医院医保智能监控系统建设的研究

来源:用户上传      作者:付萍

　　摘  要：国家医疗保障局的成立，实现了多部门职能的合并：城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险、新型农村合作医疗、药品和医疗服务价格管理、医疗救助等职责均由国家医疗保障局负责。国家做出的机构改革的决定，在向基础医疗机构的管理人员传递着重要的讯息，在全民医保的时代，医保的管理仅限人工审核管理配合电子处方审批等基础管理模式，已经不能满足医保精细化管理的要求了。医疗保险的运行状况和医疗保险基金的稳健性、安全性和可持续性，直接关系医改成败，充分发挥医保在医改中的基础性作用，就要提高医保的管控能力和手段。医院医保智能监控系统的建设，是医院医保管理的必要抓手和工具，该课题主要研究在智能监控管理下对中医医院医保基金合理使用、规范医疗行为加强医保管理水平的意义和作用。
　　关键词：医院医保  医疗保险  智能监控系统  建设
　　中图分类号：TP277    文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2019）09（c）-0060-02
　　医院进行医保智能监控系统建设，是加强医疗保险对医疗服务行为监管的根本手段，是发挥医保对医疗服务外部制约作用的重要措施[1]。医院的发展和壮大需要有完善的现代管理制度和行之有效的管理手段。现代医院的建设要靠高水平的学科建设为支撑，精细化科学管理为手段，合理的绩效考核为推动力，才能够实现可持续化健康稳定发展[2]。智能审核系统作为医保精细化管理的重要管理工具，以做到事前引导、事中监控、事后追责，全面、全程和实时监控医疗机构的医疗服务行为[3]。以信息化为抓手，使用智能审核及延伸功能建设，重构医保对医疗费用审核监管模式，为控制医疗费用不合理上涨，规范医疗行为，促进医保由单向管理向院内多部门共同治理的转变为目标。
　　1  研究对象与方法
　　（1）对延边大学附属医院、敦化市人民医院、吉林大学中日联谊医院等医院进行实地考查调研，对医院医保智能监控软件使用情况，具体效果，产生的效益进行研究。（2）对智能监控软件中医保控费平台和医保控费分析模块进行系统了解学习，掌握其使用方法。（3）考核論证该系统是否能够做到预期的管理效果，做到精细化管理，达到以下标准：①做到事前引导、事中监控、事后追责，全面、全程和实时监控定点医疗机构的医疗服务行为。②以信息化为抓手，使用智能审核及延伸功能建设，重构医保对医疗费用审核监管模式。③控制了医疗费用不合理上涨，规范了医疗行为，促进医保由单向管理向共同治理的转变。
　　2  智能监控系统建设可行性
　　2.1 项目承担单位
　　吉林省中医药科学院是一家省内知名的集临床医疗服务、科研与人才培养为一体的综合性中医临床研究机构。
　　2.2 项目组组成人员
　　组成人员均为吉林省中医药科学院第一临床医院医保农合管理办公室的业务骨干，具有较强的业务水平。
　　2.3 项目组前期准备工作
　　前期项目组已经着手收集医保智能监控管理方面的资料和信息，为项目的顺利开展打下了良好的基础。
　　2.4 项目研究的保障
　　吉林省中医药科学院第一临床医院医保农合管理办公室，在多年的管理工作中积累大量的经验，连续2年被全国医保协会评为”全国医院医疗保险服务规范先进单位”，为项目研究的顺利进行提供了良好保障。
　　3  智能监控系统建设的技术路线与创新点
　　3.1 技术路线
　　（1）对其他单位进行实地考查，调查研究。
　　（2）利用数据统计分析手段，比较使用与不使用智能监控系统对医院管理成效的影响。
　　3.2 创新点
　　以信息化为抓手，使用智能审核及延伸功能建设，重构医保对医疗费用审核监管模式，为控制医疗费用不合理上涨，规范医疗行为，促进医保由单向管理向院内多部门共同治理的转变为目标。
