脑卒中吞咽障碍评估方法研究

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　　摘要：吞咽障碍是急性脑卒中患者常见并发症之一。吞咽障碍常导致体重下降、吸入性肺炎等并发症，严重可危及生命。《中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识2013版》和《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识2017版评估篇》中一致认为，对于疑似有吞咽问题的患者或老年人，应进行吞咽障碍的筛查并给予进食指导。2017版中更明确指出，吞咽评估应更强调以团队模式进行评估，其中指出吞咽筛查可由护士完成。现将由护理人员主导的脑卒中吞咽障碍评估方法作以下综述。
　　关键词：脑卒中;吞咽障碍;吞咽评估
　　中图分类号：R473.74                                  文献标识码：A                               DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.13.011
　　文章编号：1006-1959（2019）13-0032-03
　　Abstract：Dysphagia is one of the common complications in patients with acute stroke. Dysphagia often leads to complications such as weight loss and aspiration pneumonia， which can be life-threatening. "China's Swallow Disorder Rehabilitation Assessment and Treatment Expert Consensus 2013 Edition" and "China Swallowing Disorder Assessment and Treatment Expert Consensus 2017 Edition Evaluation" agree that screening for dysphagia should be performed for patients or elderly people suspected of having swallowing problems And give eating instructions. It is more clearly stated in the 2017 edition that the swallowing assessment should place more emphasis on a team-based assessment， which states that swallowing screening can be done by a nurse. The following is a review of the assessment methods for stroke dysphagia led by nursing staff.
　　Key words：Stroke;Dysphagia;Swallowing assessment
　　吞咽障礙（dysphagia）是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和（或）功能受损，不能安全有效地把食物输送到胃内的过程[1]。脑卒中患者发生吞咽功能障碍后，常导致吸入性肺炎、营养不良等并发症，严重影响患者康复[2]。如果没有得到及时有效的控A制，还会提升患者的死亡率及致残率，延长住院日及增加住院费用[3]。《中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识2013版》[4]和《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识2017版评估篇》[5]中一致认为，脑卒中吞咽障碍患者应常规进行吞咽评估与筛查，吞咽障碍的筛查可由护士完成。从护理工作角度看，进食指导是护理常规工作的一部分，护理人员属于吞咽照护多专业团队的重要成员，是第一线筛检吞咽困难的角色。现将脑卒中吞咽障碍评估中与护理相关的吞咽障碍评估方法综述如下。
