余承惠运用益肾清利活血法治疗慢性肾脏病用药规律研究

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　　 摘要：目的  分析余承惠主任运用益肾清利活血法治疗慢性肾脏病（CKD）用药规律，为临床提供参考。方法  收集2010年9月-2016年4月余承惠于江苏省中医院门诊治疗的CKD患者医案。构建基于Spark的四节点分布式数据挖掘平台，采用频数统计、关联规则、复杂网络等数据挖掘方法，分析处方常用药物、药物性味、归经、功效及藥物之间的关联规则。结果  纳入处方2534首，涉及药物246味，高频药物有白花蛇舌草、白术、茯苓、苍术、川芎、丹参、牡丹皮、黄芪、积雪草、半枝莲、北沙参、墨旱莲、地锦草等;药物性味以甘温、苦寒为主;归经以肝经、脾经及胃经为主。核心处方为黄芪、白术、苍术、茯苓、北沙参、半枝莲、白花蛇舌草、积雪草、川芎、丹参、牡丹皮。结论  余承惠采用益肾清利活血法治疗CKD，其中益肾以益气养阴为主，清利以清热利湿为主，活血以活血行气、活血清热为主。
　　 关键词：益肾清利活血法;慢性肾脏病;余承惠;数据挖掘;名医经验;用药规律
　　 中图分类号：R2-05;R256.5    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2019）06-0106-05
　　 Abstract： Objective To analyze Director YU Chenghui’s medication rules of using Yishen Qingli Huoxue  Therapy for treatment of chronic kidney disease （CKD）; To provide references for clinic. Methods Clinical cases of CKD treated by YU Chenghui in outpatient of Jiangsu Province Hospital of Chinese Medicine from Sep. 2010 to Apr. 2016 were collected. A four-node distributed data mining platform was built based on Spark. Data mining methods such as frequency statistics， association rules， and complex networks were used to analyze commonly used medicine， medicine taste， meridians， efficacy and the association rules. Results Totally 2534 prescriptions were enrolled， including 246 kinds of Chinese materia medica. High-frequency medicines included Hedyotis diffusa， Atractylodis Macrocephalae Rhizome， Poria， Atractylodis Rhizoma， Chuanxiong Rhizoma， Salviae Miltiorrhizae Radix et Rhizoma， Moutan Cortex， Astragali Radix， Centellae Herba， Scutellariae Barbatae Herba， Glehniae Radix， Ecliptae Herba， and Euphorbiae Humifusae Herba. The medicine properties were mainly warm and cold and the main medicine tastes were sweet and bitter. Medicine efficacy in meridians were mainly in liver， spleen and stomach meridian. The core prescriptions included Astragali Radix， Atractylodis Macrocephalae Rhizome， Atractylodis Rhizoma， Poria， Glehniae Radix， Scutellariae Barbatae Herba， Hedyotis diffusa， Centellae Herba， Chuanxiong Rhizoma， Salviae Miltiorrhizae Radix et Rhizoma， and Moutan Cortex. Conclusion YU Chenghui adopts Yishen Qingli Huoxue Therapy for CKD， in which tonifying spleen is mainly for benefiting qi and nourishing yin， clearing is mainly for clearing heat and dampness， and promoting blood circulation is mainly for promoting blood circulation to regulate qi and promoting blood circulation to clearing heat.
