医护一体化康复护理管理的实施与应用
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[中图分类号]R473.73
[文献标识码]B
[文章编号]1002—8714（2019）03—0193—02
1 背景
脑卒中是一种具有高发病率、高致残率和高死亡率为特点的神经系统疾病。有研究表明，中国每年新发卒中患者约200万人，其中有70%—80%的卒中患者因为残疾不能独立生活[1]，从而严重影响患者的生活质量，对整个家庭造成了一定的负担。有研究表明，对脑卒中患者进行积极的康复治疗是降低致残率有效的方法之一，也有现代康复理论和实践证实，进行有效的康复训练能够减轻患者功能性的残疾，加快脑卒中患者康复的进程，降低潜在的护理费用[2]，节约社会资源。
康复治疗就是综合应用各种康复治疗技术，最大限度的改善患者的功能，从而提高患者的生活自理能力（包括独立穿衣、吃饭、洗漱、步行等方面），改善患者的生活质量，使患者可以回归家庭和社会。康复护理在患者康复过程中起着重要的作用[3]，利用康复护士在护理过程中实施有效管理，使患者应用康复训练方法，提高生活自理能力。
目前国内对康复管理没有明确的标准，康复医学科以往的管理模式仍然沿用著内科临床管理模式，主要是以患者临床安全为主。名义上是成立医治护康复小组14），但医生还是以疾病诊断处理患者临床问题为主。护士以内科护理为主，治疗师负责病人的功能恢复治疗，三者各司其职，工作中缺乏对病人在疾病管理、功能管理、ADL管理上的沟通，康复管理的工作彼此割裂[51，导致患者在治疗师治疗后的疗效无法有效的延续，治疗效果无法保证，这增加患者的住院日及治疗费用。24小时康复管理的（介入）提出是基于患者在训练大厅治疗时间段结束后，由于环境的变化，（加之）缺乏专业人员监管，造成康复效果的弱化，24小时康复管理的提出是从管理模式上改变，针对每个病人基础疾病、病灶部位、日常功能障碍上加强医治护协同的管理模式人手，注重患者的心理、情绪、认知、功能障碍，以医生为主导制定个性化的康复治疗计划及管理方案，医治护共同培训患者家属或者患者的护工，在值班护士监管下完成病房的康复管理，注重病人个性化、精准康复医疗的管理模式，不仅注重康复训练方法，更加强调后续康复的管理，促使患者达到最佳康复效果。
2 康复管理定义
24小时康复管理：是指患者在住院期间，实施无间隙的康复治疗及护理，由医生、治疗师、护士、家属共同协作，共同参与的患者康复管理的过程，达到最贴近生活自理能力的功能恢复。
康复管理包括：患者入院、住院复期间及出院的康复管理，由医师、治疗师、护士分别对患者、家属进行评估，形成小组制查房，确定共同的康复目标，制定康复训练计划，并组织落实与反馈。
3 康复管理架构
组长：护士长
成员：全体护士
4 康复管理目标
将患者康复训练效果最直接的应用到日常生活自理能力中，强化训练效果，提高患者日常生活能力，达到最佳康复效果。
5 康复管理实施步骤
5.1 康复评估
5.1.1 患者入院评估（护士）
（1）一般评估：监测生命体征、询问病史。
（2）专科评估：ADL、MMSE评分、洼田饮水试验、Holend步行评估;情绪评估、营养状况的评估、跌倒、压疮等评估。
（3）通知医生，汇报重点内容：患者有无情绪、心理、认知功能障碍问题，有无饮水呛咳、生活自理能力障碍、肢体功能障碍等。
（4）与医生、治疗师共同评估，组成康复小组（医生、治疗师、责任护士、家属）。
（5）根据康复小组对患者评估结果，对家属或护工进行针对性培训，制定符合患者个性化床旁康复护理管理内容：如正确卧位姿势、利于患者康复的正确床上翻身起坐、正确的床椅转移方法。
5.1.2 康复目标设定
医生、治疗师、护士共同评估患者后，询问患者、家属对患者康复的目标后，医治护统一意见，制定患者近期、中期、末期康复目标，进行康复宣教及培训。
5.1.3 医治护分别填写致慧康复管理系统。
5.2 评估后交班
5.2.1 责任班护士
（1）常规交班内容包括：主诉、一般情况、过数史、既往史、跌倒评估、压疮评估。
（2）康复交班：康复患者的基础疾病的管理、功能管理、日常生活自理能力的管理。
5.2.2 夜班护士
（1）常规内容：包括病人总人数、出院人数、病重患者病情，夜班病区患者基本情况、危急值、病重、病情变化的患者交班。
（2）康复交班：对在院患者康复功能管理、AD1管理执行情况进行反馈，对患者的康复效果进行记忆追踪，特殊病人特殊交班。
5.3 护士按计划实施康复管理。
护士在病房内对患者进行日常生活能力的训练及指导，并教会家属，护士监督与督促患者以正确的模式进行穿衣、洗漱、入厕、转移、步行等日常功能使用，使患者的功能康复与日常生活能力相结合，使康复训练有延续和连贯，在这个过程中，医生、治疗师、护士即时反馈沟通，发现问题及时给患者家属正确的指导，切实做到精准康复，使患者的康复效果更加有效。
5.4 运用移动信息网络管理对护理具体实施过程、节假日患者的康复管理。
（1）致慧康复管理系统康复计划落实的管理
（2）微信平台反馈白班责任护士下班时，与中班护士交班，中夜班护士根据生活能力指导，监督和指导患者在病区正确执行，中班护士利用微信视频进行反馈，治疗师根据中班护士视频进行指导，对患者出现的问题即时微信反馈，护士在床旁给予纠正并培训家属、护工。
5.5 家属护工的培训每月至少一次公休会由护士组织患者家属、护工进行正确的轮椅转移、床上翻身起坐培训。
5.6 医治护的沟通反馈
（1）即时评估：患者入院后小组评估，医治护对患者分别评估后，共同制定康复目标。
（2）利用晨交班会：对收住的患者出现的问题进行全科交班，重点问题重点交班。
（3）参与查房：参与主任、医生查房，在患者的康复过程中发现问题及时沟通。
（4）网络沟通：治疗小组即时通过网络进行沟通
5.7 出院随访
出院后一个月由护士对患者的康复情况进行电话随访及指导，必要时告知患者人科随访。
5.8 康复管理执行流程
（1）康复管理流程
（2）致慧康复系统使用流程
参考文献
[1]郭艳爱.我院门诊注射室护理管理模式的实施与应用体会[J].医学信息（中旬刊），2011，24（9）：4411—4411.
[2]朱颖洁，田杏音，萧蕊英，等。医护一体化管理模式在降低神经外科住院患者DVT发生率中的应用[J].护理与康复，2016，15（8）：790—793.
[3]苏海燕.STEMI急救流程管理与医护一体化模式探讨[J].中西医结合护理（中英文），2015，1（3）：127—129.
[4]陈亚琼.仪器管理与护士技能培训一体化在急诊护理管理中的应用效果分析[J].中国保健营养旬刊，2014，24（7）：4064—4065.
[5]邓惠洋，冯俊，杨晓玲，等.医护一体化快速康复护理在小儿鼾症中的应用[J].中国煤炭工业医学杂志，2016，19（4）：613—615.
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