硫代硫酸钠在维持性血液透析患者冠状动脉钙化中的应用效果

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　　[摘要]目的 探討硫代硫酸钠在维持性血液透析患者冠状动脉钙化中的应用效果。方法 选取2015年7月～2018年7月在我院血液净化中心治疗的46例维持性血液透析伴有冠状动脉钙化患者作为研究对象，按照不同治疗方法将其分为对照组和观察组，每组各23例。对照组患者采用常规治疗方法，观察组患者在此基础上使用硫代硫酸钠治疗。比较两组患者治疗前后的各项血生化指标[血磷、血钙、钙磷乘积、全段甲状旁腺激素（iPTH）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、尿酸（UA）、谷丙转氨酶（ALT）、清蛋白（Alb）、血红蛋白（Hb）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、碳酸氢根（HCO3-）、25-羟基维生素D（25（OH）D）、骨碱性磷酸酶（bALP）]、冠状动脉钙化积分（CACs）。结果 两组患者治疗前的各项血生化指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组治疗后的hs-CRP水平均明显低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者治疗后的HCO3-明显低于治疗前与对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者治疗后的血磷、血钙、钙磷乘积、iPTH、hs-CRP、BUN、Scr、UA、ALT、Alb、Hb、TC、TG、HDL-C、LDL-C、25（OH）D、bALP与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者治疗前的CACs评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者治疗后的CACs评分均明显低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者治疗后的CACs评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 硫代硫酸钠对维持性血液透析患者冠状动脉钙化有一定延缓作用，能够抑制冠状动脉钙化进展，具有积极的临床意义。
　　[关键词]维持性血液透析；冠状动脉钙化；硫代硫酸钠；干预效果
　　[中图分类号] R459.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）5（a）-0105-04
　　Effect of Sodium Thiosulfate on coronary artery calcification in maintenance hemodialysis patients
　　ZHU Xing-hua LI Ying-yu CHEN Lu QIU Bao-zhen
　　Blood Purification Center， Meizhou People′s Hospital， Guangdong Province， Meizhou 514031， China
　　[Abstract] Objective To investigate the effect of Sodium Thiosulfate on coronary artery calcification in maintenance hemodialysis patients. Methods A total of 46 patients with maintenance hemodialysis and coronary artery calcification treated in the blood purification center of our hospital from July 2015 to July 2018 were selected as subjects. According to different treatment methods， they were divided into control group and observation group， 23 cases in each group. Patients in the control group were treated with conventional treatment， and patients in the observation group were treated with Sodium Thiosulfate on the above basis. The blood biochemical parameters （blood phosphorus， blood calcium， calcium-phosphorus product， immunoreactive parathyroid hormone [iPTH]， high sensitivity C-reactive protein [hs-CRP]， blood urea nitrogen [BUN]， serum creatinine [Scr]， uric acid [UA]， alanine aminotransferase [ALT]， albumin [Alb]， hemoglobin [Hb]， total cholesterol [TC]， triglyceride [TG]， high-density lipoprotein cholesterol [HDL-C]， low-density lipoprotein cholesterol [LDL-C]， bicarbonate [HCO3-]， 25-hydroxyvitamin D [25 （OH） D]， bone alkaline phosphatase [bALP]） and coronary calcification scores （CACs） were compared between the two groups before