应对“学校中的焦虑”

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　　〔摘要〕焦虑在7～18岁美国儿童中发生率为10%～20%，已成为政府、学术界和社会关注的儿童发展问题之一。2019年加州大学伯克利学校心理学年会的主题是“学校中的焦虑”，围绕这个主题呈现了四场讲座与工作坊，从宏观的学校与社区支持性环境建设、学校或学区“心理健康中心”，到微观的焦虑、ADHD或其他心理疾病的区分以及具体干预技术“认知行为疗法”，对这个主题进行全方位讨论，不仅引起各界对儿童焦虑问题的关注，更促使学校心理专业人士掌握并应用相应的理论与技术去应对。
　　〔關键词〕焦虑;儿童;学校心理
　　〔中图分类号〕 G44 〔文献标识码〕A 〔文章编号〕1671-2684（2019）15-0016-06
　　加州大学伯克利（University of California，Berkeley）学校心理学年会于2019年4月12日召开，本次年会主题是“学校中的焦虑”（Anxiety in Schools），笔者利用在美国访问学习的机会有幸参加。
　　目前，焦虑是7～18岁儿童中最常见的一种精神病学诊断症状，在美国发生率高达10%～20%。年会邀请了四位相关领域学者：加州“积极行为干预与支持（Positive Behavior Interventions and Supports，PBIS）合作体协调人迈克尔·隆巴杜（Michael Lombardo）、加州大学旧金山分校助理教授劳伦·哈厄克博士（Dr. Lauren Haack）、旧金山湾区认知治疗中心主任与联合创始人迈克尔·汤普金斯博士（Dr. Michael Tompkins）、旧金山Piedmont联合学区临床督导与心理学家艾丽莎·克罗韦蒂博士（Dr. Alisa Crovetti）。四位学者对这个困扰美国与世界的学生问题给出了专业的信息与见解。
　　一、为学生心理健康和幸福构建支持性的环境
　　迈克尔·隆巴杜是加州Placer县教育局负责人，也是加州“积极行为干预与支持”（PBIS）合作体协调人。作为一位地方教育当局的领导，他的责任就是为孩子们创设一个良好的环境，使他们的学习、生活和发展各个方面达到最优。隆巴杜介绍了如何建设一个学区与学校心理服务机制——“多层级支持系统”（Multi-tiered System of Support，MTSS），并利用这个系统进行“积极性行为干预与支持”（PBIS），旨在帮助学校心理专家确定那些正在经历焦虑的学生复杂的和特殊的需求。
　　美国儿童正面临着很多生活中的挑战，包括创伤性经验与心理病症，这些挑战影响着他们的学习、社会交往、行为、安全感以及在学校的总体幸福感（overall sense of well-being）。
　　近年来，“逆境儿童”（Adverse Childhood）已成为教育领域的热词，“逆境儿童”可分三类，共10种情况：遭受虐待——身体、情感、社会;被忽视——身体忽视与情感忽视;功能失调——心理疾病、母亲暴力对待、父母离婚、亲人受到禁闭（如入狱）、物质滥用等。在逆境体验评分中得分较高的儿童，进入青年或成年后出现行为问题（如久坐不动、吸烟、酗酒、物质滥用、无业或失业等）以及身心健康问题（如肥胖、糖尿病、抑郁、自杀倾向、性罪错STDs、心脏病、癌症、中风、阻塞性肺病、骨折等）的风险也高于平均值。
　　针对美国社会儿童心理与行为问题的增长，官方组织与机构也纷纷出台相应政策。美国教育部（Department of Education）于2014年1月发布的《指导原则：改善学校氛围与纪律》中提出“创设积极的学校氛围并关注预防;发展起明确的、适当的、一致的处理学生破坏性行为的预期值与效果;确保公平、平等与连续的改善等。”奥巴马总统时代的“每一个学生都成功”（ESSA）与“身心障碍者个体教育法”（IDEA）等两部法案中均建议政府和学校关注学校氛围与安全，建构多层次学生支持系统，为教育工作者提供相应的学生支持知识与技能。美国儿科学会（American Academy of Pediatrics）于2018年2月27日给出了“所有儿童在12岁及以上应该做抑郁症筛查”的建议，以应对“大幅度上升”的抑郁症及其他严重心理疾病。
