以胎儿窘迫为指征的剖宫产136例分析

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　　【中图分类号】R719.8【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2010)11 - 31 - 02
　　
　　胎儿窘迫是产科分娩期严重并发症。如处理及时,可减少新生儿并发症,如过度诊断,可增加不必要剖宫产率。为了合理掌握剖宫产指征,本文对以胎儿窘迫为指征的剖宫产136例进行了回顾分析,为判断诊断符合率提供参考。
　　1 资料与方法
　　1.1一般资料2004年1月至2005年3月我院共行剖宫产343例,其中以胎儿窘迫为指征136例,占同期剖宫产率的39.6%,居首位。平均年龄27岁(23～38岁),均为初产、头位、单胎。孕周≥42周6例,余130例均为足月妊娠;在136例中属高危妊娠者过期妊娠6例,中、重度妊高征4例,高龄初产2例、IUGR4例、糖尿病4例、妊娠期贫血3例。
　　1.2 诊断方法采用TX-100超声多普勒听胎心,采用CTJ-5型电子胎心监护仪外监护;由专人负责并在产程中适时人工破膜观察羊水性质。
　　1.3 诊断标准依据听诊胎心率、胎心电子监护、羊水性质,分为两组。I组:(1)重度胎心率异常:宫缩间歇期听诊两次以上均<100/min;(2)轻度胎心率异常伴羊水Ⅲ度;胎心率<120/min或>160/min(不包括≤100/min或≥180/min),羊水黑绿色,粘稠;(3)胎心监护异常伴羊水Ⅲ度;胎心基线率<100/min伴晚期减速(超过宫缩的20%),变异减速(频发、减速最低达80/min,持续≥30秒);Ⅱ组:(1)单纯胎心率轻度异常:≤120/min或≥160/min;(2)胎心率轻度异常伴羊水Ⅰ～Ⅱ度:≤120/min或≥160/min,羊水淡黄或黄绿色,稀薄;(3)胎心监护轻度异常伴羊水Ⅰ～Ⅱ度;胎心基线率≤120/min或≥160/min,伴羊水淡黄或黄绿色,稀薄(Ⅱ组中胎心率异常均不包括<100/min或>180/min)。全部病例均在诊断后2小时内剖宫产结束分娩。
　　1.4 胎儿窘迫诊断符合率及胎儿窘迫相关因素新生儿娩出后1分钟Apgar评分≤7分者为诊断符合。另依据术中所见脐带因素如绕颈(>2周较紧者)、过短(<30cm),扭转变细(>10周局部变细),胎盘老化,羊水过少、粪染等,存在两种以上因素仅取一主要因素计入分析相关因素中。
　　1.5 统计学处理采用X2检验。
　　2 结 果
　　2.1 136例中,胎儿窘迫发生在临产前34例(25%),发生在分娩期102例(75%)。
　　2.2 Ⅰ组胎儿窘迫相关因素占94%,其中包括脐带绕颈,过短、羊水过少、胎盘老化。合并高危妊娠17例(73%)。Ⅱ组胎儿窘迫相关因素占42%,合并高危妊娠6例(26%)。
　　2.3 两组不同诊断标准的新生儿窒息情况比较,见表1、表2、表3。
　　
　　3 讨 论
　　3.1 目前剖宫产率不断上升,为避免不必要的剖宫产增加,本文分析了以胎儿窘迫为指征的剖宫产136例。力求寻找一种简单、可靠的诊断标准,以提高诊断符合率。本组资料中,胎儿窘迫绝大多数发生在分娩期(75%),与国内资料报道74.9%～98.2%相符[1]。临床主要监测方法为观察胎心率的改变及羊水性质[2]。本文根据胎心率、羊水性质、胎心电子监护分为两组,加以诊断。Ⅰ组诊断标准相对严格,Ⅱ组诊断标准有些放宽,Ⅰ组中出现32例新生儿窒息(45.7%)且多合并高危妊娠(73%)并能在术中查到发生胎儿窘迫相关因素(94%),这部分病例与术前诊断相符,剖宫产及时,无1例新生儿死亡。但根据该标准,Ⅰ组中仍有38例术后无新生儿窒息,与术前诊断不符,占54.3%。情况较为复杂,这部分病例大多在1小时内或更短的时间内已行手术分娩。
　　有资料表明:从临床诊断胎儿窘迫至分娩时间在2小时以内者仅15.65%发生新生儿窒息,2～6小时分娩者新生儿窒息占29.63%,超过10小时者,新生儿窒息达42.86%[3]。
　　3.2 Ⅱ组66例剖宫产中,61例胎儿娩出后无窒息占92.42%,仅5例发生窒息占7.58%。以单纯胎心率轻度异常为诊断标准的36例中,35例无窒息。胎心率轻度异常伴羊水Ⅰ～Ⅱ度的20例中,18例无窒息。胎心监护轻度异常伴羊水Ⅰ～Ⅱ度的10例中,8例无窒息,提示这部分病例剖宫产有些操之过急,缺乏合理性,诊断标准欠妥当。术中发现绝大多数胎儿窘迫无明显原因,提示胎儿即使存在缺氧,也不严重,仍可代偿,多数病例未必真有缺氧,只是由于迷走神经张力变化引起胎心率轻度增减,还可能是胎动干扰脐带血流产生的一过性变化。该组病例应密切观察,查找原因,相应处理如改变体位、吸氧,缓解过强的宫缩等。如情况改善,有阴道分娩条件者可阴道助产,不必急行剖宫产。
　　3.3 胎心监护仪普遍应用以来,虽然挽救了许多高危儿,但也导致了近年剖宫产率的增高[4]。Ⅰ组中胎心监护异常伴羊水Ⅲ度22例,15例新生儿窒息(68.2%),7例新生儿仍无窒息(31.8%);Ⅱ组中胎心监护轻度异常伴羊水Ⅰ～Ⅱ度10例中,只有2例新生儿窒息。提示胎心监护仪高度敏感,胎儿稍有低氧就可出现胎心率异常图形。单纯根据听诊胎心率或观察羊水浑浊情况诊断胎儿窘迫,其诊断符合率仅占20%。传统认为羊水粪染是胎儿缺氧的征象,近年不少学者认为,胎粪的出现不一定是病理情况,有时是成熟胎儿生理性肠蠕动或脐带偶然被挤压所致[1]。因此,临床上单凭羊水性质来判断胎儿是否缺氧或缺氧程度是不妥的。故认为应采取多项监测指标,综合判断,以提高胎儿窘迫的诊断率。
　　【参考文献】
　　[1] 刘映瞵主编.高危妊娠监护治疗学.北京:北京医科大学中国协和医院大学联合出版社,1997:94-97.
　　[2] 李慰玑,李统平,丁传天,等.产时胎心头皮下组织液PH值测定.中华妇产科杂志,1996,31(3):149.
　　[3] 乐杰,王志杰.宫内窘迫的紧急处理.实用妇科与产科杂志,1990,6(2):68.
　　[4] 全国降低剖宫产率及妇科急腹症处理学术研讨会纪要.中国实用妇科与产科杂志,1995,11(2):121.

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