某电厂大修期间不规范作业原因分析及预防对策

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　　【摘 要】据统计，电力生产人身事故中，80%以上是不规范作业造成的。本文通过对某电厂发生的几起不规范作业事件进行分析，找出不规范事件的主要原因，在此基础上提出针对性的控制管理措施，从源头上杜绝不规范作业事件的发生，从本质上提高电厂的安全生产水平。
　　【关键字】电厂;大修;违章;对策
　　中图分类号： TM621 文献标识码： A 文章编号： 2095-2457（2019）17-0229-002
　　DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2019.17.109
　　1 大修现场不规范作业
　　1.1 高处作业方面
　　维修作业人员对主泵进行检修作业，当时主泵维修分两个小组进行作业，一组在上层平台拆除电机飞轮罩壳，另一组在下层配合起重起吊主泵专用工具作业。作业人员拿着棘轮扳手拆除电机飞轮罩壳螺栓，准备吊走飞轮罩壳。拆到在电机油冷器附近时，有一个吊装口妨碍拆卸。人需要往下移动，踩到电机外壳上的小平台。此时将手中的扳手松脱，扳手恰好通过吊装口落在下层平台。
　　1.2 起重作业方面
　　检修作业人员在汽机平台执行1#机高压缸右侧排汽管拆除吊装工作，当钢丝绳与吊物平衡点挂接好，行吊司机进行抱闸试验过程中，行车小钩意外上升提拉被吊物（高压缸右侧排汽管），因排汽管与高压缸本体连接法兰螺栓尚未完全脱离，被吊物意外上升导致挂在行车小钩上的起吊用5吨手拉葫芦的链条承断裂，该葫芦挂钩及与之连接的钢丝绳分别掉落到脚手架平台。
　　检修作业人员在主蒸汽隔离阀作业现场用汽车吊对设备材料进行吊运，吊车司机在起重指挥未到现场的情况下，擅自将吊物进行起吊。
　　1.3 电气方面
　　保卫巡检人员现场巡检时发现一集装箱内部有烟雾冒出，遂向主控和保卫总值班室报告。
　　1.4 动火作业
　　检修作业人员在泵房对鼓网进行全面检修工作，因齿条部分螺栓锈蚀咬死，需用电焊点割。在准备工作就绪后，检修工作人员看见消防人员进入厂房，便开始动火作业。在电焊切割螺栓的过程中，火星溅在三防布上，引起三防布局部阴燃冒烟，工作人员当即用铁桶中的水将火星扑灭。
　　1.5 脚手架管理
　　检修作业所使用的脚手架在格栅板上加垫脚手架跳板作为脚手架承重平台，一承重脚悬空，且已挂牌使用。现场检修人员在进行作业时，对悬空承重脚进行加垫木刷处理。
　　工作人员在桥架整理作业过程中，在脚手架未进行验收的前提下擅自登上脚手架进行作业。
　　电缆桥架改造作业现场使用变形钢管搭建脚手架，且通过验收。
　　一名作业人员阀门检修时未经搭设方许可，擅自拆除脚手架部件。
　　2 原因分析
　　2.1 人因问题
　　2.1.1 违反相关规程和规定
　　主泵检修作业坠物事件中，作业班组作业前未按照要求做好防高处落物措施，此次作业属于典型上下层同时工作，作业班组作业前未按照要求做好防高处落物措施，导致棘轮扳手从吊装孔落下。故作业班组作业前未按照要求做好防高处落物措施是导致事件发生的重要因素。
　　集装箱火险事件和动火作业引起阴燃事件中，都是相关人员不遵守工作流程和相关规程要求所觸发的。集装箱火险事件中，工作人员违反工作组织过程。按照正常工作流程，集装箱接线应由使用部门提申请到维修部门，由维修部门填写工单，委托电气部门专业人员进行接线。事发的集装箱接线没有提申请到维修部门，而是由作业人员自己接到附近的配电线路上，属于私自接线。作业人员违反工作组织过程是事件发生一个因素。
　　动火作业引起两处阴燃主要是检修鼓网作业人员违反工作组织过程。阴燃事件发生后，安全人员对鼓网作业现场安全管理情况进行了检查，发现项目作业组对动火作业管理存在两点不足：一是工作组织过程执行不到位。作业组人员在消防人员没有到场核实防火措施到位并签字认可的情况下，便开始动火作业，未严格执行相关管理规定;二是防火监护不足。按照动火作业相关管理规定，监火人在动火过程中必须始终配合动火作业做好现场的防火工作，不得擅离职守或从事其他与监火无关的工作。
