75 ml/（kg·min）;吹入膜肺的氧浓度维持于40%～100%[2];一般气流速∶血流速为1～2∶1。
　　1.2.2.2 循环的监测及管理 ECMO治疗的目的是在减轻心脏和肺的做功的同时，又能给予心、脑、肺、肝、肾等重要器官足够的血氧供应。而在体外循环建立之初，患者大量血液短时间内被引出体外，此时极易造成低血压的发生，因此，应缓慢提升血流速，适当加快补液、输血速度、加大血管活性药输注剂量使平均动脉压维持在65 mm Hg以上以保证重要器官的血液供应;在治疗过程中应严密监测患者心率、有创血压、平均动脉压、尿量、血气分析和电解质变化，定期床边行心脏彩超评估心脏功能，并根据监测及检查结果不断调整ECMO的各项参数，以维持内环境的稳定。 　　1.2.2.3 镇静镇痛的监测及管理 患者躁动可增加心肺负担，故上机时根据患者情况实施镇静镇痛策略。本组5例患者均给予了镇静镇痛治疗。运转期间结合患者耐受情况，可每日唤醒、使其处于嗜睡或清醒状态，维持RASS评分为0～3分[6]。
　　1.2.2.4 呼吸支持与管理 本组病例均给予了机械通气治疗，遵医嘱给予吸入氧浓度在30%～50%，呼吸频率6～10次/min，潮气量6～8 ml/kg，呼气末正压4～5 cm H2O，平臺压低于30 cm H2O等肺保护性通气策略，以防止气压伤的发生[3]。同时监测患者血气分析，每两小时1次，维持PaO2在60 mm Hg以上，SaO2在90%以上，SCVO2在70%以上。同时给予洗必泰含漱液口腔护理，每8小时1次，主动气道湿化，按需吸痰，监测气囊压力在25～30 cm H2O，保持湿化罐温度在37 ℃～40 ℃，有利于痰液引流，加强胸肺物理治疗，及时倾倒呼吸回路中冷凝水，床头抬高30°～45°，监测胃残余量，每4小时1次等预防呼吸机相关性肺炎的措施也至关重要。
　　1.2.2.5 并发症的观察及管理 （1）出血的监测及管理。出血是ECMO治疗最主要的并发症[7]。ECMO治疗期间，需遵医嘱持续静脉泵入肝素，同时在体外循环的过程中凝血因子的破坏，血小板的大量消耗都是导致出血的重要原因。因此，本组病例每2～4小时监测激活凝血时间（ACT），每6～8小时监测活化部分凝血活酶时间（APTT），并根据监测结果遵医嘱动态调整肝素用量，将有活动性出血者ACT维持于130～160 s，无活动性出血者ACT维持于160～200 s，APTT通常维持在60～80 s[2]。经上述处理5例患者均未出现出血并发症。同时，低体温的发生也极易导致凝血功能障碍和血流动力学紊乱，为此，在运转过程中，为避免管路和氧合器长时间暴露在室温中而导致体外循环血路中血液温度下降，在治疗中需严密监测变温箱温度并维持在37 ℃～38 ℃，并采用升温毯等措施以保持患者体温在36.5 ℃～
　　37 ℃[8]。另外，还应严密观察患者的意识、瞳孔变化、皮肤、口腔黏膜、牙龈、气道及静脉穿刺处周围有无出血征象。（2）血栓的监测与管理。抗凝不足时易在管路和氧合器表面形成血栓。因此，治疗中应每4小时1次用听诊器和手电筒检查泵运转的声音及回路中有无血栓，如血栓>5 mm应考虑更换ECMO管路[9]。同时，严禁在体外循环血路中执行采血、输血、输液、推药等操作，严密监测下肢周径、皮温及动脉搏动情况，谨防下肢深静脉血栓的发生。本组病例未出现血栓的发生。（3）管道崩脱的预防。体外循环血路连接复杂，需经过专业训练的医护人员完成管路连接操作，确保紧密，防止治疗中因连接不紧致渗血、空气进入管路或者压力骤增致管路崩脱。本组病例未出现脱管的发生。（4）置管侧肢体缺血性坏死。主要是由于V-A模式下股动脉内置管，置管远端肢体供血受阻，造成置管侧肢体血液循环障碍，进而引发置管远端肢体缺血性坏死。本组病例中有1例选择V-A模式的患者在股动脉置管后12 h出现了远端肢体的花斑、皮温低、足背动脉搏动减弱，立即请血管外科医生会诊后，行床旁股动脉远心端置入单腔CVC导管，然后将单腔CVC导管经过转流管连接于ECMO动脉导管上，建立起股动脉远端的侧支循环，半小时后花斑消失、足背动脉搏动恢复，进而肢端皮温逐渐增高，最终改善了置管侧远端肢体血液循环障碍。
　　1.2.2.6 医院感染的防控 患者病情危重，ECMO技术作为一项侵入性治疗手段，管径粗，创伤大，极易发生导管相关血流感染。因此，ECMO治疗患者应置于单间并给予保护性隔离，由专人护理，严格执行手卫生，认真落实标准预防措施，每班采用消毒纸巾擦拭床边高频接触物品。每班应检查置管处导管的位置，妥善固定，以防止脱管的发生，严格无菌操作，每日行导管维护，保持敷料的干燥以防止导管相关血流感染的发生。
