Carto3系统指导下压力导管射频消融治疗右侧旁道51例
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【摘要】目的 观察Carto3系统指导下使用压力导管进行右侧旁道消融的疗效。方法 选取2014年01月～2017年06月收治的经心内电生理检查证实为右侧旁道的患者51例作为研究对象，其中，显性旁道24例，隐匿性旁道27例。将其随机分为观察组25例与对照组26例。两组均在Carto3系统引导下，一组使用NaviStar消融导管，一组使用SmartTouch压力消融导管。比较两组的手术即刻成功率、消融功率、放电次数、手术时间、X线曝光时间、射线剂量、复发率、并发症的差异。结果 观察组与对照组比较，消融功率明显减小[（27.2±6.0）Wvs（35.5±7.0）W，P<0.05]，放电次数明显减少[（2.8±1.1）次vs（5.5±1.7）次，P<0.05）]，手术时间明显缩短[（90.7±11.5）minvs（110.5±11.9）min，P<0.05）]，X线曝光时间明显减少[（1.5±0.3）minvs（3.4±2.0）min，P<0.05）]，射线剂量明显减少[（101±80）mGyvs（180±77）mGy，P<0.05）]，两组手术即刻成功率比较，差异无统计学意义[（100% vs 100%，P>0.05）]，随访6个月的成功率有明显差异[（100% vs 84.62%，P<0.05）]，两组均未出现并发症。结论 压力导管消融右侧旁道的成功率更高，手术时间及X线曝光时间更少。
【关键词】室上性心动过速；三维标测系统；压力导管；右侧房室旁道；导管消融术
【中图分类号】R541.71 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2019.8..02
目前射频消融术治疗室上性心动过速的成功率高，并发症少，已成为一线治疗。然而其中右侧旁路的射频消融复发率及并发症较左侧旁路高[1]。研究[2]表明导管的头端和组织之间的压力影响着心律失常射频消融的效果，而三尖瓣不容易贴靠是造成右侧旁路复发的重要因素[3]。虽然目前三維标测系统的应用较X线指导下的传统消融降低了手术时间、X线暴露时间和X线辐射量消融[4]。但仍然无法在术中实施监测导管贴靠组织的压力。目前关于压力导管行右侧旁路的消融的研究很少，为本研究观察了CARTO3三维电解剖标测系统（后简称CARTO3系统）指导下压力导管射频消融术治疗右侧旁路的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年01月～2017年06月收治的经心内电生理检查证实为右侧旁道的患者51例作为研究对象，其中，显性旁道24例，隐匿性旁道27例。将其随机分为观察组25例与对照组26例。其中，观察组男13例、女12例，平均年龄（46.8±5.4）岁；对照组男12例、女14例，年龄（48.1±6.9）岁。两组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者均未长期口服抗心律失常药物；心脏超声检查均排除器质性心脏病。
1.2 治疗方法
手术在停用抗心律失常药物至少5个半衰期后进行。
1.2.1 电生理检测方法
①导管放置：在局麻下以SELDING穿刺法，分别经右侧颈内静脉、右侧股静脉插入一根6F十极标测导管至冠状静脉窦，6F四极标测导管至希氏束，1根8F四极标测导管至右心室。②心脏刺激：给予心房和心室S1S1和S1S2刺激，诱发心动过速，确定旁道的前向和逆向传导功能及心动过速的发生机理。必要时可静脉滴注异丙肾上腺素后再诱发。
1.2.2 标测与射频消融方法
两组应用强生（NaviStar）消融导管或（SmartTouch）消融导管。显性旁道行激动标测标出窦律下前传心室最早激动点，隐匿性旁道则在心室起搏下或心动过速下行激动标测，标出最早逆传心房激动点。SmartTouch消融导管整个建模的过程均有压力监测且压力不超过40 g。靶点图为：显性旁道在窦律下标前传时要求消融导管双极标测到小A大V，AV最近或融合，V波较体表心电图δ波至少提前20 ms，消融单极腔内图呈QS型；隐匿性旁道先在窦律时标到小A大V，然后刺激诱发心动过速或心室起搏时VA最近或融合。房颤伴旁道前传时，给予150 J同步电复律后再进行标测。
在标测确定的靶点处，窦性心律下进行消融。设置消融模式为温控模式：温度55℃，功率30～35 W，试放电5～10 s，如消融成功继续放电至90～120 s。若放电10秒内消融不成功重新调整导管位置。消融后观察30 min，若无旁路恢复则认为消融成功。若标测到旁道位置邻近希氏束，靶点图上应无H波，可先用小功率10 W开始试放电，若消融过程中未见冠状窦电图显示交界区心律或房室传导阻滞，则继续加大功率放电。放电时应严密观察冠状窦腔内图变化。
1.3 即刻消融成功标准
①体表心电图预激波消失；②心房S1S2刺激可见递减传导；③心室刺激呈室房分离。如果呈室-房1：1传导，静脉注射ATP20 mg后呈室房分离；④各种心脏刺激（包括静脉滴注异丙肾上腺素后）不能诱发心动过速。远期消融成功标准：随访期间无心动过速发作，并且随访期间无服用抗心律失常药物。
