医院医疗保险管理中的问题及改善策略
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[摘要] 目的 分析医院医疗保险管理中存在的主要问题，并提出相对应的解决对策，以提高医疗保险工作的管理水平。方法 对该院2017年1—12月期间医疗保险管理中存在的问题进行调查分析，同时根据这些问题提出针对性的解决对策。结果 在该次调查研究中，医院医疗保险管理存在的问题主要包括：医疗保险相关工作人员综合业务能力偏低、医院信息系统建设不够完备、职能部门间缺乏整体管理意识、对临床医技科室的医务人员监管不到位、医务人员对医保政策理解存在偏差、患者管理难度大，矛盾较突出等。结论 针对该院2017年度医疗保险管理中存在的问题，提出相对应的针对性解决对策，有助于该院医疗保险管理水平的提高。
[关键词] 医疗保险管理;问题;对策
[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）03（c）-0053-02
随着北京市新医改政策的逐步深入，基本医疗保障制度的进一步推进，医疗保险的参保人数明显增加，其覆盖面越来越广，北京市基本上做到了全覆盖。在这种背景下，如何使有限的医保基金得到充分合理的应用，是当前医院医疗保险管理中应当深入思考的重要问题[1]。自北京市医保实施总额预付政策以来，医院的医保支付方式发生了变化，由以往的后支付转变为总额预付，这种转变对医院的发展带来了很大的影响，对医院医疗保险管理工作提出了更高的要求[2]。该研究主要分析该院2017年度医疗保险管理工作中存在的问题，同时针对这些问题提出相对应的改善策略，现将研究过程汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
对该院医疗保险管理工作中存在的问题进行调查分析，对该院医疗保险管理部门、信息部门、财务部门以及临床医技科室的医务人员共计85名工作人员进行随访调查，总结该院2017年度医疗保险管理中存在的主要问题。其中：医疗保险管理人员（含医保办、医保结算窗口工作人员）11名;信息人员（含信息中心及病案统计室工作人员）9名;财务人员（含财会室、收费处及住院处工作人员）15名;临床科室医务人员33名;医技科室医务人员17名。见表1。
1.2 方法
通过随访调查的形式，对该院的85名工作人员进行调查访问，主要调查访问的内容就是2017年1—12月期间医院医疗保险管理中存在的主要问题，然后对各个受访对象的回答内容进行整理和分析。
2 结果
通过对85名相关工作人员的随访调查，根据调查结果显示，该院2017年度医疗保险管理存在的问题主要包括：医疗保险相关工作人员综合业务能力偏低、医院信息系统建设不够完备、职能管理部门间缺乏整体管理意识、对医务人员监管不到位、医务人员对医保政策理解存在偏差、患者管理难度大，矛盾较突出等。见表2。
3 讨论
医院医疗保险的管理需要医保管理部门、信息部门、财务部门以及临床医技科室和其他相关职能管理部门等多个科室、多个部门共同管理，哪一个环节出现问题都会对医保的整体管理工作造成较大的影响。根据该次的调查研究结果分析，主要存在以下几个方面的问题：①医保相关工作人员综合业务能力偏低。随着新医改相关政策的逐步深入，医疗保险管理方式和手段都发生了明显的变化，而该院的相关工作人员由于学历偏低，专业不对口等原因，无法很好地胜任当前的工作需求。此外，相关岗位工作人员配备不足也是导致现有工作人员工作负担重、压力大、工作效率不高、工作积极性不高的一个重要原因[3]。②医院信息系统建设不够完备。该院的信息系统建设还不是十分完备，在日常的工作中，医保办无法对医务人员的医疗行为进行实时监控，不能实现事前预警监管、事中审核监管的目标，只能事后发现问题再进行纠偏弥补。③主要职能管理部门间缺乏整体管理意识，加大了医疗保险工作的管理难度。医院主要业务职能管理部门分属四个不同的主管领导，各部门对自己管辖的业务熟悉，但缺乏整体管理意识，造成了医保在控费、降低药耗比、报销以及方便患者就医等方面存在着一些亟待解决的问题。