老年人脑梗死的危险因素及发病特点

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　　【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2014）03-0553-02
　　脑梗死（cerebral infarction） 又称缺血性脑卒中（ischemic stroke），是指由于脑血管闭塞或严重的脑组织供血障碍引起的部分脑组织缺血性坏死或软化[1]。脑梗死是危害人类健康的一种常见病，多见于老年人，具有发病率高、致残率高、死亡率高、后遗症多的特点，严重影响老年人的生活质量。老年人脑梗死的发生是多种因素、多种机制共同作用的结果，危险因素比较复杂。目前基本明确高血压、心脏病、糖尿病、短暂性脑缺血发作（TIA）、高脂血症等均为脑梗死发病危险因素。应积极预防各种危险因素， 以减少老年人脑梗死的发生。本文就老年人脑梗死的危险因素及发病特点概述如下：
　　1 老年人脑梗死的危险因素
　　血管壁病变、血液成分和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因[2]。目前研究比较明确的直接危险因素有年龄增大和高血压、长期的血压过低、心脏病（如冠心病、风湿性心脏病、心功能衰竭、左心室肥厚、房室传导阻滞、心房颤动等）、TIA、糖尿病等；间接危险因素有血胆固醇水平的过低或过高，超过标准体重20%以上的肥胖者，吸烟与饮酒，钠盐负荷高与钙摄入不足等。
　　老年人脑梗死的发生是多种因素、多种机制共同作用的结果，危险因素比较复杂。经国内外大量研究[3-10]确认高血压、心脏病、糖尿病、TIA、高脂血症、遗传家族史等均为脑梗死发病危险因素。付星光等[6]对100例老年人脑梗死进行回顾性统计分析，发现100例中危险因素分别为：冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）91例（占91%），高血压90例（占90%）；糖尿病41例（占41%）；高脂血症54例（占54%）；TIA31例（占31%）；吸烟20例（占20%）；有酗酒史27例（占27%）。
　　1.1 高血压： 现已公认高血压是脑血管病最重要、最危险的因素。有文献报道47%～90%的脑梗死患者伴有高血压、动脉硬化，而高血压患者患脑血管病的机会是血压正常者的16～29倍[3]。10组人群前瞻性研究（1997 WHO-MONIGA 研究）发现血压水平与脑卒中的相对危险呈线性关系，在控制了其他危险因素后， 基线收缩压每升高10mmHg，缺血性脑卒中增加47%，舒张压每增高10mmHg脑卒中发病的危险性增加46%[11]。大多数老年人脑梗死患者与长期高血压有关，其发病率与高血压呈正相关性。高血压动脉硬化是老年人的常见病、多发病。因而，在老年人脑梗死预防上，控制血压是最关键，也是最主要的环节。此外，血压高低波动容易发生脑梗死，且对病情有一定的影响，因而对高血压患者要合理用药，终身服药，长期维持血压正常水平，对预防脑梗死的发生具有重要的意义。
　　1.2 糖尿病： 糖尿病患者脑梗死的发病率是非糖尿病的4.2倍，而不受年龄、性别的限制，病死率升高[6]。章书定[9]报道72例中糖尿病合并脑梗死20例，占27.8%；魏国等[10]报道210例脑梗死中的39例有糖尿病史，占18.6%。现已公认糖尿病可引起脂肪代谢障碍，促进胆固醇合成，从而加速和加重动脉粥样硬化。糖尿病代谢障碍并发高血脂、高血糖使血黏稠度增加，血小板凝集功能异常以及血管内皮损伤，导致脑血栓形成。由此可见，血糖控制的好坏，与并发症关系很大，病程10年以上的糖尿病患者并发症及严重程度显著增加。故早期诊断及治疗糖尿病，使血糖控制在理想水平，并降低血脂，对预防脑梗死的发生有重要意义。