　　脚手架管理方面的问题主要是搭设人员未按照相关的要求搭设脚手架，验收人责任心不强导致现场出现搭设不合格的脚手架在使用。当脚手架阻挡了作业时，作业班组未通知脚手架搭设方，私自拆除脚手架，无视安全管理规定。
　　2.1.2 人员误操作
　　高压缸排汽管起吊过程中手拉葫芦钢绳断裂事件发生的主要原因是行吊司机在进行抱闸试验后，应将档位归零却误将档位推至上升一档。
　　2.1.3 人员安全意识淡薄
　　集装箱火险事件事发时，该集装箱没有作业人员在集装箱内办公或作业，集装箱内的电脑连接插座没有断开电源。工作人员离开集装箱后，没有及时断开电源是事件发生的一个因素。
　　动火作业引起阴燃事件发生后，安全人员现场核实情况，发现该项作业监火人由工作负责人兼任，安全风险意识淡薄。
　　2.1.4 管理单位缺乏有效的监管
　　主蒸汽隔离阀改造起重现场无指挥事件之所以发生是现场安装班组长未经工作负责人同意，在工作负责人和起重指挥人员还未到现场的情况下私自指挥汽车吊司机进行吊装作业，现场安装班组长越权指挥是导致本次事件发生的主要原因。吊车司机在起重指挥未到现场的情况下，听取现场安装班组长的指挥，进行吊装作业。另外本次起重作业中的吊车司机是租用的，并非内部职工，未对其进行有效的监管，以致其擅自听取现场人员的指挥起吊盖板。故作业班组对承包商单位监管不到位。在施工作业期间，对承包商单位当天的工作安排监管力度不够，未有效监督当天工前会的工作安排，同时也未能及时发现起重作业现场无指挥的现象。故项目负责部门对承包商单位监管不到位是导致该事件发生的因素之一。 　　2.2 设备问题
　　设备自身存在的安全隐患是导致违章发生的重要原因。高压缸排汽管起吊过程中手拉葫芦钢绳断裂事件是设备存在安全隐患：主令控制器使用时间较长磨损，手柄档位切换时，存在机械自锁失效而导致信号误发的可能。
　　集装箱火险事件中，集装箱内部电源线路年久老化。经过现场勘查，确定为集装箱内部电源线路年久老化，导致线路短路过热，集装箱配电箱内空气开关接线错误，未能及时跳开保护，从而引起集装箱夹层内的保温棉、塑料布等可燃物受热阴燃。
　　2.3 管理制度问题
　　集装箱火险事件发生是由于集装箱管理制度不健全。表现在以下两方面：一是没有明确归口管理部门，没有正式的管理渠道。二是使用流程不明确。经过安全检查，发现在针对集装箱的使用问题上，各方沟通主要以邮件形式，在需要对集装箱电气接线时，使用单位不清楚下一步的流程。管理制度的缺失在一定程度上导致了火险事件的发生。
　　对于脚手架的管理同样也有制度方面的缺失。目前脚手架运入厂房前没有相关的检查制度，可能导致不合格的脚手架进入厂房。
　　3 对策
　　3.1 加强人员培训、提高人员的工作技能和安全意识
　　通过对以上违章事件进行原因分析，发现此类事件的发生绝大部分是人的因素造成的。为预防此类人因事件的发生，必须要加强培训力度，提高人员技能和安全意识。
　　（1）加强对人因事件的培训学习。经验反馈系统对人因事件进行了分类，定期在国内网站下载相关人因事件，作业班组需加强对相关人因事件进行学习并分析和采取纠正行动，做好经验反馈工作，防止类似的人因事件的重复发生。
　　（2）加强对防人因工具的使用学习和培训。自检、他检/监护、独立验证、三向式沟通、质疑的态度、不确定时暂停、工前会、工后总结、使用规程，是防人因工具主要内容。美国商运核电厂探索开发了一些用于核电厂人因管理的理念、体系、经验以及适用的一系列防人因失误工具。1995-2004年间，美国核电厂的重大事件减少了87.5%、工业安全事件减少了85%。正确的使用防人因工具将会大大减少人因失误的产生[1]。
