中医整脊法治疗神经根型颈椎病1例及思考

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　　 【关键词】 神经根型颈椎病;中医整脊法;医案 颈椎病是由于颈椎间盘突出、骨质增生、椎体轻度滑脱等原因导致周围组织无菌性炎症、水肿压迫神经根，或突出的椎间盘或骨刺直接刺激压迫神经根而引起[1]。近年来，人们工作及生活方式发生明显改变，颈椎病发病群体趋于年轻化[2]。其中，发病率最高的为神经根型颈椎病（cervical spondylitic radiculopathy，CSR），约占60%[3]。陕西中医药大学王树梓、孙绍良、李彦民等骨科前辈认为，脊柱退行性疾病的基本病理改变就是脊柱的动力系统（肌肉、椎间盘、小关节等）和静力系统（韧带、关节囊等）平衡失调，总结出用于恢复脊柱动态和静态力平衡的平衡整脊法治疗CSR，临床运用50余年，疗效显著。笔者采用平衡整脊法对CSR患者进行治疗及随访调查，发现中医整脊法具有疏通经络、刺激气血循环、松解粘连、纠正半脱位的作用[4]，能够纠正颈椎动力系统与静态系统失衡的恶性循环。本文通过分析1例CSR病例，探讨平衡整脊法对CSR的治疗效果，为以后的临床实践提供指导和帮助。
　　1 病例资料
　　 患者，女，25岁，2017年11月2日因颈部酸痛不适伴双上肢麻木3个月就诊于陕西中医药大学附属医院骨病科。患者3个月前无明显诱因出现颈部困痛，颈部活动受限，以旋转和侧屈活动受限明显，局部肌肉痉挛，有明显压痛点，双上肢麻木，夜间症状加重，神志清，精神可，饮食睡眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉迟。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率76次·min-1，心律齐，心音可。颈椎生理曲度变直，C3～6棘突旁压痛（+），椎间孔挤压试验（+），臂丛牵拉试验（+），双上肢皮肤浅感觉稍减退，双上肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。颈部酸困、疼痛，双上肢麻木。颈椎X线示颈椎曲度变直，C4～5可见骨刺形成。中医诊断：项痹病，证属气滞血瘀。西医诊断：神经根型颈椎病。诊断依据：①患者颈部酸痛不适伴双上肢麻木3个月。②专科情况：颈椎生理曲度变直，C3～6棘突旁压痛（+），椎间孔挤压试验（+），臂丛牵拉试验（+），双上肢皮肤浅感觉稍减退，双上肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。颈部酸困、疼痛，双上肢麻木。③颈椎X线示颈椎曲度变直，C4～5可见骨刺形成。评价结果：视觉模拟评分法（VAS）评分为76分，颈椎病X线测量标准——Borden氏法测得弧弦距为30 mm，颈椎功能障碍指数（NDI）调查问卷分值为22分。健康状况调查表（SF-36）中生理机能26分，生理职能21分，躯体疼痛26分，一般健康状况31分，精力24分，社会功能35分，情感职能36分，精神健康37分。
　　 患者长期伏案工作、学习，经常熬夜，致使颈部肌肉劳损，气血运行不畅，脉络瘀阻，气行则血行，气滞则血瘀，不通则痛，故见颈部困痛。颈部酸困、疼痛，夜间时常出现双上肢麻木，影响睡眠，最终结合最优证据、医师经验和患者意愿，选择整脊法治疗，以疏通经脉，舒筋活络，恢复颈椎动静力平衡。经以上分析，本病的治疗原则应取调节颈部力学平衡，平衡整脊法治疗。具体治疗方案如下：①第1步平衡理筋法。患者坐位，术者先用揉法分别沿项正中线，颈项夹脊，胸锁乳突肌后缘，反复按揉3遍;然后用拿法分别于颈项部反复拿捏弹拨5～7遍;最后用?法沿上背部膀胱经区域，重复操作5～7遍。②第2步平衡整骨法。