《伤寒论》中的汗法
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摘要：《伤寒杂病论》是我国第一部系统讲述中医理论的医学著作，其中的汗法，开辟了辨证论治的先河。在文中系统的论述发汗法的应用原则和注意事项，如服用药物后如何护理才能达到最佳的出汗效果、汗出到什么程度最佳，什么时候就可停用发汗药物等等。这些知识对于发汗法能否起效具有十分重要的意义，在现实中却常被临床医生忽视，导致服药后解表效果不明显，甚至使病情更加复杂化。
关键词：《伤寒论》;辩证论治;发汗法。
发汗法作为中医解表法的方法之一，主要应用于当外感风寒邪气，正气奋起与邪气相战与体表时，《伤寒论》因势利导采取发汗法，使邪气从表而入也从表而解，即当有表证时才考虑解表法，发汗法只是解表法的一种。但若是外感之邪已经入里，或既有表證又有里证;或完全入里只有里证。针对这些具体情况，《伤寒论》在辩证论治的基础上，采用单纯发汗解表法，如麻黄汤、桂枝汤;表里同治法，解表的同时也兼顾里证，如大青龙汤、麻黄甘草附子汤;或是先解表，当表证解除后再考虑治疗里证法，解表多用桂枝汤;若是邪气已经完全入里时，则不再考虑解表法，而是专攻里证，或补或清或泻等方法，此时仲景特别强调决对不能用发汗法，并解释说“汗出伤阳损阴，反使病情复杂化”。归纳为：邪在表才用解表法，如发汗解表法。以下主要介绍发汗法的具体应用和注意事项，并简单介绍发汗解表法的辨证施治。
一、发汗的注意事项
在《伤寒论》中，为达到服药后汗出病解，脉静身凉且不伤正气的效果，在“桂枝汤方后注”中明确指出发汗解表要注意以下几点：①不能头部、胸腹部见到点汗就可以了，要使四肢末梢都要见到汗;②在全身都见到汗后，是不是出汗越多病好的越快好的越彻底呢？文中特别强调一定是微微汗出，稍稍感到有点汗即可，并指出决不可出大汗、出多汗，应用于临床实践有很重要的指导意义。③全身微汗出的发汗状态要持续2个小时左右。
二、发汗的原则
依据是病邪（主要为风寒邪气）作用于人体体表以后，正气与邪气抗争的反应来选择发汗的方法，还有考虑到每一个患者所伴随的其他兼证，综合考究后给与最适合患者的发汗方法，即辩证施治。具体如下：
1、正气旺盛之人被风寒邪气侵及时，仲景采用发汗解表法;或兼顾里证。
1.1人体正气强盛时感受风寒邪气，此时体表正邪相争激烈，正气处于被严重消耗的过程中，仲景为了阻止正气的继续耗损，采用了快速发汗以祛除邪气的方法。如麻黄汤证，大青龙汤证，小青龙汤证。
①麻黄汤证：为寒邪侵犯人体体表，而导致汗孔被寒邪关闭，人体的正气被郁闭体内。主要表现是在疾病开始阶段患者自我感觉怕冷明显，体温升高，干烫无汗，全身疼痛明显，脉浮紧等。因寒邪属阴，最容易损伤体表的阳气，当体表的阳气被寒邪所伤后，则会出现恶寒的症状，恶寒重且较早出现;体表有寒邪，气血必将调至体表来驱邪，则见体温升高，脉象为浮;因寒邪闭表，导致体表的毛孔关闭，人体的津液不能输布于体表，故见无汗;寒邪致血行不畅见全身疼痛、脉紧。治疗上使寒邪从表而入也从表而解，以麻黄汤发汗解表。在麻黄汤中，麻黄与桂枝同时使用，麻黄开腠理，桂枝解肌邪，两药合用，助正气奋起抗邪，发汗力快且强，以减轻人体正气的继续耗损，被称为快速发汗法。服药后注意事项：需要注意的是即使是快速发汗的方法，也要发微汗，绝不能使患者出现大汗淋漓的情况，汗出过多必然会损伤人体的气血，这既不利于祛除邪气，且易耗气伤津，而使病情更加复杂化、危重化。
②大青龙汤证：是体表被寒邪闭郁，体内被郁的阳气已化热。主要表现①有寒邪闭郁体表的症状，如怕冷，体温升高，身体疼痛，脉浮等症状;②内有阳郁化热，郁热扰心的烦躁。因体表有寒邪侵袭，机体必会调动正气至体表来抗邪，但又因寒邪闭表严重，体内正气不得外出而被郁体内，阳气是带有热能的精微物质，被郁体内必然化热，郁热随太阳经别上扰心神而出现烦躁的症状。大青龙汤中麻黄与桂枝相配，用其辛温之性以开汗孔散寒邪，使内郁之热可以随汗而出，再加一味石膏来兼清里热，使里热外可散内可清，以达到汗出病解，一汗而愈的效果。特别注意的是大青龙汤中，麻黄的用量由三两增加至六两，是《伤寒论》中麻黄用量最大的方，以此可推测出寒邪闭表的情况更加严重。服药后注意事项上特别强调，若汗出过多，则用温粉粉末敷于体表来止汗，仲景特别指出只要出汗了，即使身体还有些不舒服，也绝对不能再服用大青龙汤了。
