中老年原发性高血压患者靶器官损害及降压目标值的研究进展

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　　【关键词】中老年原发性高血压；靶器官损害；降压目标值
　　【中圖分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2019.12..02
　　原发性高血压是由遗传与环境饮食因素在内的多种因素共同作用，以体循环动脉压力升高为主要临床表现的心血管综合征。随着老年型社会来临，中老年成为我国高血压控制与治疗的主要人群，严重地占用着我国医疗资源，为社会、家庭带来了严重的负担。中老年高血压患者降压治疗可延长患者寿命，减少脑卒中、心力衰竭等并发症的发生，因此根据其特点给予积极治疗，具有重要的意义，目前各国对于中老年高血压患者降压目标值制定不一，探讨适合我国的将压目标值意义重大。
　　1 中老年高血压的定义
　　我国在未使用降压药，非同日3次测量，SBP≥140 mmHg
　　和（或）DBP≥90 mmHg即可诊断[1]。2017ACC/AHA高血压指南，SBP≥130和（或）DBP≥80 mmHg即为高血压。2015年我国将老年高血压年龄界定为≥65岁[2]。
　　2 中老年高血压患者的临床特点
　　2.1 以SBP升高为主要特点
　　中老年高血压以SBP升高最为显著及常见，有1/3～1/2出现SBP升高。中老年SBP升高可能机制：大动脉管壁发生弥漫性纤维硬化，引起管腔缩小，管壁增厚，顺应性降低，当动脉血管接受来自心脏泵血时势能血管不能迅速扩张蓄能而致SBP增高，同时扩张蓄能减少而使血管舒张释能下降，致DBP降低，脉压差增大；由于动脉血管壁硬化，脉搏压力波传到速度增快，当折返波遇收缩波时发生叠加，使得SBP进一步增高；脑部小动脉因硬化血管顺应性下降，为保持脑部足够血流量需要较高的平均动脉压，使得SBP相应升高。SBP与高血压所致的靶器官损害关系更为密切，成为心血管事件的独立预测因素，对于中老年高血压的降压更应强调SBP达标。
　　2.2 靶器官损害常见、并发症多
　　（1）动脉：高血压是促进动脉粥样硬化发生、发展的重要危险因素，早期的病理改变为内皮功能障碍及血管壁的损伤与重塑。血压增高对血管壁的直接机械损伤，使血管内皮细胞脱失，损伤持续存在，使血小板及单核细胞等与受损的血管内皮细胞相互作用，裸露的内皮胶原可使得血小板发生黏附、聚集，胆固醇等沉积，形成泡沫细胞进而形成粥样硬化斑块；持续高血压使机体小动脉长期处于痉挛症状，使管腔内血流速度减慢，易形成栓塞；同时机械损伤使内皮细胞产生NO等缩血管物质能力下降，释放促平滑肌细胞生长因子等，使得管腔狭窄，更易形成栓塞。中老年高血压患者血管壁弹性降低，易造成血管壁破裂出血、动脉夹层等。（2）脑：高血压患者卒中风险为非高血压的3～4倍，而我国为6倍，高血压是卒中等脑血管疾病发病的独立危险因素[3]。卒中发病率、死亡率与SBP呈线性正相关，且发生脑卒中及预后与高血压程度、持续时间及血压变异率有直接关系。常见类型：脑出血：发病率为每年60～80/10万，在我国约占全部脑卒中的20～30%。脑动脉中层肌细胞和外层结缔组织少、外弹力层缺失，高血压使脑细小动脉发生玻璃样变性、纤维素样坏死，形成微动脉瘤或夹层动脉瘤，血压骤升易导致血管破裂出血；豆纹动脉和旁正中动脉等，自脑底部的动脉直角发出，承受较高的血流冲击，易导致血管破裂出血；腔隙性脑梗塞：是因大脑前、中、后动脉、基地动脉等呈直角发出，承受压力高，易出现玻璃样变、纤维素样坏死等改变，为终末动脉，缺乏足够侧枝循环，一旦阻塞即出现腔隙灶；（3）心脏：长期高血压使心脏结构和功能发生改变。随着年龄增加，坏死、凋亡而使得心肌细胞数量减少，高血压所致的冠脉硬化进一步加剧，逐步被心肌间质纤维堆积取代，体内ACGs增多，引起心肌胶原蛋白原位交联反应，心肌间质总胶原增加又成为ACGs聚集的靶蛋白，形成更大量共价修饰胶原蛋白，使左室顺应性下降，僵硬度增加，心脏前负荷增加，缩末压升高，射血负荷增加，心肌细胞做功、耗氧量增加，后负荷随之也增加，从而使得心肌细胞代偿性肥大，伴间质增生，左室质量增加，左室形成轻至中度肥厚；衰老的心肌细胞在兴奋收缩耦联时蛋白质表达和功能出现改变，肌浆网钙潴留减少，L-型钙通道数量活性增加，K+外流减少，导致兴奋后动作电位时间和心肌收缩时间延长，早期左室舒张功能障碍；左室心肌细胞减少、左室肥厚、心室壁胶原纤维增多等，收缩功能同样受损，心搏量减少常见，研究表明，除其他器质性心脏病外，原因不明急性左心衰70%由高血压所致。（4）肾脏：长期高血压加剧肾功能减退，高血压时肾脏损害的发生率和严重程度与高血压病程和程度密切相关。长期严重的高血压可引起肾小动脉硬化，并累及肾单位，使肾脏发生硬化性改变，既为高血压直接作用结果，也是最常见的并发症。