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“调神益咽”针刺法配合康复训练治疗缺血性中风后吞咽障碍的疗效观察

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  摘要:目的  探討“调神益咽”针刺法配合康复训练治疗缺血性中风所致吞咽障碍的临床疗效。方法  选取天津市第四中心医院、天津中医药大学第二附属医院收治的缺血性中风后吞咽障碍患者90例,随机分为试验组和对照组,每组45例。两组患者均予神经内科基础治疗,对照组采用康复训练治疗,试验组在康复训练基础上采用“调神益咽”针刺法治疗。分别在入组当天、治疗4周后采用洼田饮水试验、电视透视吞咽功能检查(VFSS)评分及标准吞咽功能评定量表(SSA)评价患者吞咽功能的改善情况,以美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)、改良的Barthel指数(MBI)评价患者神经功能、日常生活自理能力的疗效水平,并比较两组患者治疗期间吸入性肺炎的发生率和安全性评价。结果  在改善患者吞咽功能方面,治疗后试验组总有效率优于对照组(88.37% vs 71.43%),差异具有统计学意义(P<0.05)。两组患者治疗后SSA、VFSS、NIHSS、MBI均有显著改善,试验组各项评分改善情况均优于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。试验组吸入性肺炎发生率低于对照组(9.30% vs 26.19%),差异具有统计学意义(P<0.05)。结论  “调神益咽”针刺法配合康复训练治疗缺血性中风所致吞咽障碍的疗效显著,并能有效降低患者肺炎发生率,同时在改善患者神经功能情况、提高日常生活能力方面疗效值得肯定。
  关键词:“调神益咽”针刺法;康复训练;吞咽障碍;缺血性卒中
  中图分类号:R277.7                                 文献标识码:A                                 DOI:10.3969/j.issn.1006-1959.2019.10.052
  文章编号:1006-1959(2019)10-0156-04
  Abstract:Objective  To investigate the clinical effect of "Tiaoshen Yiyan" acupuncture combined with rehabilitation training on dysphagia caused by ischemic stroke. Methods  90 patients with dysphagia after ischemic stroke were enrolled in the Fourth Central Hospital of Tianjin and the Second Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine. They were randomly divided into the experimental group and the control group, with 45 cases in each group. Both groups were treated with neurology basic treatment, the control group was treated with rehabilitation training, and the experimental group was treated with acupuncture treatment of "Tiaoshen Yiyan" on the basis of rehabilitation training. On the day of enrollment and 4 weeks after treatment, the Putian drinking test, the TV fluoroscopy function test score (VFSS) and the standard swallowing function rating scale (SSA) were used to evaluate the improvement of swallowing function, and the National Institutes of Health stroke was used. The scale (NIHSS) and the modified Barthel index (MBI) were used to evaluate the neurological function and self-care ability of daily living, and the incidence and safety of aspiration pneumonia were compared between the two groups. Results  In the improvement of patients' swallowing function, the total effective rate of the experimental group after treatment was better than that of the control group (88.37% vs 71.43%),the difference was statistically significant (P<0.05). SSA, VFSS, NIHSS and MBI were significantly improved in the two groups after treatment. The improvement of the scores