患者坐位，先用提颈法，医者左手掌托下颌，右手掌托后枕部，向上提颈9 s，放松3 s，重复3次;然后拔伸，使患者头部前屈45°，后伸45°;再左转45°，右转45°，重复3次;依据检查和X线表现，确定病变部位在C1～3、C4～6、C7～T1，分别将头颈屈曲15°、中立位即0°、颈椎屈曲30°～45°，并在相应位置行扳法操作，患者自行旋转40°左右，持续牵引，同时使患者头部先后转向左右两侧，旋转至极限角度（约80°），达到有固定感，略低头，迅速准确地做向斜上方扳动，操作成功可以听到一声或多声弹响。③第3步平衡通络法。先握住患者上肢的远端，采用抖法轻轻用力做连续小幅度上下快速抖动上肢，重复3次;然后用提耳法，用示指及拇指指腹捻压、牵拉耳轮的上、中、下三部，每次按压30 s，以患者感觉疼痛但能忍受为度;最后采用摩法，分别以命门、大椎、脑户、百会为中心沿督脉经重复操作5～7遍。以上操作每次20 min，隔日1次，5次为1个疗程，共治疗2个疗程。出院后嘱患者低枕平卧位休息，枕头的位置、形状与选料均有一定要求，也需要一个良好的睡眠体位;加强颈背肌肉等长抗阻收缩锻炼，避免过度劳累，避免过度负重长期低头姿势;颈部放置在生理状态下休息，避免颈部外伤;并嘱患者坚持避免风寒、潮湿刺激，畅情志，饮食禁忌生冷油腻辛辣刺激的食物。2周后门诊复查。
　　 2018年1月23日第一次随访，患者颈部疼痛不适，双上肢麻木。颈椎生理曲度变直，C3～6椎体旁压痛（±），椎间孔挤压试验（-），臂叢牵拉试验（±），旋颈试验（-），双上肢皮肤浅感觉稍减退，双上肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。舌淡红，苔薄白，脉沉迟。VAS评分为35分，Borden氏法测得弧弦距为59 mm，颈NDI调查问卷分值为9分。SF-36中生理机能55分，生理职能51分，躯体疼痛65分，一般健康状况63分，精力54分，社会功能64分，情感职能67分，精神健康75分。
　　 2018年3月22日第二次随访，患者颈部疼痛，双上肢麻木。颈椎生理曲度变直，C3～6椎体旁压痛（±），臂丛牵拉试验（-），椎间孔挤压试验（-），双上肢皮肤浅感觉轻微减退，双上肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。舌淡红，苔薄白，脉迟。VAS评分为23分，Borden氏法测得弧弦距为72 mm，NDI调查问卷分值为9分。SF-36中生理机能71分，生理职能70分，躯体疼痛78分，一般健康状况73分，精力74分，社会功能77分，情感职能76分，精神健康80分。
　　2 讨 论
　　 颈椎病是一种常见的疾病，CSR是最常见的脊柱退行性疾病[5]。中医骨科理论认为，脊柱退行性疾病的基本病理变化是颈椎动力系统与静态系统之间的不平衡，其临床表现集中于颈部和手臂的疼痛、麻木以及颈部的受限运动，极大地影响了人们的生活和工作。目前，CSR的治疗手段包括保守治疗和手术治疗。整脊法作为保守治疗的中医手段在临床应用中疗效明显，而手术治疗仅仅适用于颈神经受到压迫且保守治疗无效者。整脊法具有疗效显著、无创、安全性高、适应人群广等优势，成为治疗颈椎病的主要方法之一[6-9]。然而，现有整脊法种类纷繁复杂，且缺乏统一的操作规范及疗效评价标准，不利于整脊法的推广，容易造成医疗资源浪费。 　　 本病例采用的平衡整脊法建立了标准化的操作规范。通过平衡整筋，能够充分缓解深部肌群的痉挛、粘连，平衡理骨、平衡通络等，以放松局部僵硬的组织，起到疏通经络、促进气血运行的作用，从而达到通则不痛的目的。对颈部的松动微调手法，在周围软组织放松的基础上进行，可以调整颈椎的钩锥关节、神经根的位置关系等，恢复颈部的生理平衡，使椎管结构发生改变[10]。通过整脊法最终纠正颈椎动力系统与静力系统的失衡，有利于CSR的康复[11]。本例患者初诊检查患椎颈椎曲度变直、C4～5可见骨刺形成和阳性反应点，这是椎体发生微细解剖位置变化的主要体征和使用手法诊治的主要依据，使整脊法纠正单个或多個椎体移位和理顺肌筋等。通过平衡整筋、平衡理骨、平衡通络等，使脊柱内外平衡恢复，缓解脊椎小关节的粘连，纠正颈椎关节的错位，并可增宽狭窄的椎间隙，扩大椎间孔，使颈椎恢复正常的生理曲度，从而缓解或消除颈椎病变对神经根及周围软组织压迫刺激而引起的症状和体征。经过1个疗程
