医护一体化管理干预在小儿不稳定性肱骨踝上骨折患者中的应用效果

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　　[摘要]目的 探討医护一体化管理干预在小儿不稳定性肱骨踝上骨折患者中的应用效果。方法 选择2016年4月～2017年6月我院收治的126例不稳定性肱骨踝上骨折患儿为研究对象，应用随机数字表法分为对照组（63例），观察组（63例）。两组患儿均行手术治疗，对照组患儿在术后行常规康复护理，观察组患儿则在常规护理基础上采用医护一体化管理干预。比较两组患儿干预前后的面部表情疼痛量表（FLACC）和美国特种外科医院（HSS）肘关节功能评分，并比较干预期间两组的并发症发生情况。结果 干预后1个月，两组的FLACC评分均低于干预前，且观察组的FLACC评分均低于对照组（P<0.05），干预后3个月，两组的FLACC评分均低于干预前及干预后1个月，且观察组的FLACC评分低于对照组（P<0.05）。干预后1个月，两组的HSS评分均高于干预前，且观察组的HSS评分均高于对照组（P<0.05），干预后3个月，两组的HSS评分均高于干预前及干预后1个月，且观察组的HSS评分高于对照组（P<0.05）。干预期间，观察组伤口感染、骨不连、关节僵硬、肘内翻等并发症的总发生率为1.59%，略低于对照组的7.94%，两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 医护一体化管理干预在小儿不稳定性肱骨踝上骨折的应用效果显著，可减轻患儿术后骨折处疼痛程度，安全性有保障，还能促进肘关节功能恢复，值得推广应用。
　　[关键词]不稳定性肱骨踝上骨折；医护一体化管理；肘关节功能评分；应用效果
　　[中图分类号] R473.72 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）5（b）-0218-04
　　Application effect of medical and nursing integrated management intervention in unstable humerus supracondylar fracture in children
　　CHEN Gui-fang
　　The Seventh Surgical Wards， Guangzhou Women and Children Medical Center， Guangdong Province， Guangzhou 510120， China
　　[Abstract] Objective To discuss the application effect of medical and nursing integrated management intervention in unstable humerus supracondylar fracture in children. Methods All of 126 cases of children with unstable supracondylar supracondylar fractures treated in our hospital from April 2016 to June 2017 were selected as research subjects. All the patients were divided into the control group （n=63） and observation group （n=63） using the random number table method. Both groups of children were given surgical treatment. The patients in the control group received routine rehabilitation care after surgery， while the patients in the observation group were given integrated management interventions on the basis of routine care. The Face， Legs， Activity， Crying， Consolability （FLACC） and elbow joint function score of hospital for special surgery （HSS） in American before and after intervention were compared in illed-children between the two groups， and the complications of the two groups during the intervention were compared. Results One month after intervention， FLACC scores of the two groups were lower than those before intervention， and FLACC scores of the observation group were lower than those of the control group （P<0.05）. Three months after intervention， FLACC scores of the two groups were lower than those before intervention and one month after intervention， and the FLACC scores of the observation group were lower than those of the control group （P<0.05）. One month after intervention， HSS scores of the two groups were higher