　　1吞咽障碍评估中护理角色的意义
　　吞咽障碍的评估主要包括筛查、临床功能评估和仪器检查。通过筛查初步判断是否存在吞咽障碍，功能评估可提供吞咽解剖及生理方面的信息，了解吞咽各期的功能状态，以期明确吞咽障碍的特征和病因。仪器检查能更详细和直观地提供口腔期、咽期的信息，部分检查亦能反映食管期的功能。常用的吞咽障碍评估方法主要有床旁评估和电视X线透视吞咽功能检查（VFSS）。VFSS是检查吞咽功能最常用的方法，被认为是吞咽障碍检查和诊断的“金标准”[6]。VFSS还能量化吞咽功能及吞咽障碍程度，可用于分析治疗前后的变化从而为选择有效治疗手段提供依据[7]。但VFSS也有不足之处：包括转送患者到放射科费时、费力，被迫接受X线的辐射;需要患者的密切配合，要求急性期患者接受仪器检查不现实，甚至会延误误吸的诊断[5]。吞咽障碍评估工具主要有两类，一类是康复人员使用的吞咽障碍评定工具，这类工具操作较复杂，技术要求高，是对吞咽障碍进行定性和定量的诊断，适用于康复专业工作者;另一类是临床医生和护士使用的吞咽障碍初筛工具，目的是初步筛选出有吞咽障碍的患者，以决定是否需要进一步检查。脑卒中吞咽障碍患者大部分随着病情好转吞咽功能也逐渐恢复，更多的患者需要在发病早期得到护理人员的吞咽筛查与进食指导，以保证安全进食。黄师菊等[8]研究报道，护士主导的吞咽障碍筛查及护理管理，可有效改善患者的临床结局。
　　2护士主导的吞咽障碍评估方法
　　由护士主导的床旁评估方法主要包括一般情况筛查、饮水试验和吞糊试验，按先后顺序，对通过一般情况筛查的脑卒中患者进行饮水试验，对未通过饮水试验患者进行吞糊测试，吞糊测试顺利通过的患者给予针对性进食指导。 　　2.1一般筛查  一般筛查包括意识、呼吸、自主咳嗽、发音和吞咽唾液的能力等，可采用问卷调查方式进行，对筛查通过的患者进行饮水试验。卒中吞咽障碍评估专家共识中认为，一般筛查可初步了解患者是否存在吞咽障碍以及障碍的程度，其主要目的是找出吞咽障碍的高危人群，决定是否需要作进一步检查。要求患者最少能保持清醒15 min，呼吸稳定协调，诱发能自主咳嗽，可以发音，反复唾液试验30 s内达到3次吞咽，符合以上要求可以进行下一步饮水试验。
　　2.2饮水试验  饮水试验是常用的一种吞咽功能评估方法，其临床操作简单、易行，对判断患者有无吞咽功能障碍，具有很高的灵敏度。洼田饮水试验[9]作为最经典的吞咽功能筛查方法，将吞咽功能分为5级，通过是否存在饮水呛咳筛查出脑卒中后吞咽障碍患者，并根据对其吞咽障碍的严重程度进行分级，因其操作简单、分级清楚而被临床普遍应用。温水群等[10]通过改良洼田饮水试验减少一口量进行饮水试验筛查，能顺利通过再按洼田饮水试验每次30 ml进行评估，可提高试验敏感度。武文娟等[11]对45例急性脑卒中患者分别进行洼田饮水试验评估和吞咽造影检查（VFSS），结果表明，洼田饮水试验筛查急性脑卒中后吞咽障碍患者误吸结果可能不可靠，但诊断吞咽障碍结果较可靠。临床上，对洼田饮水试验阳性但不适于行VFSS检查的脑卒中后吞咽障碍患者，及早进行吞咽障碍治疗的补偿策略，可减少吸入性肺炎的发生。Martino R等[12]的多伦多床旁吞咽筛选试验确定10茶勺饮水量具有最高的敏感性，同时可明显减少误吸等风险。标准吞咽功能评价量表（SSA）[13]分为3个步骤：一般检查+饮水测试+正常进食。通过一般检查后，使用茶匙饮水和使用水杯饮水，如果患者没有呛咳或其他吞咽障碍的表现，可继续观察患者正常进食的状况，并在24 h内复查1次，以确保无吞咽障碍的存在。同饮水试验一样，它也可作为进行吞咽造影检查的筛查法，该方法操作简单，被临床广泛应用。刘海燕等[14]运用标准吞咽功能评估及饮食管理，给予相应护理干预后，可降低吸入性肺炎发生率。廖喜琳等[15]采用SSA进行初步筛查，针对不同程度吞咽障碍患者给予预见性饮食指导及早期康复训练，可以显著提高脑卒中吞咽障碍患者康复效果和降低吸入性肺炎的发生率。