　　（20 d）的治疗，3个月的随访，患者临床症状明显缓解，疼痛基本消失，生活质量明显提高，说明整脊法对其临床疗效、改善血流速度和恢复功能等方面均有很大的优势[11-12]。
　　 本病例需与肩凝病、落枕相鉴别：肩凝病以肩关节疼痛、屈伸活动不利为主症。落枕因睡眠时头部与颈部姿势不当所引起，一般表现为起床后感项后部、上背部疼痛不适，且病程短而易愈。本例患者证属气滞血瘀，由于患者长期伏案工作、学习，经常熬夜，致使颈部肌肉、血脉劳损，血液不循常道，停而为瘀。《医宗金鉴》曰：“气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气滞则血瘀。”气滞与血瘀相互影响，共同致病，气机阻滞，闭阻脉络，不通则痛，故颈部酸痛不适，属中医学“项痹证”范畴。还需与尺神经炎、腕管综合征和胸廓出口综合征相鉴别：尺神经炎是尺神经出现的症状，与C8脊神经受累的症状不宜区别。两者均可致使小指麻木及手肌肉萎缩，但是，尺神经炎患者大多有肘部神经沟压痛，且可触摸到条索状的尺神经，C8神经根的支配范围较广，患者临床症状表现为前臂尺侧麻木;而尺神经无前臂麻木。腕管综合征为腕管挤压正中神经所引起，腕中部加压试验（+），第1～3手指出现麻木、刺痛，而颈椎病则无此临床症状。此外，腕管综合征封闭治疗有效，颈椎病则无效。胸廓出口综合征是由于臂丛、锁骨上动脉、锁骨上静脉在胸廓上口或在胸小肌喙突止点区受压，致使上肢麻木、疼痛、肿胀，锁骨上窝前斜角肌有压痛并向手部放射，鉴别要点是胸廓出口综合征Adson试验阳性。
　　 CSR属中医学“痹证”范畴，病位在筋骨。《素问·痿论篇》曰：“宗筋主束骨而利机关。”高度概括了筋与骨的关系。《素问·五藏生成篇》曰：“诸筋者皆属于节。”《杂病源流犀烛》曰：“筋也者，所以束节络骨，绊肉绷皮，为一身之关纽，利全体之运动者也。”可见，筋骨之间也存在着动态平衡，维持着正常关节运动。动静力平衡是维持脊柱正常生理功能的基础[13]，其中，任何环节遭受破坏均可能引起或诱发脊柱正常结构平衡形态的丧失。除了自然退变，外在因素直接或间接地影响脊柱的动力平衡系统成为主要的致病因素，即长期反复持久的劳损、刺激脊柱周围肌肉软组织，引起肌力减弱，动力系统失衡之后引起由椎体-韧带-椎间盘组织构成的静力失衡，导致整个脊柱生物力学功能的紊乱，使脊柱稳定性丧失，椎间盘退变，继而纤维环破裂，髓核突出，导致椎体塌陷，椎间隙狭窄，使神经根等受到致炎物质的化学性刺激和（或）椎间盘、骨赘的机械性压迫，出现复杂的颈
　　椎病表现[14]。本病例采用整脊手法的主要作用在于：①疏通经络，止痛止麻;②增宽椎间隙，扩大椎间孔，整复椎体滑脱，解除压迫;③松解神经根及软组织粘连，消除炎症、水肿等，解除痉挛，改善血液循环，缓解症状。CSR治疗的关键环节就是解除神经根的压迫和刺激，抑制神经根的炎性反应，有效逆转病理机制[15]。通过运用整脊法恢复动静力平衡，从而达到治疗颈椎病的目的，说明平衡整脊法对CSR的疗效较佳[16]。整脊法治疗CSR手法简便快捷，疗效肯定，为临床提供更好的指导依据。
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　　收稿日期：2019-01-11;修回日期：2019-04-22
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