④对临床医技科室的医务人员监管不到位。该院在对医务人员的监管上力度不是很大，因此医务人员不规范的医疗服务行为还比较常见，比如高值耗材、贵重药品使用量偏大;超适应证检查治疗现象还不同程度的存在、超说明书使用药品的现象还时常出现等。⑤医务人员对医保政策理解存在偏差。当前处于医改的深入发展时期，因此经常会有一些新的政策出台，而医院相关工作人员在工作负担较重、分科轮转较频繁的情况下，很难及时了解和深入掌握最新的医保相关政策[4]。⑥很多参保人员对医保政策的理解存在很大的误区，患者的就医行为非常不规范;患者缺乏医学常识，并且对报销政策又不十分了解，大量点名开药、点名做检查治疗的现象非常突出;非实名就医现象比较常见。医务人员管理难度非常大，医患矛盾较突出。
针对上述问题，医院提出了相关的改善策略，具体包括：①提高医疗保险管理工作人员的整体素质。在相关的工作人员中开展专业以及相关政策的培训，不断提高其职业道德修养和专业技术水平，提高其综合管理能力。通过培训提高工作人员对医保相关法律法规以及政策的理解能力，进而使其在日常的工作中规范高效地开展管理工作。②加大医院信息系统建设力度。适当加大信息系统建设资金的投入，引进医保智能管理系统，改进HIS系统的功能;完善预警管理、事中审核、出院费用审核、指标监控、数据分析、规则知识库等功能，使计算机技术方便和规范医保的管理工作。③加强职能管理部门间的联动管理机制。主管领导以及相关职能科室间加强沟通协调，提高全局管理意识，在社会效益和经济效益间找准平衡点。④加大对科室医务人员的监管力度。针对医务人员中存在的不规范医疗行为，要加大对医务人员法制及相关医保政策等方面的培训。一方面使医务人员能为患者因病施治，合理检查、合理治疗、规范用药、合理收费;另一方面，也要加大对医务人员违规的惩处力度。除了每月考核对科室扣分外，还要医务人员个人或科室承担违规费用;对重复出现的违规问题，加大个人或者科室承担力度到违规金额的3倍。⑤加强医保政策宣传，提高知晓率。医院实时掌握最新的医保政策，及时做出适合该院实际情况的管理决策以及服务流程。编写《医保政策宣传手册》，将其发放至各科室工作人员手中，灵活组织相关工作人员进行学习。并在院刊院报中建立医保政策学习专栏，宣传相关政策，及时更新最新的医保政策及实施细则。加大实名制就医宣传及管理力度，按照政策，医务人员规范查验患者信息及就医开药记录，规范患者代开药的服务工作;避免出现调换项目、非实名住院以及挂床住院等存在主观恶意的骗保行为。⑥建立医疗保险政策咨询室，开通医保咨询专线，为广大的参保人员提供医保咨询服务。在门诊大厅比较醒目的地方公示医保患者就医流程图以及相关医保政策;公示医院所有药品名称、报销类别、价格;诊疗项目名称、类别、限制条件、内涵等;设立查询触摸屏，提供患者和家属随时查询费用及项目的服务[5]。通过医院逐步的宣传和医务人员反复的政策讲解，让患者和家属明白医保政策，逐渐规范自己的就医行为，从而减少医患矛盾的发生。
综上所述，应当深入的分析和认识该院医疗保险管理中存在的问题，然后制定出针对性的改善策略，同时注意随着医疗环境的变化，及时发现新问题，提出新对策，促进医疗保险管理水平的提高，争取让患者及家属用较少的费用，得到优质高效的医疗、医保服务。
[参考文献]
[1] 易俊.试析当前医院医疗保险管理的弊端及改善策略[J].现代经济信息，2017（23）：53.
[2] 孙建华.浅论总额预付控制下医院医保管理存在的问题及对策[J].丝路视野，2017（35）：105-107.
[3] 黄亚新，王长青.医疗保险机构在公立医院外部监管中的作用、困境及对策研究[J].中国卫生质量管理，2016，23（2）：82-84.
[4] 何媛媛，何玲玲.浅谈新形势下加强医院医保管理的实践与体会[J].经营管理者，2016（33）.
[5] 徐上欽，张刚庆，余敏，等.以流程管理为中心的医保费用管理效果调查[J].中国病案，2016，17（7）：65-67.
（收稿日期：2018-12-27）
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