　　（3）加强对安全教育的培训，切实搞好三级教育。违章作业的发生往往是由于现场作业人员的安全意识淡薄所导致。这与作业人员的培训力度不够和安全知识匮乏不无关系。因此对于安全教育培训要从源头控制，切实搞好三级安全教育，增强培训教育的针对性和实效性。可以采取集中培训和个别传授、脱产培训和业余培训、理论培训和实践操作、传统教学和多媒体教育相结合的培训方式。定期组织开展安全法规、应急预案、安全操作规程和安全基础知识的学习和考试，不断提高全体职工安全技能和意识，养成良好的安全作业习惯。
　　3.2 保证安全生产责任制落到实处
　　主蒸汽隔离阀改造起重现场无指挥事件发生的一个重要因素是作业班组对分包商单位监管不到位。安全监管要真正到位，首先要健全和落实安全生产责任制，特别是对承办商和分包商单位要逐级签订安全责任书，明确各个层级、各类人员、各个岗位的安全生产责任，把安全生产责任落实到生产经营的每个环节。作业部门要合理安排和组织生产，健全并实施作业规程与生产审批制度，对安全重要相关的操作实行合理、准确、及时的监督核查，确保关键操作的正确性。对于安全监督管理部门，要加强现场监管力度，加重对事故责任人查处力度，发现隐患，及时要求整改。
　　3.3 加强对特种作业的监管力度
　　主蒸汽隔离阀改造起重现场无指挥事件之所以发生，其中一个重要因素是对特种作业人员的监管力度不够。建议从以下两个方面着手：一、加强对特种作业人员的思想灌输。在每次作业前，召开工前会，明确特种作业只能由持证人员进行作业，其他无证人员严禁从事特种作业;二、加强对特种作业人员的行为监管。各特种作业部门把特种作业人员的资格档案交到安全监督管理部门，安全监督管理部门定期抽查，发现无证作业的严肃查处。
　　3.4 做好设备的定期检修
　　在高压缸排汽管起吊过程中手拉葫芦钢绳断裂事件和集装箱火险事件发生后，发现设备没有按时按期进行维修，这也是导致事件发生的重要原因。在实际工作中除了要完善检修规程，还要对相关设备进行定期维修，特别是在大修前，针对重要的设备要做好检修工作。做好设备的定期检修工作对于减少由于设备原因引起的事件有很重要的意义。
　　3.5 完善规章制度
　　针对集装箱火险事件中规章制度缺失的问题，责任单位必须要建立健全集装箱管理制度。首先要明确集装箱归口管理部门，以及使用部门的责任。其次要明确操作流程。电气接线问题由使用部分提申请到归口管理部门，由归口部门填写工单安排电气专业人员进行接线。
　　针对脚手架的管理，建议在规章制度中完善以下四个方面内容：一、加强脚手架入库时的验收工作。如采取抽查等方式，嚴把质量关，在发现不合格的脚手架时有明确的处理方式;二、仓库保管人员需要定期对脚手架进行防腐处理，防止脚手架长时间放置，导致锈蚀;三、在脚手架出库，运入厂房前，组织专门人员对脚手架进行专项检查，进一步杜绝不合格脚手架进入厂房的可能;四、搭建部门在使用前对脚手架材料进行外观检查，发现不合格的脚手架材料，及时上报，并清理出厂房。
　　3.6 开展同行对标及WANO评估
　　不规范作业是各单位在生产过程中普遍存在的问题，组织开展同行对标，就各单位存在的违章问题进行交流，汲取各单位良好的经验。WANO同行评估同样能够帮助电厂进一步发现并改进管理中的不足，寻找与国际高业绩标准和要求的差距，最终达到提升电厂运行管理水平的目的。因此开展同行对标及WANO同行评估对于提升电厂安全运行的意义极大。
　　4 结论
　　近几年某电厂的大修工业安全综合管理指标均达到了集团制定的最高标准。总体安全生产情况良好。但是，现场不规范作业的现象时有发生。通过对上述事件的分析，可以看出这些事件的发生有人因、设备、管理制度等方面的问题。因此通过加强对人员的培训、提高人员的工作技能和安全意识，保证安全生产责任制落到实处，加强对特种作业的监管力度，做好设备的定期检修，完善规章制度，开展同行对标及WANO评估等方面着手。从源头上杜绝违章作业的发生，保证电厂的安全生产。
　　【参考文献】
　　[1]刘志勇.《核电厂人因管理基础》.原子能出版社，2010.
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