2010年某院抗菌药物应用调查及预防对策
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【中图分类号】R969.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)12－0449－01
【摘要】目的：了解宿迁市人民医院腹股沟疝外科手术患者预防用抗菌药物现状，为加强医院抗菌药物的管理，促进临床围手术期合理应用抗菌药物提供依据。方法：对本院2010年1 月～2010年12月的所有腹股沟疝修补术病例共388例进行随机抽样，抽取128份病例进行回顾性调查，对抗菌药物的应用时机、种类、用法、用量、联合用药及用药时间进行分析。结果：128例患者仅1例(0.2%)未使用抗菌药物，抗菌药物总应用率达99.7%。使用种类共5大类，19种。多为单联用药，以头孢唑林和阿奇霉素多见。结论：腹股沟疝修补术围手术期抗菌药物应用存在无指征用药、用药时间过长、用药品种档次偏高、无指征联合用药等不合理等问题，应加强合理用药意识。
【关键词】腹股沟疝； 围手术期； 抗菌药物； 调查； 对策
1 资料与方法
1.1 资料:本院外科2010年1 月～2010年12月份共有388例有关腹股沟疝的出院病历，首先将病例总数除以所需采样量，得数取整，即为抽样间隔数，然后，将病历号按顺序排列，每间隔一个“抽样间隔”抽取一份病例［1］，共随机抽取128份病例，其中男111例，女17例，年龄最大88 岁，最小1个月，平均32.6岁。
1.2 方法:采用回顾性调查方法［2］,记录患者情况,包括病历号、姓名、性别、年龄、使用抗菌药物名称（通用名，商品名）、用法用量、术前用药时间、术中追加、术后用药时间，用药时间间隔，并根据《抗菌药物临床应用指导原则》以及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫办医政发［2009］38号》，按药物使用指征、使用时间、预防用药、联合用药制定抗菌药物合理使用评价标准进行评价
2 结果
2.1 抗菌药物使用率:在所调查的128份病历中有127例使用抗菌药物，占99.2%。其中不符合围手术期用药指征的有88例，占68.75 %；符合用药指征的有40例，占31.25 %。
2.2 抗菌药物种类及等级:共使用大类5类，19种，列前5位的分别是头孢唑林(50例)、阿奇霉素(23例)、阿洛西林(17例)、头孢替安(7例)、美洛西林(6例)等。
2.3 抗菌药物给药剂量:在调查中，根据药品说明书，有68例明显高于说明书上的最大剂量，使用不合理。
2.4 抗菌药物用药间隔 :在调查中，根据药品说明书，用药间隔合理的有73例,不合理的有55例，青霉素类、头孢菌素类（除头孢曲松外）大多数采用QD，使用不合理。
3 结论
3.1 用药指征:预防性使用抗菌药物［3］是预防手术后切口感染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身的感染。围手术期抗菌药物的合理应用，不仅可以使手术切口暴露时局部组织中达到足以杀灭入侵细菌的药物浓度，充分发挥抗菌药物的预防作用，而且可以减少细菌耐药性、二重感染及药物不良反应等药源性疾病。反之，不合理应用抗菌药物不仅失去预防的意义，而且还有可能诱发更为严重的难治性感染。围手术期抗菌药物的预防性使用，可以明显减少术后感染的发生，应用抗菌药物预防外科手术部位感染的作用是肯定的，但这并非意味着所有的手术均需预防性应用抗菌药物。
3.2 预防用抗菌药物种类分析:抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。腹腔镜胆囊切除术主要感染病原菌是革兰阴性肠杆菌，建议使用第二代头孢类。择期剖宫产手术首选第一代头孢菌素作为预防用药。若存在感染高危因素时，可选择第一代或第二代头孢菌素加用甲硝唑或单用头孢西丁。预防用药首选第二代乃至第三代头孢菌素类已经是比较普遍的现象。有调查显示一些广谱高效的抗菌药物出现了较为严重的耐药现象［4］，这应该与广泛使用广谱抗菌药物有密切关系，因此应尽可能避免使用超广谱抗菌药物及喹诺酮类药物。用药品种起点高，不仅会造成卫生资源的浪费；而且加重患者的经济负担、破坏人体的正常菌群。
