腓动脉主穿支彩超定位对穿支腓肠神经营养血管皮瓣的临床意义
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摘要：目的 研究腓動脉主穿支彩超定位对穿支腓肠神经营养血管皮瓣的临床意义。方法 回顾分析2018年1月～2019年1月在我院行穿支腓肠神经营养血管皮瓣术治疗的45例患者临床资料和同期20例健康体检者资料。45例患者术前采用腓动脉主穿支彩超定位，对比术前与术中结果，总结检查技巧。结果 每侧小腿平均由腓动脉主穿支4.1支，主要分布于腓骨头至外踝间连线第2～9段，外径（0.81～1.91）mm，平均外径（1.14±0.23）mm;最粗1支外径（1.01～1.90）mm，平均外径（1.44±0.29）mm，其中80.00%分布于第3～5段;主穿支及最大穿支在小腿中1/3的出现几率最多;术前采用彩色多普勒血流成像技术（CDFI）确定45条目标穿支，术中确认39条，假阳性3条，假阴性3条，灵敏度92.85%;45块皮瓣均成活，术后均未观察到缺血或淤血。结论 依据腓动脉穿支分布规律，设计不同切取节段主穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣，可以满足除前足外不同平面小腿及踝部创面修复需求。同时了解最大腓动脉穿支情况，可采用游离移植解决，CDFI可满足穿支腓肠神经营养血管皮瓣术前定位的要求。
关键词：腓动脉;彩超;穿支腓肠神经;皮瓣
中图分类号：R658.3 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.13.052
文章编号：1006-1959（2019）13-0162-02
Abstract：Objective To study the clinical significance of the main perforating color of the radial artery in the percutaneous neuromuscular flap. Methods Retrospectively analyzed the clinical data of 45 patients who underwent percutaneous transluminal neurovascular flap in our hospital from January 2018 to January 2019， and the data of 20 healthy subjects in the same period. Forty-five patients underwent preoperative high-frequency positioning of the radial artery， comparing preoperative and intraoperative results， and summarizing the examination techniques. Results The average calf of each side was 4.1 branches of the radial artery. It was mainly distributed in the 2nd to 9th segments of the humeral head to the external iliac crest. The outer diameter was （0.81-1.91）mm and the average outer diameter was （1.14±0.23）mm. The outer diameter of the outer diameter is （1.01～1.90）mm， and the average outer diameter is （1.44±0.29）mm， 80.0% of which is distributed in the 3rd to 5th segments. The main perforating branch and the maximum perforating branch have the highest probability of 1/3 in the lower leg. Preoperative color Doppler flow imaging （CDFI） was used to determine 45 target perforators， 39 were confirmed during operation， 3 were false positives， 3 were false negatives， and the sensitivity was 92.85%. All 45 flaps survived. No ischemia or congestion was observed afterwards. Conclusion According to the distribution rule of the perforating branch of the radial artery， the main perforating pedicled sural neurotrophic vascular flap can be designed to meet the needs of different lateral calf and ankle wounds except for the forefoot. At the same time， to understand the maximum brachial artery perforation， free transplantation can be used to solve the problem. CDFI can meet the requirements of preoperative positioning of the perforating and sural neurovascular flap. Key words：Radial artery;Color Doppler;Perforating the sural nerve;Flap