　　2 结果
　　 5例患者均全部成功上机，上机成功率100%，患者在ECMO的辅助下4例循环、呼吸功能逐渐稳定，成功撤机后转至普通病房继续治疗并痊愈出院，1例因病情危重并发MODS、家属拒绝实施CRRT治疗，抢救无效死亡，总脱机率及总存活率均为80.0%。
　　3 讨论
　　 ECMO技术以其强大的心肺替代功能在急危重症领域发挥了巨大的作用，在常规治疗方法无效时可以作为呼吸/循环衰竭的有效生命支持手段，其适应证在逐步扩大[10-12]。ECMO本身并不能治疗原发病，但作为一种生命支持的手段能够为患者提供稳定的循环血量及氧供，为原发病的治疗及疾病的恢复赢得更多宝贵的时间。由于该项技术专业性强，并发症多，需要多学科团队协作，同时也对护理人员提出了新的挑战，因此，应用ECMO恢复急危重症患者的自主循环，改善肺部气体交换功能，需要多学科团队的共同配合，要求护理人员监测ECMO仪器的运转，密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压，规范实施血管活性药物的管理、镇静镇痛、机械通气、管路管理、院感防控等治疗护理策略，正确采集标本行实验室检测以维持正常的凝血功能等内环境的稳定，及时发现出血等并发症，以充分发挥ECMO的治疗作用，进而改善心肺功能衰竭患者的治疗结局，最终降低ARDS、爆发性心肌炎等急危重症患者的死亡率。
　　参考文献
　　[1]杨秀芳，李斌飞，缪健航，等.体外膜肺氧合技术在4例危重新生儿中的应用[J].中国当代儿科杂志，2017，19（10）：1114.
　　[2]龙村.ECMO手册[M].北京：人民卫生出版社，2007：256-271.
　　[3]陈春艳，刘小军，祁绍艳，等.体外膜肺氧合在重症患者中的应用36例回顾分析[J].山东大学学报：医学版，2016，54（11）：40-41.
　　[4]中华医学会重症医学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006）[J].中国危重病急救医学，2006，18（12）：706-710.
　　[5]邹灯秀，黄素芳，熊杰，等.集束化管理策略在缩短危重症患者体外膜肺氧合建立时间中的应用[J].临床急诊杂志，2017，18（9）：707.
　　[6] Maclaren G，Combes A，Bartlett R H.Contemporary extracorporeal membrane oxygenation for adult respiratory failure：life support in the new era[J].Intensive Care Med，2012，38（2）：210-220.
　　[7]黑飞龙，龙村，于坤.体外膜肺氧合并发症研究.中国体外循环杂志，2005，3（4）：243.
　　[8]潘慧，黄春叶.1例体外膜肺氧合在心胸外科救治危重患者的护理[J].当代护士，2017，2（2）：172.
　　[9]张春艳，王淑芹，权京玉，等.5例应用体外膜肺氧合治疗重症急性呼吸窘迫综合征的护理[J].中华护理杂志，2011，46（1）：46-48.
　　[10]段大为，李彤，秦英智，等.体外膜肺氧合在甲型H1N1流感患者肺功能支持中的应用[J].中国危重病急救医学，2010，22（3）：161-163.
　　[11] Kane D A，Thiagarajan R R，Wypij D，et al.Rapid-response extracorporeal membrane oxygenation to support cardiopulmonary resuscitation in children with cardiac disease[J].Circulation，2010，122（11 suppl）：S241-S248.
　　[12] Langham M R Jr，Kays D W，Beierle E A，et al.Expanded application of extracorporeal membrane oxygenation in pediatric surgery practice[J].Ann Surg，2003，237（6）：766-772.
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-14912324.htm