and after treatment. Results There were no significant differences in blood biochemical parameters between the two groups before treatment （P>0.05）. The hs-CRP levels in the two groups after treatment were significantly lower than those before treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The HCO3- after treatment in the observation group was significantly lower than that before treatment and in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. There were no significant differences between the observation group and the control group after treatment in blood phosphorus， blood calcium， calcium-phosphorus product， iPTH， hs-CRP， BUN， Scr， UA， ALT， Alb， Hb， TC， TG， HDL-C， LDL-C， 25 （OH） D and bALP （P>0.05）. There were no significant differences in CACs scores between the two groups before treatment （P>0.05）. The CACs scores of the two groups after treatment were significantly lower than those before treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The CACs score after treatment in the observation group was significantly lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Sodium Thiosulfate has a certain retarding effect on coronary artery calcification in maintenance hemodialysis patients， and it can inhibit the progression of coronary artery calcification， which has positive clinical significance. 　　[Key words] Maintenance hemodialysis； Coronary artery calcification； Sodium Thiosulfate； Intervention effect
　　维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是终末期肾病治疗的基础方法，但长期MHD患者容易产生多种并发症，其中血管钙化是引发心血管疾病、导致患者死亡率升高的重要原因。临床研究显示，高磷血症、钙磷乘积过大、甲状旁腺激素含量增高是加快血管尤其是冠状动脉钙化进程的主要原因，与心血管疾病的发生发展密切相关，其中磷酸盐沉积在冠脉钙化过程中起关键作用[1]。临床多采用口服磷结合剂来纠正高磷血症，但这类药物多含钙，容易引起高钙血症而导致异位钙化[2]。因此，临床需要寻找更为可靠的防治措施，以延缓冠脉钙化，降低心血管事件发生率。硫代硫酸钠（STS）为临床常用治疗钙化负荷增加的一些疾病，但在MHD伴有冠脉钙化的治疗中研究较少[3]。本研究进一步分析STS对MHD患者冠状动脉钙化的干预效果，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2015年7月～2018年7月在我院血液净化中心治疗的46例MHD伴有冠状动脉钙化患者作为研究对象，按照不同治疗方法将其分为对照组和观察组，每组各23例。观察组中，男12例，女11例；年龄34～72岁，平均（48.60±11.40）岁；透析时间6个月～8年，平均（4.70±1.40）年。对照组中，男10例，女13例；年龄32～74岁，平均（49.20±12.10）岁；透析时间6个月～6年，平均（4.00±1.20）年。两组患者的年龄、性别、透析时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。
　　1.1.1纳入标准 所有患者的肾小球滤过率（eGFR）<10 ml/min，规律血液透析治疗时间>6个月，3次/周；经CT检查显示冠状动脉密度≥130 HU，且面积≥1 mm2，确诊为冠状动脉钙化[4]；年龄18～75岁，透析时间>6个月，治疗依从性良好；所有患者均知情同意，自愿加入。
　　1.1.2排除标准 合并严重急、慢性感染；严重肝病；急性心脑血管疾病；消化性溃疡；全段甲状旁腺激素（immunoreactive parathyroid hormone，iPTH）持续降低；高钙血症；糖尿病。
　　1.2方法
　　两组患者均接受血液透析治疗，FX80透析器，碳酸氢盐溶液透析液，血流速度200～250 ml/min，钙离子浓度1.5 mmol/L，流速500 ml/min，4 h/次，3次/周。对照组患者使用红细胞生成素、铁剂等预防贫血；使用碳酸钙1000 mg/d，降低血磷；根据iPTH水平使用活性维生素D，但未使用他汀类和α酮酸药物[5]。在此基础上，观察组患者于每次透析结束后使用STS（上海新亚药业有限公司，国药准字H31020534）0.18 g/kg加入生理盐水100 ml中静脉滴注，30 min/次，3次/周，持续3个月。
　　1.3观察指标及评价标准