　　余承惠主任是江苏省名中西医结合专家、“百年金陵名医”、江苏省第二批名老中医药专家传承工作指导老师，从事中西医结合肾病临床研究五十余载，在慢性肾脏病（CKD）治疗上主张辨证与辨病相结合，辅助不足，抑制过亢，以达到平抑病理、维持机体平衡、祛除病邪、恢复机体正常功能的目的[1]。 　　 余老对CKD与湿热、瘀血病理的临床和实验研究进行了多年探索[2-3]，从肾虚、湿热、瘀血立论，以益肾清利活血为主要治法。本研究收集余老治疗CKD病案，采用频数统计、关联规则、复杂网络等方法，分析余老治疗CKD常用药物、药物性味、归经及药物之间关联规则等，为临床提供参考。
　　1  资料与方法
　　1.1  病例来源
　　 2010年9月-2016年4月余承惠于江苏省中医院门诊治疗的CKD患者医案。
　　1.2  数据预处理
　　 按照前期研究方法[4]进行数据预处理，首先基于《中华人民共和国药典》[5]、《中华本草》[6]建立肾脏病中药知识库。然后抽取余老治疗CKD的方药信息，进行去重、分解、规范化与标准化操作，见图1。
　　1.3  数据分析
　　 本研究在传统数据挖掘方法基础上，结合云计算技术，构建了基于Spark的四节点分布式数据挖掘平台，该平台除实现数据的计算与存贮外，集成了FP-Growth关联规则、K-means聚类分析、Regression逻辑回归等常用的数据挖掘与分类方法。操作过程为，用户导入数据，系统自动获取每条方药信息，对药物信息进行名称规范化。规范化完成后，系统遍历每条方药，进行拆分计算，涉及药物频次统计部分，调用numpy中的sum、median、mean、max、std等算法进行的计算;关联规则计算调用python-fp-growth算法;此外，采用Liquorice复杂网络分析工具[7]，选择Multiscale backbone，Wconfidence设置为0.95，节点度大小设置为36，分析多种药物之间的联系并进行网络可视化展示。
　　2  结果
　　2.1  一般信息
　　 涉及419例患者的处方，共计2584诊次，其中方药俱全的2534诊次，基本信息完整者380例，计2430诊次。380例信息完整患者中男性186例（48.9%）、女性194例（51.1%），男女比例为1∶1.04。年龄最大87岁、最小3岁，平均（48.24±16.37）岁，其中<40岁114例（30.0%）、40～65岁201例（52.9%）、65岁以上65例（17.1%），以40～65岁中年为主。
　　2.2  用药频次
　　 在2534诊次医案中，共使用中药246味，累积频次47 929，平均每诊次使用（18.91±1.75）味。其中最常用的为白花蛇舌草（2363次，93.3%）。高频药物还有白术、茯苓、苍术、川芎、丹参、牡丹皮、黄芪、积雪草、半枝莲、北沙参、墨旱莲、地锦草等，见表1。
　　2.3  药物性味
　　 统计各中药药性频次，可得余老治疗CKD以寒性药物为主，其中又以寒（23.18%）和微寒（22.28%）药物多见，极少使用大寒药物，其次是温、平性药物。药味以甘味（30.68%）最多，其次是苦、辛味药物。可见余老治疗CKD用药侧重于甘温、苦寒之品，见表2、表3。
　　2.4  药物归经
　　 药物归经表明余老治疗CKD尤重肝经，然后是脾、胃的顾护，并兼顾肺、肾，见表4。
　　2.5  药物功效
　　 用药功效类别以清利药（清热药+利水渗湿药）为主，达44.76%，可见余老认为湿热之邪为CKD重点，并辅以补虚（21.09%）及活血化瘀之品。其中清利药以清热解毒、利尿通淋、利水消肿为主，常用白花蛇舌草、茯苓、苍术、积雪草、半枝莲等。补虚则选用白术、黄芪、北沙参、墨旱莲，以气阴双补，有时加杜仲以阴阳并调。活血以活血调经和活血止痛并重，常用川芎、丹参、牡丹皮等，见表5。
　　2.6  药物组合
　　 关联分析得出余老治疗CKD的常用药对有健脾祛湿的白术-茯苓、白术-苍术，活血化瘀的川芎-牡丹皮、川芎-丹参，益气健脾的白术-黄芪等，见表6。核心组合仍以益气、祛湿、清热、活血为主，见表7。
　　2.8  新处方
　　 对核心药物组合进一步挖掘得到以白花蛇舌草、白術、茯苓、川芎、牡丹皮、丹参为主要组成药物的潜在新处方3首，见表8。
　　3  讨论
　　 目前，中医治疗CKD尚未形成公认的标准化治疗方案。中医临床结合大数据分析对实际数据进行多方向研究，并经多角度验证得出的结果，可为中医防治策略制定提供依据[8-10]。
