鼻内镜在眼科中应用的研究进展

来源:用户上传      作者: 秦 牧 邝国平 周小平

　　[摘要] 目前随着眼-鼻相关科学的兴起，鼻内镜在眼科领域的应用范围不断扩展及延伸，本文就鼻内镜在眼鼻相关科的检查及手术方面的应用进行综述。
　　[关键词] 鼻内镜；眼-鼻相关；文献综述
　　[中图分类号] R779.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）04-0031-03
　　
　　Progress of research on nasal endoscopy in ophthalmic application
　　QIN Mu KUANG Guoping ZHOU Xiaoping
　　Department of Ophthalmology, the First People's Hospital of Chenzhou Affiliated to Nanhua University in Hunan Province, Chenzhou 423000, China
　　[Abstract] With the eye-nose related science, endoscopic application in the field of Ophthalmology range continues to expand and extend, the nasal endoscope in eye nose related department examination and operation aspects are reviewed.
　　[Key words] Nasal endoscopic; Eye-nose related; Literature summary.
　　
　　眼鼻相关微创外科是一门以内窥镜微创技术为主要手段，以视神经疾病、眼眶/眼整形疾病、泪道疾病为主要诊疗范畴的一门新兴边缘学科。近几年来，眼鼻相关微创外科在眼科发展迅速，为眼科学、特别是视神经疾病、甲状腺相关性突眼、眶壁及颅颌面骨折、眶内异物、泪道疾病等注入了全新的诊疗理念与内涵[1]。随着医学科技的不断创新发展，鼻内镜外科技术在临床的应用领域不断扩展。鼻内镜近年来不仅用于鼻科手术外，还用于眼科，耳科，喉科，神经外科等疾病的检查和手术。特别是给眼-鼻相关科给予了新的微创理念。现把鼻内镜在眼科中的应用分述如下。
　　1 鼻内镜在泪道疾病的应用
　　慢性泪囊炎是泪道疾病的常见病，多发病。可发生不同年龄，以溢泪、溢浓为主要症状，治疗以手术为主。慢性泪囊炎为眼科常见病症，手术方式主要有传统的皮肤径路泪囊鼻腔吻合术、泪道探通术、激光植管术、鼻泪管支架植入术、鼻内镜下泪囊造口术等[2]。手术操作复杂、创伤大、易遗留面部疤痕。国内外学者积极探讨经鼻内行鼻腔泪囊造孔术，特别是鼻内窥镜技术的飞速发展，为该类手术的实施提供了更有效保证。国外1989年开展泪囊鼻腔造口术用于治疗慢性泪囊炎，我国于1995年开展。与传统手术相比，鼻内窥镜下鼻内鼻腔泪囊造孔术损伤小，鼻内镜有良好的照明环境，鼻内镜下泪囊鼻腔造口术，确定泪囊的解剖部位是手术成功的重要前提，使操作更精确精细，不容易伤及周围组织，术后不置管可以缩短患者住院时间减轻患者痛苦，且对人造口易形成封闭的鼻内原因也可同时手术处理，并发症少，可避免鼻外手术内眦部血管、韧带的损伤，以钩突为后界，可避免眶内损伤。且术后无面部疤痕，适合年轻患者及疤痕体质患者[3-5]。