　　“多层次支持系统”（MTSS）的目标是建立一个可预测性、可持续的、积极的、安全的、平等的学生心理健康支持系统，创造一个“幸福校园”（Wellness Campus）。隆巴杜演讲中详细阐述了MTSS系统的建设、需要有什么样的特征、谁应该在这个系统里，以及如何使用数据来整合决策团队等。MTSS系统是针对不同需求的学生所建构的一个PBIS系统之一，它将学生需求分成三级：
　　一级（TierI）面向全体学生，以预防、教育、共同规范等等为核心;
　　二级（TierII）面向有相同需求的目标学生，以定期的小组活动的方式，对学生进行团体咨询与辅导，尽早介入专业的帮助，促进学生学术与行为的改善;
　　三级（TierIII）针对表现出焦虑或其他心理症状的个体学生，以时间上的频率密集会面与相应功能训练为主（详见图1）。
　　在学区或学校建设“积极性行为干预与支持”（PBIS）明确了以预防为主、向学生明确描述并传授积极的社会期待知识、赞赏与鼓励学生的积极性的行为、为问题行为安排系列干预措施、收集相关信息并利用数据决策、建立一个密切的连续性的个体干预支持体系、面向教师有效行动的支持服务等基本原则。这个体系自2000年以来在全美持续增长，至2018年已有26424所学校加入PBIS联合体，占全美学校28%，涵盖1400多万中小学生（详见图2）。
　　作为一名政府教育官员，隆巴杜呼吁将学校心理健康服务资源整合起来，特别是教育活动与心理健康活动的整合。学生心理健康本来就是学校教育所追求的目标，儿童一天中的大量时间都是在学校中度过的，整合化的学校心理服务将正本清源，使原本仅由专业人员孤立提供的心理服务所导致的“污名化”现象得以避免。 　　所谓资源整合，简单来说就是与儿童心理健康有关的多方面的人员——社会工作者，学校管理者，家庭、学校心理学家，行为指导专家，学术工作者等。整合后的系统必须具有的特征如下：定期会面，有数据支持的决策过程，尊重的团队气氛，行动目标的结构化清晰阐述等。系统的重要目标之一是使学校每一位教师和行政人员都知晓在遇到学生心理问题的时候怎样寻求帮助。这个系统必须是建立在“数据支持的决策”（data-based decision making）基础上的，所以信息的收集、整理与分享過程十分重要，这也是在大数据的时代背景下学校心理服务未来发展的大势所趋。多层级学生支持系统（MTSS）便是依照上述要求建立并运作的。
　　二、焦虑、注意力缺陷多动障碍（ADHD）与其他心理异常的区分
　　人的心理健康状态一般发生于儿童时代，然而由于较难识别与干预，通常要到年龄更大一些的时候才会发现。焦虑与ADHD是学龄儿童（6～18岁）最常见的两种心理异常现象，很多孩子两种都有，有时一种被当作另一种来解释。如果一个孩子有ADHD或焦虑，按年龄显示其相应症状，并具备携带遗传特性与环境强化因素的话，在识别的时候就要有几种考虑。运用FBA帮助确定问题行为的“功能”及随后的系列行为，特别注意有跨越多样的社会生态水平的因素影响对心理健康的定义、评估与服务应用，包括对儿童、家庭与社区的因素。劳伦·哈厄克博士演讲主题是“学校中的焦虑、ADHD与其他心理异常的区分”，主要内容是区分儿童焦虑、ADHD与其他类似的心理症状，以及利用“功能行为分析”（Functional Behavior Analysis ，FBA）框架了解个体、家庭与环境因素无意识强化学生焦虑行为的途径。
　　哈厄克博士首先通过文献检索，提供了多项研究数据，显示焦虑等心理疾病在当前美国社会日趋严重。13～18岁的儿童中20%，即每5个人中就有1人正在或即将经历严重的心理问题（serious mental illness），11%有情绪障碍，10%有行为问题，8%有焦虑现象。终生性的心理疾病患者中50%的人开始于14岁，75%的人开始于24岁。心理疾病的症状从最初显现到获得干预的平均时间为8～10年;14岁及以上有心理健康症状的学生37%将辍学，这是学生辍学的首要原因;在州或县市青少年司法案例中，70%的当事人有心理疾病;自杀是10～24岁年龄段青少年的第三大死因;死于自杀的人中90%有各种心理疾病。
