制定血液透析患者血管通路的护理指引

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　　[摘要]正确使用和维护血管通路是护士需要掌握的核心护理内容，向全院护士制定血液透析（HD）患者血管通路的护理相关指引很有必要。目前，中心静脉导管和自体动静脉内瘘是维持性HD治疗尿毒症患者常用的血管通路。指引可根据HD患者的血管通路的分类而制定，①HD中心静脉的换药和管道维护操作指引；②中心静脉留置导管自我护理及卫生宣教的指引；③动静脉内瘘（AVF）的护理指引。护理指引能提高临床护理工作的效率，为治疗提供有力的保障，有效地预防并发症的发生，提高患者的生活质量，最终达到延长患者生存时间的目的。
　　[关键词]慢性肾衰竭；血液透析；血管通路；动静脉内瘘；护理指引；非透析专科护士
　　[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）5（b）-0225-03
　　Talk about the guidelines for the development of vascular access in hemodialysis patients
　　LIANG Kai-ting1 HUANG Shu-sheng2
　　1. Hemodialysis Room， Shunde Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Foshan 528300， China； 2. School of Medicine and Health， Shunde Vocational and Technical College， Guangdong Province， Foshan 528300， China
　　[Abstract] Proper use and maintenance of vascular access is a core care content that nurses need to master correctly. It is necessary to provide guidelines for nursing care of vascular access in hemodialysis（HD） patients to nurses in the hospital. Currently， central venous catheters and autologous arteriovenous fistulas are commonly used in uremic patients undergoing maintenance HD. The guidelines can be based on the classification of vascular access in HD patients. One is the guidelines for dressing and maintenance of veins in the HD center， the other is guidelines for self-care and health education for central venous indwelling catheters， and the third is arteriovenous fistula （AVF） guidelines for care. Nursing guidelines can improve the efficiency of clinical nursing work， provide a strong guarantee for treatment， effectively prevent the occurrence of complications， improve the quality of life of patients， and ultimately achieve the purpose of prolonging the survival time of patients.