　　泪囊位于眼眶内侧壁前部的泪囊窝，为一膜性的盲囊。上端是盲端，高于内眦，下部移行为鼻泪管。泪囊和鼻泪管贴敷于泪囊窝和骨性鼻泪管的骨膜。泪囊的前方有眼睑内侧韧带和眼轮匝肌眼睑部的纤维横过，眼轮匝肌还有少量肌束跨过泪囊的深面。眼轮匝肌收缩时，牵引眼睑内侧韧带可以扩大泪囊，使泪囊内产生负压，促使眼泪流出泪囊。泪囊位于中鼻甲前端，在前后泪嵴之间，前泪嵴为上颌骨额突，后泪嵴为泪骨。术中可以耳科磨钻、骨凿、咬骨钳等开放骨窗。术后鼻内镜下鼻腔泪囊造口处的清理冲洗是保证手术成功，治疗确切的必要步骤，且术后鼻腔的清理是提高手术成功率的重要组成部分[6-7]。为了保证造口的通畅，通常在术后1~3个月内，定期处理术腔的血痂、造口周围增生的肉芽、造口周围组织形成的粘连[8]。对难治性鼻泪管阻塞，外伤性泪道阻塞，泪囊粘液囊肿，泪囊异物和结石等鼻内镜下泪囊造瘘联合人工泪管植入治疗效果满意。
　　2 鼻内镜在视神经疾病的应用
　　鼻内镜也用于外伤性视神经病变。视神经 全长约42~47 mm。分为四部分：眼内段，长1 mm；眶内段，长25~30 mm；管内段，长4~10mm；颅内段，长10mm。视神经（optilnerve）为特殊躯体感觉神经，传导视觉冲动，其纤维始于视网膜的节细胞[9]。外伤性视神经病变以管内段最常见，且可以发生在视神经的任何节段。视神经减压的原理：解除压迫，增加视神经的血液供应，防止视功能的进一步恶化。经鼻内镜下外伤性视神经减压术的适应证伤后4周以内，只要CT扫描有明确的视神经管骨折，骨折片在视神经的内侧，且骨折致使视神经管压迫、管腔变形、视神经水肿，不论有无光感应立即手术[10]。对骨折不明显的无光感患者，先给予脱水和激素冲击疗法，有光感恢复者，即行视神经减压术。手术原则：一是必须去掉视神经管周围的骨壁周经的一半以上；二是减压的纵深，必须达骨管全长，并且切开视神经鞘膜和总键环。该手术的优点在于无颜面部的伤口，不需要开颅，在内镜下操作视野清晰，减压充分[11]。
　　3 鼻内镜在眶壁骨折的应用
　　眼眶爆裂性骨折多发生在内壁和下壁[12]。传统的皮肤径路切口，需做3 cm长的切口，而且骨折处暴露不充分，对接近眶尖的骨折更加不可能达到复位效果。并发症多，包括：术中出血多，需眶内壁需切开内眦韧带，容易损伤泪囊及鼻泪管，引起溢泪。眶下壁骨折如果没有内镜照明，容易损伤眶下神经等，术后皮肤瘢痕明显等。眶下壁骨折可在鼻内镜下行下睑结膜穹窿下切口，如嵌顿的组织多，面积广还可以联合柯路式进路，避开眶下神经；眶内壁骨折可经内眦部泪阜后径路切口，避开泪囊，在鼻内镜下照明剥离充分，找到骨折范围，填入MEDPOR。尽可能达到解剖复位。鼻内镜应用于眶壁骨折的优点主要是避免了皮肤切口，无皮肤瘢痕达到美容效果。照明好、视野清晰、可以减少术中出血，避开眶下神经及泪囊等功能区[13]。手术损伤小、并发症少、安全可靠。
　　4 鼻内镜在眶减压的应用
　　鼻内镜下经鼻眶减压术主要是治疗眶内压增高症，眶内压增高可以引起下列严重并发症：① 暴露性角膜病：眶内压增高可使眼球外突，睑裂不能完全闭合，角膜暴露，终导致角膜炎，若治疗不及时或处理不当，可致黑睛溃破，黄仁绽出，形成蟹睛病恶候，即角膜溃破、虹膜脱出，愈后视力受到严重障碍，甚至失明[14]；②视神经受压：视神经受压可能由外伤或手术造成的眶内血肿引起，可出现暂时性视力障碍，如眶内压增高不能解除，将导致视神经萎缩，成为永久性视力障碍。因此，如发现眶内压增高征即应采取积极的治疗措施[15]。目前，眶减压术有以下几种方法：①一般治疗 止血及降低眶压，给予止血剂和脱水剂，防止继续出血，减低眶内压以减轻对视神经的压迫；② 眶外壁减压术；③ 外眦切开引流；④开眶探查；⑤鼻外筛窦切除进路眶内壁减压术；⑥ 鼻内镜下经鼻眶减压术。但手术存在组织创伤大，易遗留切口疤痕，视野窄，照明差，并发症较多等缺点。鼻内镜下经鼻眶减压术创口较小、无疤痕、手术损伤范围小、疗效好、并发症少、视野清等。手术主要是为了减轻眶内压力，恢复或保存即将受累的视力、眼外肌功能和闭睑能力，避免受损眼再受创伤。经鼻内镜眶减压术的适应症是因多种病因导致眶内容物体积增加和眶内压增高而导致眼球突出，眼睑不能闭合，暴露性角膜炎，视力异常，眼球运动障碍，甚至失明等[16]。此类病人经药物和放疗等保守治疗后，仍有部分病例得不到改善而继续恶化，在不可逆的损伤发生前，迅速行眶减压术是拯救患者视力和矫正眼球突出的重要手段。