in the experimental group was better than that in the control group,the difference was statistically significant (P<0.05). The incidence of aspiration pneumonia in the experimental group was lower than that in the control group (9.30% vs 26.19%),the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion  "Tiaoshen Yiyan" acupuncture combined with rehabilitation training for the treatment of ischemic stroke caused by dysphagia is significant, and can effectively reduce the incidence of pneumonia, while improving the patient's neurological function, improve the ability of daily life is worthy of recognition.   Key words:"Tiaoshen Yiyan" acupuncture method;Rehabilitation training;Dysphagia;Ischemic stroke
  中風病(stroke)是引起成年人因病致残的主要原因之一,具有高发病率、高死亡率和高致残率的特点[1]。其中67%~78%为缺血性中风[2,3],患者群体中约2/3存在不同程度的残疾[4,5],给社会和家庭造成沉重负担。吞咽障碍是缺血性中风后常见的并发症之一,其发生率可高达57%~73%[6],目前已被认为是中风后致死的独立因素[7]。吞咽障碍可导致电解质代谢紊乱、脱水、营养性贫血、吸入性肺炎等并发症,严重影响着患者的生活质量,甚至危及生命,故临床上及时准确地评估和有效地治疗吞咽障碍具有十分重要的意义。本研究采用“调神益咽”法为主的针刺方案结合康复训练治疗缺血性中风后吞咽障碍,获得了较好的临床疗效,现报道如下。
  1资料与方法
  1.1一般资料  选取2015年12月~2017年12月天津市第四中心医院、天津中医药大学第二附属医院收治的缺血性中风后吞咽障碍患者90例。本研究经医院伦理会批准,患者及家属自愿签署知情同意书。纳入标准:①符合缺血性卒中的中西医诊断标准和吞咽障碍诊断标准:中医诊断标准参照1996年制定的《中风诊断疗效评价标准(试行)》[8],西医诊断标准参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[9],吞咽障碍诊断标准参照《实用神经病学》中假性延髓麻痹诊断[10];②洼田饮水试验>2级以上;③病程在15~60 d;④年龄40~80岁。排除标准:①精神失常、智力及认知功能低下者;②合并影响吞咽功能的其他疾病者;③合并完全性运动性失语或感觉性失语者;④合并严重原发病者。脱落标准:①出现严重不良事件,需停止治疗或改用其他治疗方法者;②出现其他影响试验观察的疾病;③受试者依从性差。剔除标准:①误纳入者;②随机化后无任何数据者;③患者不配合,自行退出者;④自动中途中断或更换治疗方案者。采用随机数字表法将患者分为试验组和对照组,每组45例。
  1.2方法  两组患者均予神经内科基础治疗。
  1.2.1对照组  采用康复训练治疗。采用目前常用的吞咽障碍康复治疗方法,包括冷刺激疗法、舌运动训练、软腭上抬训练、喉活动训练、进食训练。每日治疗1次,连续治疗6 d后休息1 d,连续治疗4周。
  1.2.2试验组  采用“调神益咽”针刺法配合康复训练治疗。“调神益咽”针刺法方案:顶中线(MS5);双侧顶斜1线(非国标)、顶旁2线(MS9)、顶斜2线(非国标);廉泉、金津、玉液、风池(双)、翳风(双);患侧外关、曲池、臂臑、涌泉、足三里、四强。操作方法:顶中线进针方向自百会刺向前顶,顶旁2线进针自承灵刺向正营,顶斜1线自百会、顶斜2线自承灵进针,方向为自后向外斜前,和顶中线夹角呈60°。所有进针均采用平刺插入法,深度均为1~1.5寸。头针行针采用捻转提插手法,捻转频率150转/min,提插深度0.5寸,频率60次/min,行针30 s。风池穴针刺方向刺向咽喉,轻捻转缓进1~2寸,施小幅度高频率补法;翳风向舌根方向对刺1~1.5寸,施捻转、平补平泻法,以咽喉麻胀感为宜;廉泉刺向舌根部,深度1~1.5寸,宜轻捻缓进,施捻转、平补平泻法,舌根部出现麻胀感为度;金津、玉液点刺出血即可。外关、曲池、臂臑、足三里均为直刺,进针1~1.5寸;四强、涌泉为直刺,进针0.5~1寸,体针采用提插捻转手法,捻转频率150转/min,提插深度0.5寸,频率60次/min,行针15 s。康复训练治疗同对照组。每日治疗1次,连续治疗6 d后休息1 d,连续治疗4周。
  1.3观察指标  采用洼田饮水试验、电视透视吞咽功能检查(VFSS)、标准吞咽功能评定量表(SSA)评价患者的吞咽功能情况,采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、改良的Barthel指数(MBI)评价患者在神经功能缺损症状,日常生活自理能力方面的疗效水平。于入组当天、治疗4周时进行综合评测。并比较两组患者治疗期间吸入性肺炎的发生率和安全性评价。
  1.4疗效评定标准  本研究采用目前国际公认的吞咽评定项目,以洼田饮水试验评定结合电视透视吞咽功能检查(VFSS)评定为疗效评价标准。①痊愈:吞咽障碍消失,饮水试验评价1级,VFSS评分10分;②显效:吞咽障碍明显改善,饮水试验评价提高2级及以上,VFSS评分7~9分;③有效:吞咽障碍改善,饮水试验评价提高1级,VFSS评分提高2分以上;④无效:吞咽障碍无改善,VFSS评分提高不足2分。总有效率=[(痊愈+显效+有效)/总例数]×100%。
