稳定性心绞痛患者阿司匹林抵抗的相关因素分析
来源:用户上传
作者:
摘要：阿司匹林通过与环氧化酶活性部分丝氨酸残基发生不可逆的乙酰化反应，抑制花生四烯酸（AA）的代谢和血栓素A2（TXA2）介导的血小板聚集（PAG），从而在心脑血管病的一级和二级预防中有效预防血栓栓塞事件的发生，减少约25%的心脑血管事件。然而，大量研究发现，部分服用阿司匹林的患者AA诱导的PAG未得到充分抑制，这种现象被称为阿司匹林抵抗（AR）。斯诺普（Snoep）等研究发现AR者再发临床心脑血管事件的危险是阿司匹林敏感（AS）者的3.8倍。
关键词：稳定性心绞痛;阿司匹林;相关因素分析
选取某月笔者所在医院收治的冠心病患者239例。纳入标准：（1）冠心病诊断符合2016年《稳定性冠心病口服抗血小板药物治疗中国专家共识》诊断标准[6];（2）年龄≥80岁;（3）口服阿司匹林（拜阿司匹林， 100 mg/d）大于1个月。排除标准：（1）有阿司匹林过敏史;（2）同时服用其他抗血小板药物;（3）血小板计数大于400×109/L或小于100×109/L;（4）严重肝肾功能不全;（5）合并出血性疾病或存在严重出血倾向。所有患者空腹抽取静脉血后立即送检行TEG检测（Haemoscope型血栓弹力图仪及配套试剂，美国唯美公司），根据血小板抑制率分为两组，阿司匹林抵抗（Aspirin resistance，AR）组92例：花生四烯酸（arachidonic acid，AA）诱导的血小板抑制率<50%[7];阿司匹林敏感（Aspirin sensitivity，AS）组147例：AA诱导的血小板抑制率≥50%。
1资料和方法 ：
收集人口统计学特征，包括年龄、性别、吸烟史、高血压病史、糖尿病病史等，测身高、体重，空腹抽取静脉血送检血常规、空腹血糖、肝肾功能、胱抑素C、氨基末端脑钠肽前体（amino-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、糖化血红蛋白（HbA1c）、凝血功能等。
2统计学处理：
使用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用字2检验;多因素回？w分析采用Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。
危险因素Logistic回归分析：Logistic回归分析调整了年龄、性别、吸烟、高血压、糖尿病、BMI、收缩压、血小板计数、D-二聚体、尿蛋白、空腹血糖等因素后显示，胱抑素C、HbA1c是高龄稳定性冠心病患者AR发生的独立危险因素。
3讨论
目前AR的检测方法国际上尚无统一标准，其中以比浊法血小板聚集试驗较为广大研究者所认可，但限于其检测过程费时、费力且重复性差而难以推广。血栓弹力图可以对凝血及纤溶过程的各项指标进行全面动态监测，较准确地反应血小板功能，结果稳定，重复性佳。
阿司匹林是目前治疗动脉血栓疾病的基石，AR导致冠心病患者后期心血管事件风险增高。Krasopoulos等[9]发现实验室检查确诊AR的患者其心血管事件风险明显高于非AR患者，提示实验室阿司匹林抵抗与临床阿司匹林抵抗具有一致性。
目前推测AR的机制主要包括：药代动力学效应、血小板反应性增加、COX-1活性升高、基因多态性、药物相互作用、合并临床危险因素、机体病理状态等，任何一个因素都有可能导致AR发生[10]。本研究纳入人群均为高龄患者，阿司匹林的生物利用度低，合并高血压、糖尿病等心血管危险因素比例高，同时可能需联合服用他汀、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、质子泵抑制剂及降糖药等，而上述药物均有可能降低阿司匹林的抗血小板作用。上述因素导致本研究TEG检测的AR发生率高达38.50%，高于多数国内外报道的5.5%～33.0%。有研究发现女性AR发生率高于男性，吸烟、肥胖也是引起AR的重要原因之一，本研究未发现AR组及AS组在性别、吸烟比例及体重指数上存在差异。
糖尿病是冠心病的等危症，2006年“中国心脏调查”显示，冠心病患者糖尿病发病率高达52.9%，糖耐量异常发生率24.0%。有研究显示糖尿病患者AR发生率明显高于非糖尿病患者。本研究中老年稳定性冠心病患者糖尿病发病率40.59%，AR组空腹血糖、糖化血红蛋白水平均高于AS组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）;Logistic回归分析显示糖化血红蛋白是AR的独立危险因素，提示高血糖在患者AR的发生中发挥了重要作用。其机制可能是高血糖会增加血小板糖基化复合物水平，抑制了阿司匹林与COX-1的乙酰化，阿司匹林作用下降;同时高血糖可以阻断NO/cGMP/cGMP蛋白激酶通路的激活，血小板聚集率升高，导致AR发生。因此，高龄冠心病合并糖尿病患者，积极控制血糖水平有助于改善阿司匹林抵抗，提高抗血小板疗效。
Blann等研究发现，肾功能不全患者AR发生率是肾功能正常患者的2倍，而终末期肾衰患者是肾功能不全早期患者的2倍。其机制可能是肾功能不全时，体内微炎症及氧化应激水平升高，导致血小板其他活化途径增加，而阿司匹林仅能阻断COX-1活化途径，最终AR发生。本研究中，AR组肌酐及胱抑素C水平均高于AS组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）;Logistic回归分析提示胱抑素C是AR发生的独立危险因素。胱抑素C是反映肾小球滤过功能的敏感指标，其稳定性优于血清肌酐。应用胱抑素C可以准确识别合并肾功能下降的人群，通过积极改善肾功能治疗，也是降低高龄冠心病患者AR发生率的有效手段之一。
综上所述，阿司匹林抵抗是多机制参与的，其预防也受许多因素影响。实验室阿司匹林抵抗并不完全等同于临床阿司匹林抵抗，但两者之间有较强相关性。应用TEG筛查出AR人群，通过控制各种危险因素，必要时改用或联用其他抗血小板药物，实施个体化治疗，可以有效降低心血管事件发生率，改善临床预后及生活质量。
参考文献：
[1]刘刚.转化医学应用[M].北京：科学出版社，2014.
[2]栾冠楠，陈宇飞.国内外转化医学发展态势及发展对策研究[J].转化医学电子杂志，2017，4（3）：59-61.
转载注明来源:https://www.xzbu.com/1/view-14947700.htm