than those before intervention， and HSS scores of the observation group were higher than those of the control group （P<0.05）. Three months after the intervention， the HSS scores of the two groups were higher than those before intervention and one month after intervention， and HSS scores of the observation group were higher than those of the control group （P<0.05）. During the intervention period， the incidence of complications such as wound infection， nonunion， joint stiffness， and cubitus varus in the observation group was 1.59%， which was slightly lower than the 7.94% in the control group， but there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. Conclusion The integrated medical and management intervention has a significant effect in unstable humeral supracondylar fractures in children. It can reduce postoperative pain at the fracture site， the security is guaranteed， and promote the recovery of elbow joint function， it is worthy of promotion and application. 　　[Key words] Unstable humerus supracondylar fracture； Medical and nursing integrated management； Elbow joint function score； Application effect
　　不稳定性肱骨髁上骨折是肱骨远端骨折中的一种常见类型，是指发生在肱骨内外髁上方的骨折，多发于5～12岁小儿[1]。肱骨髁上骨折多由间接暴力所引起，多发于生活、运动及交通伤，若处理不当极易引起肘内翻畸形、Volkmann缺血性肌挛缩等严重后遗症，影响肘关节功能恢复效果[2]。目前针对不稳定性肱骨髁上骨折临床治疗的方法均得到明显提高及改进，大大减少Volkmann缺血性肌挛缩发生率，但肘内翻畸形发生率仍高达30%，因此需加强术后干预[3-4]。为此，本研究在不稳定性肱骨髁上骨折术后护理中应用医护一体化管理干预，以探讨其对患儿术后恢复的影响。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择2016年4月～2017年6月于我院收治的126例不稳定性肱骨踝上骨折术的患儿为研究对象。纳入标准：①所有患儿均经影像学检查确诊为不稳定性肱骨踝上骨折[5]；②均接受手术治疗；③存在独立思考能力；④患儿及家属均自愿参与研究，并签订知情同意书。排除标准：①患儿为肱骨近端骨折；②存在短期手术史，或伴有先天性或后天肢体功能障碍者[6]；③存在脏腑、系统功能障碍，或者精神异常者；④未完整参与研究者。应用随机数字表法将入选患儿分为对照组（n=63）和观察组（n=63）。对照组中，男35例，女28例；年龄1～7岁，平均（4.87±1.19）岁；患肢为左侧29例，右侧34例。观察组中，男36例，女27例；年龄2～7岁，平均（4.81±1.22）岁；患肢为左侧28例，右侧35例。两组患儿的基本资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。此研究已经医院医学伦理委员会审核批准。
　　1.2 方法
　　1.2.1对照组 常规术后康复护理，具体内容如下。①早期疼痛管理：于术后根据患儿表现应用药物镇痛，并联合家属配合进行情绪管理，通过语言安慰、交谈、看电视等方式安抚患儿情绪，转移注意力。②并发症预防护理：加强对患儿呼吸状态、血压、心率、面色等监测，及时根据患儿情况辅助调整体位，并联合家长定时进行肢体按摩，同时做好局部皮肤清洁处理。③营养调理。：骨折术后1～2周以温补饮食为主，增加微量元素的补充，术后3～4周增加钙、维生素D、优质蛋白等补充，术后4周后可进行高营养补充，并根据患儿营养状态及骨折恢复需求进行实时调整。④康复运动：术后1d在护理人员指导下，由家长辅助患儿进行简单的腕关节自主训练，每天活动时间需超过1 h，根据患儿耐受情况分次进行，在持续5 d左右后进行肩关节旋转训练，21 d后可进一步进行肩部关节钟摆锻炼，之后逐渐进行上举等活动。具体锻炼时间及程度可根据患儿耐受及恢复情况适当调整。⑤于出院前制定家庭康复护理计划，要求患儿定期复诊，并通过电话、上门随访、微信交流等方式进行家庭护理指导。
　　1.2.2 观察组 在常规护理基础上，给予医护一体化管理干预：①建立医护一体小组，成员包括主治医师、专业护理人员及康复师，由医护一体小组共同参与患儿术后康复治疗、日常护理及恢复效果评估，从患者住院至出院采取24 h干预指导。②每周2次小组共同查房，根据护理人员日常护理情况及查房情况对患儿恢复状况进行评估，并制定相应的护理计划。③加强医生、护理人员及康复师之间的交流，由護理人员根据医嘱进行护理，并将护理反馈情况于医生及康复师交流，以提高护理质量。④由小组成员对患儿进行综合评估护允许出院，并由干预小组联合制定护理计划，由护理人员进行相应指导，并通过家庭随访及微信平台给予实时指导。⑤定期开展感控知识培训及考核。每月邀请感染管理科高级职称人员为管理小组成员进行授课，主要内容为术后感染类型、预防措施、手卫生知识、消毒隔离原则等，不断对医护人员的预防医院感染意识进行强化，促进其快速了解感控相关知识及技能；制定合理的奖惩考核制度。制定感控管理措施。严格监督患者抗生素使用情况，并做好消毒隔离防护措施，加强呼吸道及皮肤、口腔管理，保持病房通风，控制环节污染。