　　随着我国医保制度改革的不断深入，在医保管理工作中，结合信息化管理手段的应用，使得医院医保管理工作向着制度化、流程化和信息化的方向转变，不仅减少了相关问题发生的概率，也使得医保管理成本明显下降[4]。从医保管理工作的角度出发，分析当前医保管理工作存在的问题，指出信息化技术的科学应用，对于医保管理工作效率、质量提高的重要意义[5]。
　　清晰化流程、优质化服务、高效化节能是医院改革和发展的方向，改进最快的医疗机构将赢得竞争。精细化的管理可以让我们的工作更加精益求精，保证医疗服务质量的同时，合理使用医保基金，增加医院收入，使我院的发展能够与时俱进，为创建现代化医院提供有力保障。
　　4  加快智能监控系统建设
　　4.1 智能监控系统建设依据
　　2016年6月29日，人社部发布《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》，明确提出全面推广医保智能监控[6]。目前在沿海发达省份有部分医院已经上线院内智能监控系统，在该省现阶段仅有敦化市人民医院已经上线使用，目前吉林大学第一医院、吉林省中医药科学院第一临床医院、吉林中西医结合医院等多家省级医院正在积极考查智能监控系统的功能与自家现行系统的嵌合度，推进智能监控审核系统早日上线使用。因此，医院医保智能监控系统建设的研究对推进智能监控审核系统在全省推广具有重要意义，医保智能监控系统的广泛使用对引导医疗资金合理配置，减少违规医疗行为，确保医保基金安全，保障参保人享受参保待遇都具有深远意义[7]。
　　4.2 智能监控系统建设发展状况
　　现阶段虽然国内有一些关于医保智能监控系统的研究报告[8]，但该系统在吉林省尚未推广使用，尤其在中医医疗机构中尚属空白。由于中医医院的中医特色，在药品使用和诊疗治疗等多方面都有自己的一套程序和理论，因此在审核和预警规则的制定需要根据医院的实际情况制定，探索出适合在中医医疗机构的智能监控预警管理系统并推广使用具有深远意义。
　　5  结语
　　 医院进行医保智能监控系统建设，是加强医疗保险对医疗服务行为监管的根本手段， 根据智能监控系统管理模式和管理效果，研究智能审核系统对中医医院医保管理的意义，总结实时监控、智能分析与预警稽核、实时医保结算等功能的智能监管模式的研究。将研究结果总结汇总成研究报告，在吉林省医院医保研究会学术会议上请同行专家进行论证，并将研究成果及经验在同行业中宣传推广。
　　参考文献
　　[1] 黄超，赵靖.美国公共医疗保险对医生薪酬支付模式改革的回顾及最新政策介绍[J].中国卫生经济，2016，35（11）：91-93.
　　[2] 简伟研，胡牧.基于诊断相关组（DRGs）付费的工作模式和运作机制[J].中华医院管理杂志，2015，31（11）：812-816.
　　[3] 袁素华，杨广智.单病种分值付费制下五个病种住院费用的影响因素分析[J].现代医用影像学，2016，25（3）：588-591.
　　[4] 刘宁，陈献.医疗服务智能监管系统应用实践[J].中国医院管理，2018，38（9）：69-70.
　　[5] 于铁海龙，张晨，辛秀梅，等.新疆某三甲医院患者2014-2016年均次住院费用现况分析[J].新疆医科大学学报，2018，41（1）：110-112.
　　[6] 张海波，周民伟，刘晓辉，等.单病种分值付费管理下的医保智能监管系统的构建[J].中国数字医学，2019，14（1）：77-79.
　　[7] 孔德明，曾丽芳，易懿，等.公立医院医保管理智能审核系统应用[J].中华医院管理杂志，2018，34（11）：936-939.
　　[8] 夏慧，张红君，李雪龙，等.医保智能审核功能与医生工作站的集成与应用[J].中国卫生信息管理杂志，2017，14（3）：466-469.
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