③小青龙汤证：是人体已有水饮之邪内生，今体表又受风寒邪气的侵袭，外寒内水相合而成此证。表现有①体表有寒，症见发热、怕冷、无汗、脉浮紧等;②体内有水，正气趋向体表抗邪，而使水饮邪气随之而动，水寒邪气犯肺，致肺气上逆可见喘;内有水饮一般是不渴，若水饮邪气阻滞气机使水饮不能化生为津液，也可出现喜热饮，不多饮的口渴;若水饮邪气下注肠道，则可出现腹泻的症状。治疗用小青龙汤，方中麻黄配桂枝，用辛温解表药来开腠理散寒邪，麻黄兼有宣肺平喘利水的功效，干姜、细辛、五味子、半夏等化痰消饮。服药后注意事项：小青龙汤偏于辛温燥烈，不可久服，久服易损伤人体的阴液，仅在水寒射肺咳喘急性发作期救急使用，服用3-5剂，症状控制后，可采用苓桂剂等较为平和的制剂，来温中健脾，化饮消痰以善后。
2、若病邪已经导致正气有一定的损耗，治疗时就要兼顾调补正气。
2.1桂枝汤证：是风邪侵犯体表，致汗孔被打开而见汗出，虽体表见汗但体温不降表邪不解。表现为发热、头疼、怕风、汗出、脉浮缓等。体表感风寒邪气（以风邪为主），风为阳邪，可使汗孔开放，体液外越而见汗出，但因风邪阻滞致气机不畅，故汗出不多;病理性的汗出可导致人体气血受损，血中津液受损后可见脉缓（相对于太阳伤寒的脉紧）;邪在表则见脉浮;阳邪上攻见头疼。治疗用桂枝汤，桂枝和生姜的辛温以祛风;芍药配甘草可敛汗养营;桂枝与芍药的辛散与酸敛相配，使风邪散，汗出敛;甘草、大枣调补中焦。特别注意的是桂枝汤的服用方法：服汤药后要喝热粥、加衣被保温，必要时还要连续给药，才能达到周身出小汗、出微汗的效果，且发汗要持续2小时左右才能起到汗出病解，脉静身凉的效果，由此可以看出桂枝汤的发汗力相对较弱，但若使用得法，会收到四两拨千斤的效果，被后世称为“和方之祖”。 2.2若患者外感病程较长，现仍有风寒闭郁体表之症状，但风寒邪气又比较轻，而人体正气因长期抗邪已有不足之象，此时若单用桂枝汤，因桂枝汤发汗力弱，恐不能去除体表闭郁之邪;若单用麻黄汤，又恐发汗太过，而使人体气血进一步受到损伤。张仲景提出了合方治疗的思路，以达到出小汗以解表邪且兼顾调和脾胃以化生气血的治疗方法。以桂枝麻黄各半汤证为代表。病机是病久正伤邪微，又称“表郁轻证”。表现为发热恶寒同见，以热为主，一日仅几次发作而非持续存在;还可见面色发红，身上痒等症。体表有正邪相争可见发热;表邪耗伤表阳则见恶寒;面部血运比较丰富，人体阳气郁闭体内化热上壅头部可出现面红;寒邪郁于体表，正邪交争则有身痒（寒邪重则身痛，寒邪轻则身痒）。治疗采用麻黄汤和桂枝汤各方，且各减少剂量，通过体表出小汗、出微汗以解除体表闭郁之邪，兼内调和脾胃以充养正气。
3、虚弱之人受外邪侵袭时，《伤寒论》根据病者体虚程度及正邪相争程度，采取表里同治法，或是先补里后解表的方法。
3.1麻黄甘草附子汤证：多见于患者素体阳气已虚，但日常阳虚的表现不明显，仅在感受风寒邪气时里阳轻度不足的症状就表现出来。多表现为发热是外有太阳表证的表现;脉沉主少阴里阳不足，但里阳虚并不重，并未到下利清谷、手足逆冷等程度，里阳不足仅仅表现为脉沉。治疗上因为里阳虚很轻，可先用表里同治法，扶助里阳兼微发汗的治疗方法。麻黄配甘草可起到缓缓发汗、发微汗的效果，以防发汗再伤里阳;附子配甘草，辛甘化阳以助元阳，温元阳以助表阳，为微发汗提供原动力，且有防止风寒邪气再次侵犯体表的作用。若是患者里阳虚的症状比较明显的话，仲景直接就用温助里阳的方法，而不在考虑表邪未解，当里阳恢复后，再考虑解表邪。
3.2若素体为虚人体质，如感受外邪，外邪可不经表证阶段而直接侵犯脏腑而起病，可使病情进展迅速。这多见于年老体弱者和体虚久病之人，感受外邪多表现为邪进正退，病情一般较重，治疗此证应特别谨慎。
结语：
上述是《伤寒论》中外邪侵袭人体后发汗解表法的辩证论治，因每个人的体质有所不同，感受邪气的种类和强弱各有差异，这也是通过发汗来解除在表之邪的辩证论治的基础，绝不能见外有表证，就给与一样的发汗药，以免延误病情，甚至使病情恶化而带来不良后果。
参考文献：
[1]刘宇.《伤寒论》中有关汗法的浅谈[J].中西医结合心血管病电子杂志，2018，6（32）：169-170.
[2]杨寅，孔晓华，崔岩飞，等.中医定向透药法联合针灸治疗肺结核盗汗的疗效观察[J].护理与康复，2019，18（2）：60-62.
[3]高奎亮，李吉彦.白长川从虚实论治汗证经验[J].环球中医药，2018，11（11）：1725-1727.
[4]孙学然，杨克，吕玲玲，等.调肝补肾消积分期疗法治疗晚期乳腺癌的临床疗效[J].世界中医药，2019，14（1）：115-121.
[5]黄永翔，方快发，张亦辉，等.麝香保心丸对急性心肌梗死PCI术后患者中医证候疗效及支架内再狭窄影响[J].世界中西医结合杂志，2019，14（2）：227-231.
[6]王福菊，纪一婷，胡佳贞.加减三甲复脉汤结合激素替代疗法对女性更年期綜合征患者内分泌及免疫功能的影响[J].国际中医中药杂志，2019，41（3）：238-242.
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