　　5 鼻内镜在眶内良性肿瘤的应用
　　眼眶肿瘤多为良性肿瘤，多数可治愈。 眼眶肿瘤有原发眼眶内的，也有的是从邻近组织转移而来，常见血管瘤、泪腺瘤、横纹肌肉瘤、神经鞘瘤、脑膜瘤和囊肿等。良性的眼眶肿瘤病程较长，起初无明显疼痛，随着肿瘤生长会形成突眼，压迫视神经，患者感觉重影、胀痛。如果眼球被挤到眼睑外，视力会急剧下降。眼眶肿瘤治疗常采用前方和外侧进路手术[17]。前路开眶术有结膜进路和皮肤进路。两种进路常造成眼外肌损伤和提上睑肌损伤，造成永久性和暂时性的复视，眼球运动受限，上睑下垂，损伤眶上，下神经及三叉神经，引起区域性感觉异常，或视神经损伤，且对眶后部的肿瘤摘除有一定困难，对眶内的血肿，脓肿引流不充分。经鼻内镜下眶内良性肿瘤摘除及眶内血肿和脓肿清除术，具有手术径路便捷、暴露好、视野宽、引流充分、操作微细、手术并发症少，可切除眶内侧较深的肿瘤，减压视神经，提高视力。避免眶外进路所产生眼眶疤痕形成，影响美容。又可减少术后复视，重要神经损伤所引起的视力下降、上睑下垂、皮肤感觉异常等并发症，达到美容，增视的优点，效果显著。
　　6 鼻内镜在眶内异物的应用
　　眶内异物的取出，无论是在眼科，还是耳鼻喉科都是比较刺手的。异物进入眼眶，被许多眼眶的脂肪组织包裹，而眼眶内有许多重要的神经，血管，和眼肌等，容易损伤。鼻内镜的应用可达到较深在部位进行观察，并可在直视下手术，减少盲目性；术野清晰、操作精细准确、损伤小、减小了术后组织水肿等并发症，在眶内异物取出术中发挥一定的作用。术前行鼻窦或眶ＣＴ扫描准确定位，应用硬性鼻内窥镜沿异物窦道或皮肤切口进入眶内，沿异物长轴方向夹取异物。眼眶异物均成功取出[18]，同时在鼻内镜下清除窦道内肉芽及坏死组织，手术后伤口均一期愈合，无手术并发症。
　　7 鼻内镜在鼻窦囊肿感染致眶部囊肿的应用
　　鼻窦囊肿分为黏液囊肿、黏膜囊肿和发生于上颌骨的牙源性囊肿。黏液囊肿为鼻窦口的长期闭塞，窦内分泌潴留而形成。黏膜囊肿系窦黏膜的黏液腺或浆液腺管口堵塞，腺体分泌膨胀而形成。此二类可采取手术切除并建立鼻窦和鼻腔的引流。牙源性囊肿分含牙囊肿和牙根囊肿。前者多发于青年，系牙发育异常所引起；后者由牙根尖肉芽肿退行性变形成，多发于年龄较大的病人。鼻窦囊肿多发于筛窦，其次为上颌窦和额窦，蝶窦相对较少。囊舯感染后破坏性较大，可以引起较严重的眶内或颅内并发症。随着避免面部切口，清除病变彻底，术后恢复快的鼻内镜外科技术应用，该技术在鼻窦黏液囊肿得以广泛应用[19]。鼻窦囊肿引起的眼眶并发症，尤其是感染应该尽早手术，术中的囊壁尽量扩大，囊壁不一定要完全切除干净，但要引流通畅。
　　8 展望
　　随着鼻内镜的不断发展，在眼-鼻相关学科的微创理念得到普及和发展， 突破以往的传统手术方式，用鼻科的方式来做眼科疾病的手术，体现了微创外科的精神，取得明显优势和效果[20]。总之，鼻内窥镜手术的发展方兴未艾，无论在基础理论、临床经验、还是在医疗器械方面，无论是在耳鼻喉科，还是在眼科等其它相关领域的研究仍在继续，并有很好的发展前景。
　　[参考文献]
　　[1] 史剑波，文卫平，许庚，等. 经鼻内窥镜手术治疗鼻眼相关疾病的探索性研究[J]. 中山大学学报（医学科学版），2003，24（9）：516-519.