近年来我国显微外科技术和带蒂皮瓣移位手术在临床中应用和发展快速。该手术可修复小腿下1/3和足踝部创面，且可以获得理想的效[1]。但是存在蒂部臃肿、皮瓣淤血、切面过大造成部分坏死等问题，严重影响手术效果。为了确保手术效果，本研究结合2018年1月～2019年1月在我院行穿支腓肠神经营养血管皮瓣术治疗的45例患者临床资料和同期体检20例健康者资料，以期在穿支血管分布规律基础上，结合CDFI术前定位为临床血管皮瓣术提供可靠依据，同时进一步分析CDFI术前定位对穿支腓肠神经营养血管皮瓣的临床意义，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 回顾分析2018年1月～2019年1月在黑龙江省佳木斯市中心医院行穿支腓肠神经营养血管皮瓣术治疗的45例患者临床资料，其中男性28例，女性17例;年龄18～60岁，平均年龄（38.11±3.04）岁。另选同期20例健康体检者资料，其中男性11例，女性9例;年龄20～54岁，平均年龄（31.19±2.33）岁。纳入标准：①均经彩色超声诊断仪诊断;②年龄18～60岁。排除标准：①合并心、脑、肝、肾严重原发性疾病;②其他系统疾病史;③精神病史及过敏史。
1.2方法 依据解剖定位标志和肌肉收缩轮廓标记除小腿后外侧间隙，测量并记录小腿全长（腓骨头到外踝尖距离）[2]。具体方法：患者取侧卧位，自然伸直下肢，于二维图像上辨认腓骨肌、比目鱼肌间隙，以此验证肌间隙标记线。同时依次测量穿支动脉与邻近腓动脉发出点外径、穿支伴行静脉数量、穿支血管位置（距离腓骨头距离）。每个数据均测量3次，取平均值为最后对比值。
依据腓动脉穿支分布特点和术前CDFI术前穿支血管位置定位，设计科学合理的切取节段以修复小腿、踝周创面。对于前足采用吻合腓动脉穿支长神经营养血管皮瓣游离移植修复。在手术中确认穿支动脉与邻近腓动脉发出点外径、穿支伴行静脉数量、穿支血管位置距离。
1.3观察指标 观察健康者双侧小腿探查结果（穿支数量、分布、外徑、内径）、CDFI灵敏度、术后皮瓣成活情况（CDFI检查）。灵敏度=真阳性人数 /（真阳性人数+假阴性人数）×100%
1.4统计学方法 数据分析使用SPSS 24.0统计软件包，计量资料采用（x±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料采用相对数表示，两组间比较采用？字2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1健康者双侧小腿探查结果 20例健康者双侧探及腓动脉主穿支共163条，每侧小腿平均有腓动脉主穿支4.1支，主要分布于腓骨头至外踝间连线的第2～9段，外径（0.81～1.91）mm，平均外径（1.14±0.23）mm;最粗1支外径（1.01～1.90）mm、平均外径（1.44±0.29）mm，其中80.00%（131/163）分布于第3～5段。左侧主穿支平均外径（1.09±0.21）mm，右侧平均外径（1.18±0.25）mm，健康者左右两侧外径对比，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2手术前CDFI确定穿支的灵敏度 术前采用CDFI确定45条目标穿支，术中确认39条，假阳性3条，假阴性3条，灵敏度92.85%。
2.3术后效果观察 术后采用CDFI观察45块皮瓣均成活，术后均未观察到缺血或淤血。
3讨论
皮神经营养血管皮瓣的轴线上存在由节段性营养血管沿皮神经走行方向互相沟通形成的纵向链式神经营养血管丛。这种结构是远距离供血和逆行切取长皮瓣的基础。因此，皮神经营养血管皮瓣具有较为典型的跨区供血特点[3]。针对这种结构特点，临床采用穿支蒂皮神经营养血管皮瓣可以获得满意的效果，这一应用也为切取穿支蒂皮神经营养血管皮瓣提供了理论基础和参考依据。
通过临床实践表明外径在0.8 mm或以上的穿支血管客对皮瓣提供较满意的灌注压和灌注量，也可适当的增加皮瓣切取面积和长度[4]。而本研究结果显示，20例健康者双侧小腿平均外径（1.14±0.23）mm，且主要分布于小腿中段及中上段，与全部主穿支分布移植。因此，在该段设计吻合腓动脉穿支的游离腓肠神经营养血管皮瓣具有充分的依据，利于寻找合适的吻合穿支血管，且皮瓣设计可为顺行，利于选择吻合静脉建立皮瓣回流，与类似研究一致[5]。同时该段皮肤余地相对大，且远离跟腱和踝关节，可避免对腱性表面更大面积植皮，也可减小足踝功能的影响。因此，临床中依据皮神经营养血管皮瓣长距离供血特点选择不同节段穿支供血设计皮瓣可有效满足临床整个小腿各个平面创面的修复。
本研究中左侧主穿支外径（1.09±0.21）mm，右侧外径（1.18±0.25）mm，两侧比较，差异有统计学意义（P<0.05）。虽然存在一定的差异，但是差异无太大影响，在临床中可忽略。为方便供、受区域同时操作，可选择在健侧切取游离皮瓣。在对足前部修复不影响操作的情况下，可以选择在同侧切取皮瓣。本文术前采用CDFI确定45条目标穿支，术中确认39条，假阳性3条，假阴性3条，灵敏度92.85%。由此表明CDFI定位准确性高，对穿支腓肠神经营养血管皮瓣具有重要的意义。但是该方法不能准确定位穿支外径，但可准确测定穿支血管出现的位置、外径所处于的范围，所以也可以客观的反应小腿后外侧腓动脉支解剖特点。
综上所述，CDFI探测腓动脉穿支仍然存在一定的假阴性、假阳性，可能与操作者有极大的关系。因此，在临床CDFI探测中要准备辨别腓动脉，然后沿腓骨肌、比目鱼肌间隙自上而下依次探查，并追踪到腓动脉的发出点，可以最大化的减少假阳性。总之，在术前CDFI定位中，要准确、熟练操作，并准备数个穿支位点备选。同时要不断结合临床患者提高探测手法，提高临床探测率，为手术方案的设计提供可靠的依据。
参考文献：
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收稿日期：2019-3-5;修回日期：2019-3-15
编辑/冯清亮
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