维持性透析患者血管钙化的相关影响因素研究

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　　[摘要] 目的 分析影響维持性透析患者血管钙化的主要因素，为寻找血管钙化防治方法提供基础。 方法 选择2013年5月～2017年5月于柳州市工人医院肾内科就诊的300例维持性透析患者作为研究对象，回顾性分析其相关临床资料，空腹采集患者静脉血测定各项相关指标，采用双能X线吸收法检查骨密度，分别根据腹部侧位、双手正位、骨盆平片X线检查结果进行钙化评分，以评价血管钙化程度，分组后采用Logistic回归分析其影响因素。 结果 与无钙化及轻度钙化者比较，中重度钙化者在年龄、透析龄、糖尿病发生率、低密度脂蛋白（LDL）、碱性磷酸酶（ALP）、校正血钙和股骨密度水平上，差异均有统计学意义（P < 0.05）。与非糖尿病患者比较，糖尿病患者血管钙化发生率显著提高，差异有统计学意义（P < 0.05）。Logistic回归分析结果显示，年龄、透析龄、糖尿病、LDL、ALP为中重度血管钙化的影响因素（P < 0.05）。 结论 年龄、透析龄、糖尿病、LDL、ALP、校正血钙和股骨密度水平可能与维持性血液透析患者血管钙化发生发展相关，其中年龄、透析龄、糖尿病、LDL和ALP为中重度血管钙化的影响因素。
　　[关键词] 维持性透析；血管钙化；糖尿病；影响因素
　　[中图分类号] R58；R69 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）05（a）-0088-04
　　Study on correlated influencing factors of vascular calcification in maintenance dialysis patients
　　LIU Qian
　　Department of Nephrology， Liuzhou Worker′s Hospital， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Liuzhou 545005， China
　　[Abstract] Objective To analyze main influencing factors of vascular calcification in maintenance dialysis patients and to provide the foundation for finding the methods to prevent vascular calcification. Methods A total of 300 maintenance dialysis patients treated in Urology Department in Liuzhou Worker′s Hospital between May 2013 and May 2017 were selected as research objects. The retrospective analysis of relevant clinical data was conducted， and all the correlated indexes of venous blood of patients on an empty stomach were measured. Dual energy X-ray absorptiometry was adopted to detect bone density， and then the calcification scores were done based on X-Ray films of lateral projection of abdomen， anteroposterior projection of hands and pelvis to determine the degree of vascular calcification. Logistic regression was used to analyze the influencing factors after grouping. Results Compared with patients with mild calcification and without calcification， patients with moderate and severe calcification had statistical differences in age， dialysis age， incidence rate of diabetes， low density lipoprotein （LDL）， alkaline phosphatase （ALP） ， blood calcium level after correction and femur density （P < 0.05）. Compared with non-diabetic patients， the incidence of VC in diabetic patients significantly increased， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Logistic regression analysis results showed that age， dialysis age， diabetes， LDL and ALP were the influencing factors of moderate and severe vascular calcification（P > 0.05）. Conclusion These factor， such as age， dialysis age， diabetes， LDL， ALP， blood calcium level after correction and femur density may lead to and help the development of vascular calcification of maintenance dialysis patients， among which age， dialysis age， diabetes， LDL and ALP were the influencing factors of moderate and severe vascular calcification. 　　[Key words] Maintenance dialysis； Vascular calcification； Diabetes； Influencing factors