　　[2] Tsirbas A,Wormald PJ. Mechanical endonasal dacryocystorhinostomy with mucosal flaps[J]. Otolaryngol Clin North Am, 2006,39 (5) :1019-1036.
　　[3] 贾沛靓,张速勤,唐海红，等. 鼻内泪囊造口术的泪囊内解剖研究[J]. 耳鼻咽喉头颈外科，2006，20（4）：344-346.
　　[4] 周兵，黄谦，韩德民，等. 改良经鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术[J]. 耳鼻咽喉头颈外科，2008，15（2）：87-91.
　　[5] Woog JJ, Sindwani R. Endoscopic dacryocystorhinostomy and conjunctive dacryocys torhinostomy[J]. Otolaryngol Clin North Am, 2006, 39(5):1001-1017.
　　[6] 韩德民. 微创技术与鼻眼相关外科[J]. 眼科，2003，12（5）：260-262.
　　[7] Mann BS,Wormald PJ. Endoscopic assessment of the dacryocystorhinostomy ostium after endoscopic surgery[J]. Laryngoscope，2006,116(7):1172-1174.
　　[8] Eyigr H, Unsal Al, Unsal A. The role of accompanying sinonasal abnormalities in the outcome of endonasal dacryocystorhinostomy[J]. Am J Rhinol, 2006, 20 (6)：620-624.
　　[9] 徐明，方平，陆地红. 鼻内镜下视神经管段的解剖及临床应用[J]. 中国内镜杂志，2006，12（2）：143-145.
　　[10] 李源，许庚，谢民强，等. 外伤性视神经病变外科治疗的意义及疗效[J]. 中华耳鼻咽喉科，2002，37（3）：206-208.
　　[11] 陈帼燕，史剑波，薛尚才. 经鼻内镜视神经减压术治疗外伤性视神经损伤[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科，2004，11（5）：319-320
　　[12] 李泉，杜友红，王晓东，等. 鼻内镜在鼻颅底外伤中的运用[J]. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2009，15（6）：438-439.
　　[13] 刘学兵，印志娴，刘钢，等. 眶壁爆裂性骨折经鼻内窥镜手术治疗[J]. 中国微创外科杂志，2003，11（5）：435.
　　[14] Salvi M,Vannucchi G,Campi I,et al. New immunomodulators in the treatment of Graves′ophthalmopathy[J]. Ann Endocrinol, 2008,69 (2) :153-156.
　　[15] 张龙成，蒋仁晶，门小光，等. 鼻内镜下经鼻眶减压术治疗甲状腺机能障碍性眶病[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37（6）：447-449.
　　[16] 李静，赵志惠. 微创治疗甲状腺相关眼病临床分析[J]. 临床军医杂志，2009，8（4）：665-666.
　　[17] 肖利华，吴海洋. 眼眶手术入路的选择（附90例报告）[J]. 中国实用眼科杂志，2000，18（12）：780-782.
　　[18] 庄惠文，史剑波，许庚. 鼻内镜下右眶内异物取出1例[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40（9）：652.
　　[19] 王富华.刘衍球. 经鼻内窥镜鼻窦囊肿手术30例[J]. 实用临床医学，2003，4（2）：60.
　　[20] 刘红兵.刘月辉.张少容，等. 经鼻内镜治疗眼鼻相关疾病[J]. 中国耳鼻咽喉颅底外科，2006，12（2）：135-137.
　　（收稿日期：2011-11-08）

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