　　[Key words] Chronic renal failure； Hemodialysis； Vascular access； Arteriovenous fistula； Nursing guidance；Non-professional nurse of hemodialysis
　　近年来，我国尿毒症的发病率逐年升高[1]。尿毒症是慢性肾衰竭的终末阶段。该病患者可出现代谢性酸中毒、水钠代谢紊乱及心血管系统、呼吸系统、胃肠道的病变，该病的发生严重威胁患者的生命安全[2]。目前尿毒症是药物治疗不可能治愈的疾病，因此尿毒症患者应及时采取肾脏替代治疗，即透析治疗。其中，血液透析疗法是一种常用的肾脏替代疗法。该疗法是通过体外循环的方式清除患者血液中的代谢废物、过多的水分，并可维持其集体的水电解质平衡和酸碱平衡。全球维持性血液透析患者目前约为150万，其死亡率为10%～25%。即使在全球透析质量最好的日本，血液透析（HD）患者的年死亡率仍高達9.6%[3]。
　　1制定HD患者血管通路的护理指引的必要性
　　HD主要是用于治疗慢性肾衰竭尿毒症的患者，血管通路是HD得以有效透析、长期存活的基本条件，也是HD患者的生命线[4]。HD患者的体外循环依赖于一个功能完好的血管通路[5]。良好的血管通路是保障该类患者持续HD治疗的关键因素，其对患者的生活质量及生命安全有重要的影响[6]。正确使用和维护血管通路是HD护士要正确掌握的核心护理内容。但对慢性肾衰竭尿毒症的患者，由于多个系统功能的损害和体内代谢的紊乱入院治疗，有的是肿瘤晚期并发尿毒症，有的是急性中毒，有的是动静脉内瘘成形术等，患者会在不同的科室住院，作为病房的护士，经常对患者带入的血管通路护理产生困惑，所以向全院护士制定HD患者血管通路的护理相关指引很有必要。 　　2 HD患者血管通路的护理指引的分类
　　研究发现，尿毒症患者接受维持性HD治疗的效果与其血管通路的种类、质量有直接的关系[7]。目前，中心静脉导管和自体动静脉内瘘是维持性HD治疗的尿毒症患者常用的血管通路[8]。指引可根据HD患者的血管通路的分类而制定。分别制定3个指引。①HD中心静脉的换药和管道维护操作指引，病房的护士可按照指引给予患者的中心静脉导管换药和管道维护。可将内容编排成条理清晰的图框形式。②中心静脉留置导管自我护理及卫生宣教的指引。③动静脉内瘘（AVF）的护理指引，分别是术前宣教指引，术后护理指引和AVF患者拔除透析穿刺针后的指引。
　　2.1 HD中心静脉留置导管的换药和管道维护操作指引
　　①核对：患者床号、姓名、性别、年龄、登记号、医嘱、留置管道。②操作者准备：着装整齐，洗手，戴口罩、帽子。③物品准备：3 M透明敷料、安尔碘消毒液、棉枝、无菌手套、无菌纱块、生理盐水、胶布、肝素，5 ml注射器2个、2 ml注射2个、30 ml 注射器1个。④评估：穿刺口及周围皮肤情况，有无破损、红肿、渗液、皮下血肿，导管外部有无裂痕，插管长度的变化及缝线固定的情况，如异常及时通知医生，做进一步处理。⑤换药准备：协助患者取舒适体位，暴露置管区域，戴无菌手套，拆除包扎的敷料。⑥消毒：常规消毒穿刺口局部皮肤，以穿刺口为中心向外行圆周样消毒，消毒范围直径>12 cm，必须待消毒剂完全干后才粘贴3 M敷料。⑦开管[9]：铺无菌，取下动脉端（红色）和静脉端（蓝色）的肝素帽，分别消毒管口2次，用5 ml注射器分别抽出动脉端和静脉端管腔内各2 ml含肝素盐水和血液的混合液，夹闭管夹；故障排查如下。若抽吸不通畅，说明有导管堵塞，可适当旋转留置管道；若仍无法回抽，应考虑管腔血栓形成的可能，即时报告医生处理。注意事项如下。HD中心静脉留置导管为透析专用，一般情况下不宜抽血、输液等，如遇紧急抢救而外周静脉难以穿刺时，可紧急启动留置管道进行输液（输液前须抽取、弃去管腔内的肝素混合液），启动前须报告医生，使用后须正确维护管道，并做好交接班和记录。⑧封管：根据患者的病情和有无出血情况，按医嘱配制，常规配制是肝素液与0.9%生理盐水按1∶1配置，即用2 ml注射器2支，各吸取普通肝素液1 ml加0.9%生理盐水1 ml[10]，方法如下，取生理盐水10～20 ml脉冲式注入管腔，按管腔标识的内径大小容量分别注入封管液，用一次性肝素帽旋紧管口，用无菌纱块包裹、固定。⑨记录、整理：洗手、注明换药和封管时间，清理用物，整理床单位。