1.4 观察指标
记录并比较两组的消融功率、消融次数、手术成功率、手术时间、X线曝光时间、射线剂量、复发及并发症发生情况（Ⅲ度房室传导阻滞等）。
1.5 统计学方法
采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以“x±s”表示，采用t检验；计数资料以例数（n）、百分数（%）表示，采用x2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
51例患者中单旁道46例，双旁道4例，三旁道1例，共57条旁道。旁道分布：右前间隔4条，右前侧壁2条，右侧壁16条，右后侧壁6条，右后壁12条，右后间隔15条，右中间隔2条。除希氏束旁旁道用较小能量15～20 W，一般用20～30 W。 两组即刻手术成功率均为100%。观察组消融功率为（27.2±6.0）W、放电次数（2.8±1.1）次、手术时间（90.7±11.5）min，对照组分别为（35.5±7.0）W、（5.5±1.7）次、（110.5±11.9）min，观察组消融功率、放电次数、手术时间均小于对照组
（P均<0.05）。观察组X线曝光时间为（1.5±0.3）min，射线剂量为（101±80）mGy，对照组X线曝光时间为（3.4±2.0）min，射线剂量为（180±77）mGy，两组相比，差异有统计学意义（P<0.05）。随访3～6个月，观察组无复发。对照组4例复发。两组无并发症发生。
3 讨 论
右侧房室旁道消融难度较大，无左侧旁道有冠状静脉窦那样的定位参照，由于三尖瓣环解剖结构特点，消融导管难以贴靠在瓣环上，导管不易靠近旁道[5]。而压力在透壁损伤和降低复发有决定性的作用。在以往的操作过程中压力评估凭术者个人感觉，缺乏客观指标，无统一的评价标准[6-7]。接触压力导管的压力数据可以显示到CARTO3系统显示器上。术者可以通过压力导管的监测来调整导管的方向及贴靠，不仅减少了因贴靠不好导致的无效消融，同时也提高了无X线透视引导下操控导管的安全性。本研究中，使用压力导管的成功率高于非压力导管，压力数值的参考可以判斷消融导管与组织的贴靠，不仅减少了无效消融，还减少了放电次数及X线的曝光时间。压力导管将射线量降到最低，甚至实现了零射线消融，这对孕妇及儿童等一部分特殊人群带来更多的益处。尽管压力导管的费用比较高，但由此带来更高的安全性。
参考文献
[1] 中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会射频消融学组.射频消融治疗7047例快速心律失常资料分析.心脏起博与心电生理杂志，1995，9：147-148.
[2] Karl-Heinz Kuck，MD，PhD，FHRS，Vivek Y.Reddy，MD，Boris Schmidt，MD，et al.A novel radiofrequency ablation catheter using contact force sening：Toccata study[J].Heart Rhythm，2012，9（1）：18-23.
[3] 马长生，胡大一.心律失常复杂病例射频消融治疗的经验与教训[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，1996，1（1）：9-12.
[4] 崔海明，张家友，廖德宁.CARTO3系统三维电解剖标测指导阵发性室上性心动过速导管消融的初步研究[J].中国心脏起搏与心电生理杂志.2014（2）：115-118.
[5] 马长生，胡大一.心律失常复杂病例射频消融治疗的经验与教训[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，1996，1（1）：9-12.
[6] Scaglione M，Ebrille E，Caponi D，et al.Zero Fluorscopy Ablation of Accessory Pathways in Children and Adolescents：CARTO3 Electrioanatomic Mapping Combined with RF and Cryoenergy[J].Pacing Clin Electrophysiol，2015，38（6）：675-681.
[7] Macias R，Uribe I，Tercedor L，et al.A zero fluoroscopy approach to cavotricuspid is thmus catheter ablation：comparative analysis of two electroanatomical mapping systems[J].Pacing Clin Electro physiol，2014，37（8）：1029-1037.
本文编辑：刘欣悦
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