　　1.3 心脏病：心脏任何水平功能障碍的心脏病患者，无论有无症状，比无心脏病患者脑梗死发病率高1～1.5倍[6]。心脏疾病引起脑梗死以心源性脑梗死为主，从心脏病理改变而言，按所占比例的顺序易引起脑梗死的心脏病依次为房颤、二尖瓣狭窄、心肌梗死。冠心病患者脑梗死的发病率是非冠心病的5倍[6]。原因是，缺血性脑血管病和冠心病有相似的发病基础，引起冠心病动脉粥样硬化斑块，同样是脑梗死的原因。两者相互伴发的可能性极大。另外，老年人心房纤颤是脑卒中的一个重要危险因素，在超过75岁的人中，心房纤颤是缺血性脑卒中最重要的独立原因[12]。据有关研究[13]，心房纤颤患者发生卒中的危险性与年龄增高呈相关，50～59岁发病率为1.5%，80～89岁增至23.5%。所以，心房纤颤关联的脑卒中是老年人的一个重要因素。
　　1.4 TIA： TIA是脑梗死中最危险的因素之一。第一次TIA发作的5年内，有28%～40%的患者发生脑梗死，其中约50%发生在头一年内[6]。提示近期TIA的危险性甚大，频发TIA者，脑梗死的发病率高，因此，TIA被认为是脑梗死的先兆。
　　1.5 高脂血症与高血黏稠度：脂肪代谢异常是脑血管病发病的重要危险因素之一。曾开淇等[14]报道，不管是缺血性还是出血性脑血管疾病，其甘油三酯（TG）均较高，但脑梗死同时有总胆固醇（TC）高，高TG和高TC可能是脑梗死的危险因素。目前已明确低密度脂蛋白（LDL）高、TC高、高密度脂蛋白（HDL）低是动脉硬化发生的重要危险因素。高LDL可以引起动脉内皮损伤，产生粥样硬化早期病变，并加重其发展。HDL则可以保护动脉内膜，高TG血症，尤其是伴有HDL较低时，动脉粥样硬化发生的危险性增大。高脂血症、脱水致血容量减少、血中纤维蛋白原增加、红细胞增多症等均可使血黏稠度增高，血流瘀滞，导致脑血栓形成。因此，调整饮食结构，矫正脂肪代谢紊乱，降低血液的高凝状态，有助于脑血管病的防治。
　　1.6 年龄与性别：随着人寿命的提高，中国已步入老龄化社会。据统计，50岁以上，年龄每增加10岁，脑梗死发病率增加1倍[6]。高龄是脑梗死的一个重要独立危险因素。陶国枢[15]报道，80岁以上组是60～79岁组的2.5倍，90岁以上脑梗死发病率达81.2%。付星光等[6]统计100例脑梗死患者中，男71例，女29例，男女比例为2.4∶1，男性明显高于女性。年龄57～59岁21例（占21%），60～69岁55例（占55%），70岁以上24例（占24%），提示60～69岁为高发年龄，故在本病的防治中，应重视年龄因素，老年男性应作为防治重点。 　　1.7 吸烟与饮酒：吸烟者比不吸烟者脑梗死发病率高1.6～10倍[6]。香烟中尼古丁可使血管痉挛，心率加快，血压升高，促使胆固醇在血管壁沉着，加速动脉粥样硬化。脉血管内，有反应过强性内皮细胞，CO可使动脉内这种细胞的肌球蛋白收缩，血管通透性增加，加重动脉粥样硬化的形成，因纸烟烟雾中的CO浓度达4%，故加速上述过程的形成，还有报道，近期有吸烟者与脑梗死无关，而有吸烟史者发生脑梗死的危险度明显增加。少量饮酒者不显著，但酗酒者发病率高。