　　治疗前后检测两组患者的各项血生化指标，包括血磷、血钙、钙磷乘积、iPTH、超敏C反应蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、尿素氮（blood usea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、尿酸（purine trione，UA）、谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、清蛋白（albumin，Alb）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、总胆固醇（cholesterol total，TC）、三酰甘油（triacylglycerol，TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、碳酸氢根（bicarbonate，HCO3-）、25-羟基维生素D[25-hydroxyvitamin D，25（OH）D]、骨碱性磷酸酶（bone alkaline phosphatase，bALP）；治疗前后检测心脏CT，采用冠状动脉钙化积分（coronary artery calcification score，CACs）评估钙化严重程度。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 19.0統计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组患者治疗前后各项生化指标的比较
　　两组患者治疗前的各项血生化指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组治疗后的hs-CRP水平均明显低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者治疗后的HCO3-明显低于治疗前与对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者治疗后的血磷、血钙、钙磷乘积、iPTH、hs-CRP、BUN、Scr、UA、ALT、Alb、Hb、TC、TG、HDL-C、LDL-C、25（OH）D、bALP与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。
　　2.2两组患者治疗前后CACs评分的比较
　　两组患者治疗前的CACs评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者治疗后的CACs评分均明显低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者治疗后的CACs评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
　　3讨论
　　冠状动脉钙化是MHD患者常见的并发症，是导致患者发生心血管事件、甚至心血管相关性死亡的主要原因。而延缓冠状动脉钙化能够使MHD患者获得临床受益，延长生存周期，提升生存质量。以往研究认为，血管钙化是由于钙磷酸盐被动沉积于血管内导致，但近期的研究显示，血管钙化是一个高度主动可调节的过程，由于钙化促进因子和抑制因子之间复杂的相互作用，似于骨和软骨骨化过程，而血管钙化进程中起关键作用的是磷酸盐[6-7]。因此，如何防止磷酸盐在血管上的沉积，抑制血管钙化，是临床MHD治疗需要解决的问题。 　　MHD发生冠状动脉钙化的概率较高，相关研究统计显示，40%～70%接受MHD的患者存在明显冠状动脉钙化[8]。由于透析会导致机体血磷水平升高，临床可供选择的药物较多，如无钙的磷结合剂、适量的活性维生素D、拟钙剂及他汀类药物等，磷结合剂制肠道磷吸收，避免高磷血症的发生，但这类药物内含钙质，长期使用会导致钙负荷增加，使得冠状动脉钙化的风险显著提升，而血管钙化是一个不可逆的过程[9]，因此，早期临床如何选择干预药物，抑制心血管钙化，延缓冠状动脉钙化进程，对防止心血管事件的发生有重要意义。
　　STS最早作为氰化物的解毒剂应用于临床，近年来逐渐应用于一些钙负荷增加性疾病，如转移性钙化和尿毒症钙化小动脉病的治疗[10]。其为一种抗氧化剂和螯合剂，具体的防治血管钙化机制仍未完全清楚。临床的小鼠实验证实，STS对血管钙化有确切的减轻效果，还能减轻肾损伤、改善肾功能[11]。研究其作用机制，可能与抗氧化、扩张血管、螯合游离钙等有关，在体内与游离钙形成可溶的硫代硫酸钙，抑制钙盐在血管的沉积，从而延缓钙化发展。同时可清除血液中自由基，发挥抗氧化作用，保护血管内皮，抑制血管的狭窄。另外可在体内产生谷胱甘肽和硫化氢，达到扩张血管、消炎止痛的作用[12]。鉴于STS属于小分子水溶性物质，预先使用可被血液透析清除，因此建议在每次血液透析结束后静脉给药使用[13]。
　　本研究结果显示，两组患者治疗后的hs-CRP水平均明显低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者治疗后的HCO3-、CACs评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者治疗后的血脂、肾功能、肝功能指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。提示STS对MHD患者冠状动脉钙化有明显的抑制作用，能够延缓冠状动脉钙化进展。血钙的轻微升高可能与轻微酸中毒所致的矿物质溶出有关，这也有助于减轻血管钙化[14]。hs-CRP和HCO3-的降低可能與STS可抗氧化及抑制微炎症有关，而微炎症反应也参与了血管钙化的发生发展，这两项指标水平的降低也有助于减少血管钙化[15-17]。
　　综上所述，STS对MHD患者冠状动脉钙化的治疗效果确切，能有效抑制钙化进程，降低心血管事件发生率，改善患者预后，值得在临床推广使用。
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　　（收稿日期：2018-10-29 本文编辑：任秀兰）
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