可分为：良性肾小动脉硬化：一般患者5～10年后出现轻至中度肾小动脉硬化，继而累及肾单位，称良性肾小动脉硬化。以入球小动脉和小叶间动脉管壁硬化为主要病理改变，继发肾实质缺血、萎缩，发生纤维化、硬化，出现肾功能不全，中老年高血压患者几乎均有中度以上的肾小动脉硬化。肾小管对缺血损伤较肾小球敏感，早期易出现以夜尿增多、低比重尿为特征的肾小管损伤表现。尽管对肾小球动脉及肾单位的损伤是局灶性的，肾功能在后期常为进行性进展，原因可能为：高血压引起肾损害，肾损害加重高血压，两者恶性循环，使原来可能正常的小动脉和肾单位发生病变；剩余可能正常的肾单位代偿性高灌注、高滤过，使得剩余的肾单位进行性减少，肾功能进行性减退；恶性肾小动脉硬化：一般由恶性高血压所致，可能与血压增高的直接作用、肾素-血管紧张素的作用及微血管内血栓形成等有关，也有小部分见于其他疾病如硬皮病、溶血尿毒综合征等。
　　3 中老年原发性高血压患者收缩压目标值的研究进展
　　降压目标值作为高血压降压治疗强度的标准，世界各国针对中老年高血压降压目标值尚无统一标准。我国中老年高血压诊疗专家共识及指南建议不断推出及更新，说明诊疗不断完善的同时，意味着还缺乏足够的证据支持，还需更多的研究完善。中老年高血压患者常合并其他危险因素，且随年龄增加的心血管系统改变，对其他危险因素的叠加加速了疾病的发生、发展，使得血管、心脏、肾脏等发生结构和功能的改变，血压调节功能及心功能适应性降低、使靶器官损害及相关死亡率显著上升。在我国收缩期高血压研究中，降压治疗使中老年高血压的死亡率下降55%。中老年高血压临床试验的荟萃分析表明，降压治疗可使脑卒中发生率下降40%，心血管事件下降30%，降压可降低中老年人心血管疾病的发生率及死亡率，使持久获益。段跃兴等[4]在中老年高血压患者随访中发现，平均SBP与靶器官损害明显相关且与靶器官损害的关联最强。随着降压药物不断发展，心脑血管事件总体发生率明显降低，改善了其预后，但一些即使血压控制于当前指南推荐的患者，心脑血管疾病发病率和死亡率仍较高，更多研究开始探讨高血压降压目标值。 　　我国2010年高血压指南[5]建議血压目标值：65岁及以上老年人<150/90 mmHg，如可耐受可降至140/90 mmHg，
　　多数患者可维持130～139 mmHg；用药后轻易
　　SBP<130 mmHg而无不适者，无需弱化。《中国高血压防治指南（2017年修订版）》作为第四版指南，最重要的关注点是血压目标，建议老年患者可耐受的情况下，可调整降压目标为140/80 mmHg。降低心血管发病率和死亡率的最合适的收缩压指标仍然不确定，美国SPRINT试验[6]显示，与SBP<140 mmHg相比，SBP<120 mmHg能显著降低致死性及非致死性主要心血管事件，降低全因死亡率，尽管某些不良事件的发生率显著增高；
　　4 展 望
　　中老年原发性高血压患者作为当前高血压控制与治疗的主要人群，血压控制率和达标率均降较低，如何针对该人群进行长期慢病管理，使得降压治疗能够达到最优化仍是为突出问题；依据现有循证医学证据，探讨使我国中老年原发性高血压患者靶器官损害及并发症最少、获益最大化、适合我国的最优化降压方案迫在眉睫。
　　参考文献
　　[1] 老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2017版）诊治要点.实用心脑肺血管病杂志，2017（11）：70.
　　[2] 中华医学会老年医学分会，中国医师协会高血压专业委员会.老年高血压特点与临床诊治流程专家建议[J].中华心血管杂志，2015，20（7）：689-701.
　　[3] Muntner P，Whittle J，Lynch AI，et al.Visit-to-Visit Variability of Blood pressure and Coronary Heart Disease，Stroke，Heart Failure，and Mortality：A Cohort Study[J].Annals of Internal Medicine，2015，163（5）：329-338.
　　[4] 段跃兴，等，不同血压评估与老年高血压患者靶器官损害的关系.山东医药，2017（17）：53-55.
　　[5] 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J].中华高血压杂志，2011，19（8）：701-743.
　　[6] A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control.N Engl J Med，2017.377（25）：2506.
　　本文编辑：赵小龙
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