　　 本研究运用分布式数据挖掘平台，分析余老治疗CKD的419例临床医案，得到高频药物有白花蛇舌草、白术、茯苓、苍术、川芎、丹参、牡丹皮、黄芪、积雪草、半枝莲、北沙参、墨旱莲、地锦草，皆为清热、祛湿（利水渗湿和化湿药）、补虚、活血之品。药性以甘温、苦寒药物为主，甘温能补，苦寒作泻，体现余老补不足、损有余、调节机体平衡的思想。用药主要归肝、脾、胃、肺、肾经。余老认为CKD虽病位主要在肾，但与脾胃关系密切，所谓“胃气壮，五脏六腑皆壮也”，故治疗上重视健脾护胃。肺为水之上源，金能生水，在治疗CKD时也应重视。余老认为肝在CKD中同样非常重要，肾之经脉与肝相通。肝藏血，肾藏精，肝肾同源;肾为水脏，肾病水液失调，脉络不通，常责肝之疏泄，故治肾必治肝。
　　 药物功效以清利药（清热药和利水渗湿药）为主，其次是补虚药及活血化瘀药。清利药以清热解毒、利尿通淋、利水消肿为主，有白花蛇舌草、茯苓、苍术、积雪草、半枝莲等。补虚药多用补气补阴之品，如健脾益气之白术、黄芪，滋肾养阴之北沙参、墨旱莲。活血药以活血调经药、活血止痛药并举，常使用川芎、丹参、牡丹皮等。关联规则表明其组方配伍仍以补虚清利、益气补血等为主要架构，复杂网络所得核心处方，黄芪、白术、苍术、茯苓、北沙参、半枝莲、白花蛇舌草、积雪草、川芎、丹参、牡丹皮与高频药物一致。进一步总结余老治疗CKD的学术思想如下。 　　 肾病湿热，当以清利。《医方考》云：“下焦之病，责于湿热。”肾病中湿热的产生由外感所致或内生而成。外感风湿毒邪，侵袭入内，内外相合，湿邪化热胶结为患，湿邪热毒蕴结于肾，以致肾病。肾脏免疫炎症过程中，肾内免疫复合物沉积、系膜细胞增殖、基底膜增厚、炎性细胞聚集等，以中医学传统辨证方法似乎“无证可辨”，故余老认为必须结合微观辨病（辨证），上述变化及一些细胞因子如白细胞介素-1、转化生长因子-β等均可视为中医学湿热蕴肾的客观指标。湿热蕴结长期存在CKD中，是CKD的基本病理，贯穿于整个病程[11]，治疗当以清利湿热为法，使用白花蛇舌草、积雪草、半枝莲等。此三药既能清热又兼利湿，是治疗肾病湿热要药，其中白花蛇舌草广泛运用于原发性肾小球肾炎、老年性复发尿路感染及狼疮性肾炎，对血尿、蛋白尿均有较好的控制作用[12-14]，积雪草除清利外，尚兼活血之功，可解肾病湿瘀互交之患，在治疗肾炎方面有明显的抗炎、调节免疫功效，同时有降低血清胱抑素C、血尿酸、血肌酐的效果[15]，半枝莲同样有抗炎、调节免疫的作用，还可增加肾脏动脉血流量[16]。
　　 肾无实证，益肾固本。钱乙云：“肾主虚，无实也”，故后世常有“肾无实证”之说。肾为“先天之本”，主闭藏精气。肾病则闭藏不能，多见“精气夺”的虚证。《内经》有“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，又肾为脏腑阴阳之基，故而肾气耗伤可影响他脏，而各脏器虚损必累及肾。故余老认为肾虚是CKD发病的重要因素，益肾法为治疗本病的基本治法。余老常用益肾之法主要有四：直补肾元，选用黄芪“益元气而补三焦”;健脾益肾，以白术等补后天以养先天;培金生水，选用北沙参等补肺阴以滋肾源;肝肾同补，以墨旱莲滋补肝肾。余老认为，肾病虽以肾虚为本，但五脏相关，故益肾绝非单纯补肾可效，需兼治他脏，总体以益气养阴为主。现代研究表明，黄芪、白术等补虚药可通过抗氧化、抗炎改善肾组织损伤[17-18]。
　　 久病及络，祛瘀生新。《临证指南医案》云：“初病湿热在经，久则瘀热入络。”CKD患者水液失调，一旦水液停聚，则内阻气血，而瘀血内停，水液输布更加受阻，两者互为因果。故余老认为，无论湿热与瘀血临床表现孰轻孰重，均当清利活血并重。活血常用川芎、丹参、牡丹皮等。丹参破癥除瘕、止烦满、益气，川芎可破癥结宿血、养新血，牡丹皮破血、行血、除血分之热。余老认为丹参、川芎、牡丹皮活血、养血、行气三者并举，其中牡丹皮活血兼清热，川芎活血兼行气，丹参活血兼生血，三药相伍，使活血化瘀之功倍增，祛瘀又不耗伤气血，对血热妄行而有瘀滞者有祛瘀生新、止血不留瘀之效。
　　 综上，余老采用益肾清利活血法治疗CKD，其中益肾以益气养阴为主，清利以清热利湿为主，活血以活血行气、活血清热为主。
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　　（收稿日期：2018-11-10）
　　（修回日期：2018-12-12;编辑：向宇雁）
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