　　2.2中心静脉留置导管自我护理及卫生宣教指引
　　①对患者及家属说明妥善固定导管的重要性和脱落的危险性。②指导患者养成良好的个人卫生习惯，保持伤口敷料的清洁、干燥，洗浴时应特别注意，防水，避免沾湿敷料，以免引起感染；如伤口出现红、肿、热、痛现象，应及时就诊处理[11]。③留置导管者不宜过多、过强活动，穿脱衣服动作要轻缓，避免牵拉导管而致导管移位、脱出、渗血和增加管道堵塞的机会。如导管不慎脱出，立即压迫出血点10 min以上，并尽快到医院处理。④留置股静脉导管者禁止穿刺部位90°弯曲；留置颈内静脉导管和锁骨下静脉置管的患者宜穿对襟的上衣，以免穿脱衣服时牵拉将管道拔出。⑤睡觉时宜取平卧位或健侧卧位，以免管道受压致弯曲、折叠，甚至导致管道堵塞。⑥HD中心静脉留置导管为透析专用，一般情况下不宜抽血、输液等，如遇紧急抢救而外周静脉难以穿刺时，可紧急启动留置管道输液（参考前面所述的开管操作指引，切记须抽取、弃去管腔内的肝素混合液方可输液），但启动前须报告医生，使用后须正确维护管道，并做好交接班和记录。
　　2.3 AVF的护理指引
　　AVF是指通过外科手术的途径将自体邻近动脉与静脉吻合，使动脉血液流至浅表静脉，手术成功后，通过内瘘功能锻炼，等待内瘘成熟，约8～12周的時间，此时静脉逐渐扩张，管壁增厚，达到HD所需的血流量要求。提供透析反复穿刺。动静脉内瘘因其使用寿命最长且并发症少，成为目前尿毒症患者首选的HD通路。
　　2.3.1术前宣教 ①为保护好造瘘侧肢体的血管，避免在术肢抽血，输液和测血压等操作。②保持术肢皮肤清洁，勿损伤皮肤，预防术后感染。③指导患者术前2周开始肢体功能锻炼，如握掌运动，每天用热毛巾湿敷术肢血管，促进血管充盈，有助于手术成功。
　　2.3.2术后护理 ①病情观察：密切观察伤口有无渗血、红肿、内瘘有无震颤、肢端皮肤温度及颜色等情况。②一般护理：抬高术肢，超过心脏位置，以促进静脉回流，减轻肢体肿胀，保持术肢卫生、干燥。③内瘘侧肢体禁止抽血、输液及测血压操作，禁止负重，提物要<2 kg的重量。④内瘘侧肢体不能受压，穿袖口宽松内衣，不佩带饰物，睡觉时不要将内瘘的手臂放在枕后，以免造成压迫，造成内瘘闭塞。⑤教会患者自行判断内瘘是否通畅，方法如下。用非手术侧的手指放动静脉吻合口处，可扪及震颤，或将内瘘吻合部位贴附于对侧耳朵，可听到血管杂音，则提示通畅。指导患者每天早晚检查瘘管是否通畅，有异常要马上通知医生进行处理。⑥内瘘锻炼：在术后早期适当做握拳动作及腕关节运动，促进血液流动，防止血栓形成；术后1～2周后，伤口无感染、无渗血、愈合良好的情况下，做健瘘操，用术侧手捏皮球或橡皮圈，每次10 min，3～4次/d，也可热敷术肢前臂或将前臂浸入热水中，每次15～20 min，2～3次/d，以促进血管扩张，促进内瘘成熟。
　　2.3.3 AVF患者拔除透析穿刺针后须注意 ①拔除内瘘穿刺针后压迫止血10～15 min，压力要适度，以不出血且感到血管搏动为宜。②解除压迫后仍要观察穿刺针口出血情况，如有再出血者继续压迫止血。③因透析穿刺导致的血肿，24 h内应冷敷，切记不能热敷，透析当晚可用喜疗妥药膏外涂，促进血液循环及血肿吸收，保护针眼，避免湿水，24 h后可热敷。
　　3讨论 　　通过制定图文并茂、条理清晰的HD患者血管通路的护理相关指引，提供给非透析室专科护士，当她们在这方面遇到护理困惑时，能马上在医院的办公自动化系统查看相关护理指引，既解决护理问题，又节省了护理会诊的时间，提高了临床护理工作的效率。血管通路是HD患者的生命线，多项研究结果显示，血管通路失功是导致住院率上升的主要原因之一，HD住院患者中20%～25%的入院原因是血管通路并发症所致[12]。因此，护理人员要加强对血管通路的护理，要求护理人员有熟练的操作技术、高度的责任心，这样才能为治疗提供有力的保障，有效地预防并发症的发生，提高患者的生活质量，最终达到延长患者生存时间的目的[13-16]。
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　　（收稿日期：2018-10-08 本文编辑：崔建中）
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