  1.5统计分析方法  采用SPSS 19.0统计软件分析,计数资料以(%)表示,采用?字2检验,计量资料以(x±s)表示,采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
  2结果
  2.1两组患者一般资料比较  研究中试验组脱失2例,对照组脱失3例,脱失原因包括自行改变治疗方案,中途退出等,共有85例患者纳入统计分析。两组患者性别、年龄、病程、文化程度等人口学资料基线比较,差异无统计学意义(P>0.05),可对比,见表1。
  2.2两组患者吞咽疗效比较  在改善患者吞咽功能方面,试验组总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。
  2.3两组患者SSA评分、VFSS评分比较  两组患者治疗前SSA评分、VFSS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后两组患者SSA评分较前均降低,VFSS评分较前均升高,且试验组治疗后SSA评分低于对照组,VFSS评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。   2.4两组患者NIHSS评分、MBI指数比较  两组患者治疗前NIHSS评分、MBI指数比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组患者治疗后NIHSS评分较前均降低,MBI指数评分较前均升高,且试验组治疗后NIHSS评分低于对照组,MBI指数评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。
  2.5两组患者吸入性肺炎肺炎发生率  试验组患者吸入性肺炎肺炎发生率为9.30%(4/43),低于对照组的26.19%(11/42),差异有统计学意义(P<0.05)。
  2.6安全性评价  临床研究过程中,未发生严重不良事件,未出现明显不良反应。
  3讨论
  祖国医学将缺血性中风归为“中风”“喑痱”“喉痹”等范畴,为本虚标实之症,其病机是在气血亏虚的基础上,脏腑阴阳失调,经气不通,气血逆乱,上冲犯脑,导致脑脉痹阻,瘀血留滞脑窍,闭阻咽关舌窍所致。现代医学研究表明,缺血性卒中后所致吞咽困难,属神经源性吞咽困难。吞咽是一个复杂、有固定行为模式的生理反射过程,主要受大脑皮质、皮质下中枢、延髓中枢及6对脑神经的调控[11]。脑血管病变可使相关颅神经受损,引发其所支配的咽、喉、舌、软腭等肌群的功能障碍,进而造成吞咽困难和饮水呛咳。目前,国内外对于本病的治疗尚无公认的特效治疗方法[12]。
  “调神益咽”针法在取穴上采用头部、咽喉部及肢体腧穴相结合的处方原则。本病病位在脑,病及经脉、经筋与诸多脏腑,故宜取头部腧穴,起到调理神明,疏通经脉的作用,从“治神”层次进行治疗。头针可有效兴奋吞咽中枢,唤醒麻痹的大脑皮层,改善脑血流量,调畅气血,改善脑部功能,诱发正确的吞咽反射,从而改善吞咽困难。针刺咽喉部腧穴及体穴能起到疏通经络、促进肢体功能恢复的良好作用。廉泉穴(任脉),为阴维脉、任脉之交会;《针灸大成》载有“主舌下肿难言,舌根缩急不食,舌纵涎出”;《针灸资生经》载有“廉泉主舌下肿难言,舌纵缓”,有舒筋和络利咽之功,主要治疗言语不利、吞咽困难等病证。夹廉泉为经验效穴,其与廉泉相配可加强利咽活络之效。针刺廉泉穴可刺激舌咽神经及迷走神经,促进吞咽反射弧的重建和恢复,改善舌咽部位微血管及淋巴管循环,从而改善吞咽功能障碍。金津、玉液分别为舌系带两侧静脉上之经外奇穴,是脏腑经络气血交会的枢纽,点刺二者可有通利舌脉气血之功。点刺金津、玉液行放血治疗可刺激受损的舌下神经、舌咽神经及迷走神经,可提高中枢神经系统兴奋性,促进神经反射,改善局部血液循环,提高舌肌运动能力,促进吞咽功能恢复。风池为足少阳胆经、阳维脉之会,《针灸大成》载风池主“气壅涎上不语”,《类经图翼》载其专治“中风不语,牙关紧闭,汤水不能入口”。脑卒中多由内风所致,风池穴位居于头项,为祛风要穴,具有熄风潜阳、清脑通络之功效。针刺风池可改善脑部血液循环,增加脑缺血缺氧区之供氧,减轻脑组织损害,有利于双侧皮质核束损害的恢复。翳风穴为手足少阳之会,可调理三焦气机,能开气郁之闭。针刺翳风穴(向喉结方向深刺)可使气达病所,开郁熄风、利咽通窍。局部深刺翳风穴,可通过刺激舌咽、迷走神经,进行兴奋传递,重新建立受损的神经反射弧,改善吞咽功能障碍。诸穴相伍,相辅相成,标本皆治。康复吞咽功能训练可以提高神经系统的兴奋性或抑制异常亢进的反射,可加强与吞咽有关的肌肉运动协调性功能,可防止咽下肌群发生废用性肌肉萎缩,加强舌肌、咀嚼肌的运动,提高吞咽反射的灵活性,从而促进吞咽功能的恢复[13]。
  本研究结果显示,在改善患者吞咽功能方面,治疗后试验组总有效率为88.37%,优于对照组的71.43%,差异具有统计学意义(P<0.05),且在改善患者神经功能缺损情况以及日常生活能力,试验组的改善情况均优于对照组,并能有效的减少吸入性肺炎的发生率。针刺与康复在治疗吞咽障碍方面有极强的互补性,采用二者相结合的方式,既重视传统针刺治疗方法,同时吸收了现代康复医学的康复技术,汇集两者所长,共奏疗效。
  综上所述,调神益咽针刺法配合康复训练是治疗中风后吞咽障碍的一种有效、安全的方法,在改善患者吞咽功能情况,改善神经功能缺损情况,以及提高日常生活能力方面值得肯定,并能有效的减少吸入性肺炎的发生率。由于本研究样本量相对较小,观察周期较短,未完善随访病例,本研究结果只是反映了一种趋势,有待以后扩大样本量进一步进行规范的随机对照试验,以提供更高质量的临床证据。
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  收稿日期:2019-2-21;修回日期:2019-3-3
  编辑/杨倩
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