　　儿童心理疾病的种类有时很难清晰判断。焦虑的儿童中25%的人符合ADHD诊断标准;ADHD的儿童中25%～50%符合焦虑标准。这表明ADHD与焦虑的诊断标准有重合的部分。哈厄克博士现场给出了一个案例：亚裔女孩Kim，她与父母和哥哥生活在一起，Kim集中注意困难，无法安静下来，爱发脾气，有社交恐惧，还有一定的阅读和语言表达障碍，在一定程度上与抑郁症状重合。Kim的案例表明，儿童心理疾病通常是多种问题交织在一起的，因此，在定义、评估和制订干预计划时必须考虑多种因素，包括当事人因素（年龄、性别、内倾或外倾性格）、家庭因素（语言和阅读水平、态度信仰与价值观）和社区因素（教育政策、社会关系、文化影响，等等）。遗传因素与环境条件的相互强化影响儿童的焦虑程度，儿童是否遭受过创伤应激反应，是否存在认知或学习问题、物质滥用、医学问题或发展迟缓等，都是需要在诊断中考虑的。
　　无论是焦虑还是ADHD，伴随儿童行为而产生的“功能”（function）是定义和判断的核心要素，只有确定了“功能”后，干预策略才有可能得到发展。FBA诊断框架包括：
　　第一步：确定行为类型，是焦虑或ADHD，抑或二者均有？
　　第二步：确定与行为发生有关的环境因素，包括前因（行为发生之前出现的因素）、后果（行为发生之后随即出现的因素，积极或消极的）。确定前因与后果时应该坚持三个原则，一是客观实体的（可用非主观评判的方式描述）;二是可以测量的（可测量其发生频率、严重性或变化性）;三是在时间上即刻发生的（与儿童发展或环境的不可控性相反的因素）。如果行为保持连续发生，后果已经是行为的强化。
　　三、学校环境中的焦虑学生认知行为疗法
　　迈克尔·汤普金斯博士是一位执业心理学家，旧金山湾区认知治疗中心主任与联合创始人，加州伯克利大学临床助理教授。在演讲中，他分享了自己在学校环境中运用认知行为治疗手段帮助学生应对焦虑问题的经验。7～18岁学龄儿童中最常见的焦虑种类按发生率由高到低依次为社交焦虑、普通焦虑、分离焦虑、广场焦虑、创伤后焦虑、强迫焦虑等，女孩发生率高于男孩，焦虑、抑郁与物质滥用同时发生的概率很高，通常这些病症会持续到成年。对儿童焦虑如果不加以干预，它不会自愈，只会变得越来越严重，最后导致社会孤立、抑郁症、慢性身体疾病、身体发育失速（缓慢或加速）、没有伙伴或朋友、学习成绩下滑或拒绝上学、低自尊、低自信、独立功能逐渐丧失，等等。“认知行为疗法”（Cognitive-behavior therapy ，CBT）是一种治疗儿童焦虑症的选择之一，实践证明它是有效的、持久的策略之一。汤普金斯博士在演讲中向听众展示了CBT的实践过程、应对策略以及给儿童、家长和教师的建议。
　　他提出了一个儿童焦虑产生的认知模型（图3）。教室情境、儿童由此产生的想法以及导致的行为三者之间的循环互动促成了焦虑的产生，其中“想法”是具有决定性的，也就是儿童认知“情境”的方式，决定了其“行为”的产生与水平。因此，汤普金斯博士将儿童的“焦虑的想法”（anxious thoughts）视为焦虑发动机，由它的齿轮带动“焦虑的身体”（anxious body）和“焦虑的行动”（anxious action）（图4）。
　　CBT干预焦虑儿童的实践策略包括评估与应对计划、情绪暴露、身体安抚、想法安抚、家长管理等基本策略（表1）。这是一个由儿童、家长、专业心理健康服务人士与教师加入的、焦虑干预进程的认知模型。 　　除上述基本策略外，还涉及学校心理教育技术、预防焦虑复发技术等，演讲中还提供了多项研究证明了CBT的效果：12～16周CBT干预后，有三分之二的儿童焦虑症状消失;一项9年的跟踪研究显示，儿科诊断焦虑症状经过CBT治疗后有较好的巩固率;从实验室到临床CBT，治愈率几乎没有降低;不同种族与文化群体之间具有一致性，等等。
　　四、“心理健康中心”在儿童焦虑的预防与干预中的作用
　　艾丽莎·克罗韦蒂博士（Alisa Crovetti，Ph.D）是旧金山湾区Piedmont 联合学区的学校心理临床督导与执业心理学家。从2011年开始，担任她所服务的学区“心理健康中心”（Wellness Center）的负责人、督导与培训主任。她的演讲以本人所领导的Piedmont 学区的中心为个案，介绍了其建设的理论依据、管理与运行、人员结构与责任、平衡预算、公共健康数据分享等具体内容，并指出其在学生心理健康预防与干预的作用。