　　1.8 高同型半胱氨酸：同型半胱氨酸（homocystein， Hcy）是血管疾病的一种标志性氨基酸，高Hcy是引起血管疾病的一个新的独立重要危险因素。常念欢等[16]研究表明，高Hcy血症与老年人脑梗死的危险性增加相关。Hcy 是一种含硫氨基酸， 它是蛋氨酸和半胱氨酸代谢过程中的一个重要中间产物， 体内主要来源是蛋氨酸脱甲基后的产物， 它在体内通过两种途径降解。导致高Hcy血症的原因是体内维生素B6、维生素B12、叶酸的缺乏或具有N5， N10-亚甲四氢叶酸还原酸（MTHFR）和胱硫醚缩合酶（CBS）基因突变，其中膳食中摄取维生素B12、叶酸不足是MTHFR基因突变引起血浆Hcy升高的直接因素。老年人高Hcy血症导致的血管疾病多为营养因素造成，但是也不能完全排除由遗传因素引起的可能性。对于老年人来说， 各个器官的功能逐渐减退， 最明显的是消化和代谢功能。老年人牙齿脱落、消化液和消化酶分泌减少， 胃肠蠕动减慢以及体力活动减少， 使其对营养成分的吸收利用下降。而且老年人代谢功能减退， 对某些疾病的敏感性增加；免疫功能减退， 对各种传染性疾病的抵抗能力下降， 使老年人更容易发生营养缺乏， 体内叶酸、维生素B12、维生素B6 的水平下降。另外， 老年人长期形成的饮食习惯或采用的烹调方式也容易使食物中大量的营养成分被破坏， 现已证明叶酸和B族维生素缺乏可以引起高Hcy血症。
　　1.9 纤维蛋白原（FG）：FG对各种脑梗死的危险因素都密切相关，张葆樽[17]报道，高血压、糖尿病、心脏病史及吸烟等都可能伴发FG升高，造成动脉损伤，其病例研究提示，FG的相对危险度，高达20～120，高于高血压的危险度。因而，控制血浆FG水平，对防治脑梗死与控制血压和控制血小板聚集有同样重要的作用。
　　1.10 A型行为者[6]：A型行为者性情急躁，做事快，争强好胜，追求成就感。这种人大脑皮层常处于紧张状态，对突发事件容易出现应激失调现象，导致心理失衡，使血压、血脂升高，血管收缩，血小板凝集功能增强，进而促发脑血管病变。A型行为者脑血管发病率明显高于非A型行为者。对A型行为者应进行心理卫生知识的宣传教育，以便纠正不利于健康的行为。
　　1.11 家族倾向：有人研究表明， 脑梗死和该家族中高血压病，糖尿病和心脏病的发病率高呈正相关；因此在社会人群中普及脑梗死的预防知识，就显得非常重要。
　　2 老年人脑梗死的发病特点
　　根据杨桂芝等[18]文献报道，结合笔者临床观察与经验，笔者总结老年人脑梗死的发病特点如下：
　　2.1 老年人脑梗死发病前常有高血压病、动脉硬化、糖尿病等病史。
　　2.2 高危因素较多，多种疾病并存。老年人脑梗死可并存有高血压、冠心病、糖尿病、老年性痴呆等多种疾病，尤其是高龄老年患者。如老年2型糖尿病患者由于体内胰岛素相对不足及胰岛素抵抗， 使血脂、载脂蛋白、脂蛋白浓度和组成成分发生变化及功能发生异常， 从而促进动脉粥样硬化， 并伴随着血管并发症的发生。
　　2.3 并发症多，老年人生理机能下降， 易导致多种并发症。一旦发生脑梗死，出现多种并发症，如肺部感染、血糖升高、心衰、肾衰、应激性溃疡、褥疮等。合并感染主要与老年人发病前体质差，伴有高血压、冠心病、慢性支气管炎、糖尿病等慢性疾病有关；合并发消化道出血，梗死后再次脑出血，主要与老年人凝血机制差，长期高血压形成脑动脉微小动脉瘤破裂。并发症可加重脑梗死，有时比脑梗死本身更具破坏性。
　　2.4 男性多于女性，可能与男性吸烟、酗酒高于女性有关。
　　2.5 发病率较中青年明显增高，高龄是脑梗死的一个重要独立危险因素。
　　2.6 再发性脑梗死多，再发性脑梗死治愈率低，致残率、致死率高。
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