　　1.3 观察指标及评价标准
　　观察术后两组患儿疼痛程度及并发症发生情况，并评价两组肘关节功能恢复情况。①采用婴儿和儿童疼痛评估的FLACC量表法（FLACC）对患儿疼痛程度进行评估：包含五个内容。表情（F）、肢体动作（L）、行为（A）、哭闹（C）以及可安慰性（C），每项0～2分，总评满分10分。其中0分：舒适，无疼痛；1～3分：轻微不适；>3～6分：中度疼痛；>6～10分，严重疼痛或不适。②术后并发症：包括局部感染、关节僵硬、骨不连、肘内翻、肘外翻等[7-8]。③美国特种外科医院（HSS）肘关节功能评分标准[9]：根据患儿关节疼痛程度（0～30分）、关节运动功能（0～20分）、关节屈伸情况（0～20分）、肌力水平（0～10分）、旋前与旋后角度（各计0～6分）、伸直及弯曲时挛缩程度（各计0～8分）进行评分，评分越高则肘关节功能恢复越好。
　　1.4 统计学方法
　　采取SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验；计量资料用x±s表示，组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组干预前后FLACC疼痛评分的比较
　　干预前，两组的FLACC评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后1个月，两组的FLACC评分均低于干预前，且观察组的FLACC疼痛评分均低于对照组（P<0.05），干预后3个月，两组FLACC评分均低于干预前及干预后1个月，且观察组的FLACC疼痛评分均低于对照组（P<0.05）（表1）。 　　2.2两组干预前后HSS肘关节功能评分的比较
　　干预前，两组的HSS肘关节功能评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后1个月，两组的HSS肘关节功能评分均高于干预前，且观察组的HSS肘关节功能评分高于对照组（P<0.05），干预后3个月，两组的HSS肘关节功能评分均高于干预前及干预后1个月，且观察组HSS的肘关节功能评分高于对照组（P<0.05）（表2）。
　　与同组干预前比较，①P<0.05；与同组干预后1个月比较，②P<0.05；与对照组同时间比较，③P<0.05
　　2.3两组术后并发症总发生率的比较
　　干预期间，观察组伤口感染、骨不连、关节僵硬、肘内翻等并发症的总发生率为1.59%，略低于对照组的7.94%，两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。
　　3 讨论
　　肱骨髁上骨折是发生在肱骨干及肱骨踝之间的交接处的一种骨折类型，对肘关节稳定性、活动性及相关功能影响较大[10]。肱骨髁上骨折术后需长期进行复位固定，极易使血液流通受阻，筋脉不畅，从而引起缺血性坏死及肘内翻[11]。肱骨髁上骨折高发群体年龄均较小，好动性强，自我管理能力较差，影响术后恢复效果。此外，骨折是一类具有高致残性的创伤性疾病，术后恢复效果对中肢体活动功能影响较大，若恢复不良需再次手术治疗或有可能出现明显畸形，影响患儿正常生活，并对患儿心理健康造成一定影響[12]。鉴于此，在小儿肱骨髁上骨折术后需重视加强护理干预，以促进骨折处组织结构及功能恢复。
　　近年来，我国多家医院相继实施医护一体化感控管理模式，其目的在于提高医护服务水平、改善管理质量、降低医护差错。我院自2016年启动该管理模式，在成立感控管理小组的基础上，要求小组成员严格按照护理康复合作化、诊疗护理路径化、医护管理同步化、科研学术帮带化等方面展开工作，并以医护一体化为工作理念，不断拓展并丰富工作内涵，实现医生、护士、患者三者之间的无缝隙服务，为患者提供安心、舒心、贴心的护理体验。医护一体化管理模式是由医生和护理人员组成的诊疗团队，以小组形式参与治疗、护理、康复等服务的整体化责任制护理服务模式[13]。在常规护理模式中，以护患之间交流指导较多，而护理人员专业水平较专业医生存在明显差异，在进行患者亲情卡评估及护理计划制定时难免存在一定疏漏，致使临床护理不当或护理不足，影响护理质量。
　　较一般护理模式而言，医护一体化管理干预服务模式改变了护患、医患传统服务轨道，建立了三位一体化的服务模式，不仅可增加医生与护理人员之间的交流，通过充分了解患者情况，采取合适有效的干预措施，还可以增强护理效果[14-15]。张洁[16]的研究发现，在骨折患者术后快速康复中应用医护一体化护理模式，可进一步提高工作效率，减少护理疏漏，降低术后并发症发生风险，加速术后疼痛缓解。说明在骨科护理中应用医护一体化管理干预具有较高的现实意义及应用价值。本研究结果显示，观察组患儿术后FLACC评分低于对照组，HSS肘关节功能评分高于对照组（P<0.05），观察组术后并发症总发生率低于对照组，但无显著差异（P>0.05），提示在小儿不稳定性肱骨踝上骨折术后应用医护一体化管理干预效果显著，可通过医生、康复师及护理人员互相协作[17]，在医生及康复师的专业指导下进行术后康复护理，可减少护理人员综合能力不足导致的患儿病情评估不准确、护理干预疏漏或不当等事件的发生概率，提高整体护理质量，利于患儿术后创伤恢复，加速术后疼痛缓解及关节功能恢复[18-19]。但医护一体化管理干预模式在我国应用时间较短，护理流程还需不断改进，从而进一步完善护理模式，以改善不稳定性肱骨踝上骨折患儿预后[20]。
　　综上所述，医护一体化管理干预应用于小儿不稳定性肱骨踝上骨折具有较好的效果，可减轻患儿术后骨折处疼痛程度，降低术后并发症发生风险，有利于肘关节功能恢复。
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　　（收稿日期：2018-10-12 本文编辑：许俊琴）
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