3.3 抗菌药物联合用药分析 :《实施细则》中指出普外科Ⅰ类（清洁）切口手术预防用药不宜联合用药。联合用药的目的是发挥药物的协同作用，提高疗效，减少不良反应，并延缓或减少耐药菌株的出现。抗菌药物的联合应用易诱导耐药菌株的产生，亦使不良反应增加，甚至发生二重感染，给临床治疗带来极大的困难，因此必须严格掌握联合应用的适应证，根据指导方案联合用药原则规定：“病原体不明的严重感染,单一药物不能有效控制的混合感染等严重情况方可联合用药。”一般情况下，Ⅰ类切口手术单一用药已足够,联合用药一般没有必要。
本类手术最可能的病原菌金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌,单独或联合使用硝基咪唑类［7］抗菌药物作为围手术期的预防用药是不合理的，硝基咪唑类抗菌药物仅对厌氧菌感染有效，一般用于术前、术后厌氧菌感染的治疗。而这次调查中，硝基咪唑类抗菌药物的使用达5例，使用率达到12.4%。
大环内酯类与青霉素类联合应用、大环内酯类与头孢菌素类联合应用各1例。大环内酯类可迅速抑制细菌蛋白质的合成，使细菌基本处于静止状态，与青霉素类、头孢菌素类合用时会使其活性减弱，是不合理的。
氨基糖苷类与青霉素类、头孢菌素类与氨基糖苷类联合应用各1例，这两例患者不存在高危因素，手术时间＜2h，属于无指征联合用药。
头孢菌素类与青霉素类（1例）合用时,两者均为繁殖期杀菌剂，均对金黄色葡萄球菌有抗菌作用，属于重复用药。
4 加强医院管理
医疗机构要严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况，对具有预防使用抗菌药物指征的，参照《常见手术预防用抗菌药物表》选用抗菌药物，也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。
5 结果
通过对2010年度腹股沟疝修补手术围手术期抗菌药物使用情况的了解分析，某院围手术期预防应用抗菌药物适应症把握不严、用药时机把握不当、疗程长和选药针对性差等问题突出。我国于近年颁布了相关管理规章和规范性文件，作为医疗机构应积极采取相应措施，遏制抗菌药物不合理使用；一是临床医生应加强抗菌药物知识的学习，掌握国内外最近研究成果。严格执行国家关于抗菌药物的管理规章。二是医疗机构应加强抗菌药物的分级管理，加强对《指导原则》和《通知》的宣贯力度。三是临床药师应积极参与抗菌药物使用全过程的干预和检测。四是医务科、感染管理科、细菌实验室、临床药学等多部门应加强合作，及时向临床提供相关信息和药物政策。五是制定《围手术期预防性抗菌药物应用指南》并督导执行，纳入医疗质量考评。六是可以尝试做相关课题研究，等等。除此之外，预防围手术期感染还须采取积极的综合预防措施，如严格遵守手术中的无菌原则，缩短手术前住院时间，改变传统的术前1d剃毛为术前即时剃毛，等等，应加强抗菌药物的应用管理。
参考文献
［1］ 周舍典, 周甘平, 黄云平, 等. 抗菌药物的临床应用与耐药性监测［J］. 中国药物应用与监测, 2009, 6(3): 162
［2］ 崔敏, 王盟, 苏颖杰, 等. 围手术期预防使用抗菌药物监测［J］. 安徽医药, 2009, 12(17): 165-166
［3］ 李宝珍, 平宝华, 关仙花.Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的调查分析［J］.中国感染控制杂志, 2009, 8(2): 122-123
作者单位：223800 南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院
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