　　2.3吞糊试验  由于卒中吞咽障碍患者吞咽缓慢，喉上提能力不足，环咽肌功能异常，对液体食物容易误入气道，因此，这一类患者更适宜进食具有一定粘度、容易形成食团、不松散的糊状食物。目前临床通常在水或流质食物中加入凝固粉改变食物容积和黏度进行吞糊试验，并给予进食指导，取得较好效果。卒中吞咽障碍评估专家共识中指出，所有的床旁进食评估都需要进行容积-黏度测试（volume-viscosity swallow test，V-VST）[16]。V-VST是上个世纪90年代西班牙的Pere Clave教授設计，主要用于吞咽障碍安全性和有效性的风险评估，帮助患者选择摄取液体量最合适的容积和稠度，选择的容积由少量到多量、稠度由稀到稠，先择的容积分为少量（5 ml）、中量（10 ml）、多量（20 ml），稠度分为低稠度（水样）、中稠度（浓糊状）、高稠度（布丁），按照不同组合，完整测试验共需要9口进食，观察患者吞咽的情况，以选择合适的食物性状。安德连等[17]使用V-VST评估方法对吞咽障碍护理门诊就诊的老年患者进行吞咽障碍筛查与评估，并依据评定结果对患者进行针对性护理，包括经口进食管理和防误吸的宣教与指导，不仅可提高老年吞咽障碍筛查的敏感度及准确度，还能降低老年患者误吸发生率，改善患者临床结局。安德连等还认为，目前医护人员对老年机体衰退带来的进食异常关注度不够，大部分科室对住院老年患者进行了初步的进食评估及饮食指导，但是缺乏系统的评估及明确的进食指导，目前该院已形成一整套的评估流程，首先使用进食评估问卷调查工具-10（EatingAssessment Tool-10，EAT-10）进行初步判断，EAT-10由Belafsky PC等[18]于2008 年研发的吞咽障碍筛查工具，EAT-10具有良好的信效度，能够较好地预测患者的吞咽功能。EAT-10由10个问题组成，包括各种吞咽障碍症状、临床特点、心理感受、社交影响，每个问题分为5个等级：没有（0分）、轻度（1分）、中度（2分）、重度（3分）、严重（4分）。EAT10总分≥3为异常，需要进一步的临床容积-黏度测试。改良评估方法及创建新型综合性评估方案，对于提高脑卒中患者吞咽障碍的诊断与治疗水平十分必要[19]。
　　吞糊试验（gugging swallowing screen，GUSS）是由Trapl M[20]等研制的一种简单的床边吞咽功能评价工具。该方法把非直接吞咽试验和直接吞咽试验相结合，通过一般情况筛查即非直接吞咽试验后进行第2步直接吞咽试验，按糊状食物、液体食物、固体食物的顺序，从小剂量开始，逐步添加，观察吞咽过程，有无流涎、咳嗽、声音等变化。GUSS从最安全的糊状食物开始试验，更具有进食指导意义。杨志凤等[21]研究结果表明，GUSS作为缺血性脑卒中伴吞咽障碍患者留置胃管拔管标准优于洼田饮水试验。梁丽霞等[22]报道在凉开水中加入凝固粉，调成不同稠度食物，观察患者进食情况，直至患者吞糊无呛咳，该浓度即为患者进食最佳浓度，该方法存在误吸风险较大。常红等[23]在常规饮食护理的基础上，采用增稠剂量化食物的稠度给予相应的饮食指导，可有效减少脑卒中吞咽障碍患者误吸的发生。吴行才等[24]在常规吞咽功能训练基础上进食食物增稠剂调配的食物，可明显降低脑卒中相关性肺炎的发生率。增稠剂在进食评估及护理指导中取得较好临床效果，但存在取材不方便，对于照护者来说操作相对复杂不易掌握等不足。临床护理人员在工作中需要面对的脑血管病并发症众多，吞咽障碍只是其中之一。因此，临床护理人员需要的是简便、易行、容易掌握的吞咽障碍筛查工具。
　　香蕉泥具有一定黏度、不松散、表面光滑、容易形成食团等特点，恰好符合脑卒中吞咽障碍患者对糊状食物的需求。创新性采用香蕉泥进行吞糊试验及进食指导，在临床应用中取得了较好效果。采用香蕉泥试验取代增稠剂吞糊试验，不需要进行各种稠度的调制，同时香蕉物产丰富，一年四季均有产出，价格实惠，香蕉还是大众喜爱的水果，操作中还具有实物展示，形象易懂，因此采用香蕉泥进行进食前吞咽评估，具有操作简便、取材容易、代价低廉、效果满意、通俗易懂和增加进食乐趣等优点。根据评估结果进行针对性的饮食指导，让患者能及时安全进食、减少营养不良与吸入性肺炎的发生。为了验证该方法的安全性及有效性，该研究团队应用诊断吞咽障碍金标准的VFSS与香蕉泥试验进行对比[25]，结果证明，香蕉泥进食评估符合卒中吞咽障碍专家共识中对卒中吞咽障碍筛查的要求，即简单、准确、可靠、安全、经济，有高敏感性、高阴性预测值。香蕉泥进食评估法较适合卒中后吞咽障碍患者，但因其稀稠度不能改变，对其它疾病如放射性脑病、重症肌无力等引起的吞咽障碍是否具有评估与指导意义有待进一步研究。 　　综上所述，由护士主导的脑卒中吞咽障碍筛查与评估，并给予有针对性进食指导，对减少并发症、促进患者全面康复具有重要意义。
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　　收稿日期：2019-3-10;修回日期：2019-3-29
　　编辑/张建婷
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