　　目前，在加州已建的学区或学校“心理健康中心”已经覆盖267000名中小学生，83%的中心同时服务于社区，17%仅服务于学生。中心的运营主体分别为55%社区健康中心、29%学区、16%其他（如医院、政府卫生行政机构等）。中心的基本职责是预防危险因素并在必要时对其做出有效的反应。该中心也是加州PBIS聯合体成员，实行三级TierI-III服务政策：一级服务对象为普通学生，他们可以随时预约来访，倾诉普通生活压力事件，中心不定期开展一些心理健康教育活动与游戏、工作坊、午餐会活动等，这些活动都欢迎普通学生与家长参加;二级服务对象为目标学生，开展短期内定时（一般一周1次或两周1次）相同需求学生小组团体咨询;三级服务对象为个案学生，开展长期危机干预并随时监控。
　　“心理健康中心”建设的理论依据是21世纪学生核心能力与生态系统理论（Ecological Systems Theory）。中心不仅仅只是用来解决问题的，而是以促进学生健康和良好社会适应为使命，让每个孩子都了解社区里有心理服务支持机构，当他们需要的时候可以随时得到帮助。克罗韦蒂博士本人工作的“中心”，2017～2018年度共接待个案来访2500人次，其中50%的人来访1～3次，10%的人4～9次，40%的人10次以上。学区中近25%的中学生在一年中接受过该中心的服务。在过去五年，每年平均增加87位新来访者，47%的来访者陈述为焦虑或应激反应，15%为人际交往困难，10%为抑郁，7%有过自杀念头，3%悲伤或青春期同一性困惑，2%非自杀性自残，1%尝试过自杀。
　　克罗韦蒂博士还介绍了Piedmont学区“心理健康中心”的人员构成与财务状况。目前，该中心共有全职与非全职工作人员6名（2名非全职坐班临床督导，1名非全职行政，1名全职接待，2名非全职护士）以及实习咨询师6人（在读博士、硕士或志愿者，他们每周在中心的时间2～4天不等）。中心的经费来源主要有政府相关项目资助、学区投入、私人基金捐赠三个渠道（详见表2）。
　　克罗韦蒂博士强调在“心理健康中心”的运转与发展过程中得到并维持利益相关人（stakeholder）的支持十分重要。作为中心的负责人，筹款与平衡预算也是工作的重要内容之一。中心除了对有需求的学生提供层级式服务以外，其他工作还包括以解决学生学习问题为目标的治疗、对中心人员进行督导与培训、开展与学校其他人员的合作、记录整理与数据保存等。目前，她所负责学区的“心理健康中心”因为工作出色而闻名于大湾区，经常收到来自其他学区管理者或咨询师的帮助建设自己的健康中心的请求。
　　五、总结
　　笔者对本次会议印象最深的有以下两点：
　　第一，以研究数据证明儿童焦虑问题的严重性。
　　各位演讲者均提供大量研究，证明焦虑已经影响着10%～20%美国儿童的生活，其中还交织着ADHD、抑郁、物质滥用等其他心理问题，使儿童的焦虑问题变得越发复杂。儿童焦虑问题引发与会者的共鸣，现场气氛活跃，听众与演讲者频繁互动，有的学习者提出尖锐敏感的问题，显示这确实是一个比想象更严重的社会现象，美国三级教育管理机构——联邦、州、学区都在采取行动，心理学研究者、实践者、教师和学校管理者都开始重视这个问题，从宏观的学区支持性环境建设、学校“心理健康中心”，到微观的焦虑与ADHD或其他心理疾病的区分以及具体干预技术“认知行为疗法”，对这一影响无数儿童青少年当下心理状态与未来人生发展的难题，如剥洋葱般呈现。
　　第二，促进学校心理学从业者专业发展。
　　笔者从主办方加州大学伯克利学校心理学系工作人员处了解，会议出席者约四百人，其中约80%为旧金山地区在职学校心理学家和心理咨询师，另外，还有教师、学校管理者、学校护士、社会工作者、心理学研究者、相关专业在读硕博学生、学生家长等。这次年会既是年度性学术会议，更是一次专业发展活动，参加者可获得加州学校心理学家协会认可的六个继续教育学分（continuing education units，CEUs）证明，为其今后证照更新积累学分，同时有效地督促学校心理学从业人员终生学习。
　　（作者单位：河北师范大学教育学院，石家庄，050024）
　　编辑/于 洪 终校/梅 婷
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