　　国内外研究表明[1-2]，伴有心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）的维持性透析患者死亡率大大提高，而血管钙化（vascular calcification，VC）则是心血管疾病最重要的成因。对于慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者来说，特别是终末期肾脏病（end-stage renal disease）维持性透析患者，VC是能导致心血管并发症发生的独立危险因素，严重威胁着患者的生活质量和生命安全。维持性透析患者的VC与临床因素之间的关系还有待继续探索，如何有效地预防和治疗VC仍然是医学界的难题[3-5]。因此，本文对柳州市工人医院（以下简称“我院”）肾内科就诊的300例维持性透析患者作为研究对象，回顾性分析其相关临床资料，补充完善相关检验指标，通过X线检查对作其钙化程度的评估，旨在了解分析维持性透析患者血管钙化的发生情况和相关影响因素，同时比较非糖尿病和糖尿病患者的VC发生部位，为寻找血管钙化防治方法提供临床基础。现将研究结果分述如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择2013年5月～2017年5月我院肾内科就诊的300例维持性透析患者作为研究样本，其中，250例血液透析，50例腹膜透析，维持性透析时间均在1年以上，每周透析次数2～3次，每天换液8000～10 000 mL。纳入患者中已排除心脑血管事件急性期、急性感染期患者，以及肝功能障碍患者。纳入患者中，男200例，女100例；年龄25～83岁，平均（55.8±9.6）岁；透析龄1～10年，平均（5.02±2.04）年；收缩压（150±23）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒张压（87±14）mmHg；原发病：糖尿病肾病68例，梗阻性肾病20例，良性肾小动脉硬化30例，多囊肾5例，尿酸性肾病5例，慢性肾小球肾炎162例，狼疮性肾炎4例，肾移植术后移植肾失功2例，抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关性肾炎2例，海绵肾1例，慢性间质性肾炎1例。
　　1.2 观察指标及检测方法
　　使用日立7600全自动生化分析仪检测采集患者空腹静脉血，同时检查电解质及肝功、血脂，用免疫荧光干式定量法检测超敏C反应蛋白（hsCRP），采用化学发光法检测甲状旁腺激素（iPTH），然后计算校正血钙浓度及校正钙磷乘积。校正公式：血钙（mmol/L）=测定血钙（mmol/L）+[40-血白蛋白（g/L）]×0.025。另外，取患者3个部位（腹部侧位、骨盆正位和双手正位）行X线检查，观察并记录腹主动脉、髂动脉、股动脉、桡动脉、手动脉共5个部位的钙化情况，最后给出钙化评分。
　　1.3 评价标准
　　X线钙化评分采用ADRAGAO方法[6]，即检查范围共分成10评分部位。腹部侧位片：平L2、L3椎间隙将上腹部和下腹部分成2个部分；骨盆平片：水平线位于股骨头切面，垂直线位于脊柱位置，将其分成4部分；双手正位片：先以双手各作为一部分，再以掌骨上方做水平线进行分隔，共分为4部分。每个部位有钙化记1分，无钙化记0分，轻度钙化记1～3分，中度钙化记4～6分，重度钙化记7～10分。
　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS 21.0统计学软件对所得数据进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。采用Logistic回归分析影响因素。以P < 0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 VC發生情况
　　300例患者中，122例无钙化，178例有钙化，其中轻度钙化占39.9%（71/178），中度钙化占29.2%（52/178），重度钙化占30.9%（55/178）。其中，钙化率最高的部位为桡动脉，钙化率为57.3%（102/178），其次为腹主动脉40.4%（72/178），其后分别为髂动脉34.8%（62/178）、股动脉20.8%（37/178）、手动脉16.3%（29/178）。
　　2.2 无钙化及轻度钙化者与中重度钙化者相关指标比较
　　结果显示，与中重度钙化者相比较，无钙化及轻度钙化者在年龄、透析龄、糖尿病发生率、校正血钙、低密度脂蛋白（LDL）和碱性磷酸酶（ALP）方面较低，股骨骨密度较高，差异均有统计学意义（P < 0.05）。变量赋值情况见表1，一般情况比较见表2。
　　2.3 糖尿病与非糖尿病患者钙化情况比较
　　与非糖尿病患者比较，糖尿病患者VC发生率较高，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
　　2.4 VC的影响因素分析
　　选取单因素分析中组间差异有统计学意义的7个因素进行Logistic回归分析，结果提示，维持性透析患者发生中重度血管钙化，年龄、透析龄、糖尿病、LDL、ALP为独立影响因素（P < 0.05）。见表4。
　　3 讨论
　　国内外相关文献显示，维持性透析的患者普遍存在VC，往往发生在动脉的内膜和中膜中，常见于远端动脉，有90%的概率引起冠状动脉钙化[7-8]，其主要症状为血管壁僵硬性增加，顺应性降低，引发血栓形成、斑块破裂，同时导致心肌缺血、左心室肥大和心力衰竭，这些都是动脉粥样硬化、脑卒中等心脑血管疾病发病的关键因素，严重威胁着VC患者的生命安全。对于CKD患者来说，很多危险因子在临床上都能影响VC的发生和发展，诸如高龄、高血压、糖尿病、高脂血症等传统的心血管危险因素。本研究显示，糖尿病透析患者的中重度血管钙化发生率，以及在腹主动脉、髂动脉、股动脉、桡动脉、手动脉共5个部位的钙化发生率远远高于非糖尿病患者（P < 0.05），提示相较于非糖尿病患者，糖尿病患者出现心脑血管疾病及外周血管疾病的概率要高得多。这一点与国内外相关研究[9-12]的结论一致。因此，及早控制血糖对于维持性透析患者预防VC的发生有着重要意义。 　　另外，大量报道提示，影响维持性透析患者发生血管钙化的因素还有很多，包括：高透析龄、高磷血症、高钙血症、甲状旁腺功能异常等[13-16]。而本研究表明，除糖尿病外，维持性透析患者发生中重度VC的影响因素还有年龄、透析龄、LDL、ALP，与以往的研究结果基本相符。因此，笔者认为VC的发生率与LDL水平呈现正相关性，故当患者出现LDL升高时应及时采取有效措施严格控制。
　　再者，肝脏及成骨细胞合成是人体血清中ALP两条主要合成途径（各占50%），分别称之为肝源性和骨源性ALP。肝功能正常的患者血清ALP水平，基本上能反映其骨源性ALP水平[17]。因此，在一定程度上，作为骨形成的主要标志物和骨质疏松的重要指标之一，骨源性ALP水平可以通过定期监测患者血清ALP来确定。本研究中笔者发现，与无钙化及轻度钙化组患者相比，中重度VC患者的股骨密度显著较低（P < 0.05），血清ALP水平显著较高（P < 0.05），且Logistic回归分析结果确定ALP为中重度VC的影响因素，与近两年国内外相关报道一致[18-20]。因此笔者推测ALP有可能参与了骨质疏松和VC的共同發病机制。从另一角度来看，治疗骨质疏松对降低VC发病率及减轻病情有着积极作用。但这两者的共同发病机制仍有待广大学者深入研究。
　　[参考文献]
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