“营改增”对公立医院的实际税负影响实证分析
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[摘要] 营业税改征增值是我国实施的结构性减税政策中的主要内容，在最近一次改革中，公立医院也加入了财政部推行的"营改增"的行列里。随着新兴政策的大力推行，对公立医院的税负变化产生了很大的影响，以针对这个情况我们提出了一些相应的解决措施，比如加强公立医院的税务管理、会计核算衔接等对策。公立医院的税负水平是通过对公立医院实际税负率进行计算从而得出的，从相关数据的调查统计中发现，公立医院的增值税税负率基本在一个数值周围波动，并没有达到理想中的节税效果。该文根据现阶段公立医院存在的问题来提出建议，以达到改善节税效果的目的，做好税收筹划工作。
[关键词] 营业税改增值税;增值税税负水平;税收筹划
[中图分类号] R197.322 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）07（a）-0177-02
衡量一个公立医院在一段时间内的实际营业税负大小可以用税负率这一指标来进行评价。增值税税负率会根据每个月已交税金和当期應交税务的比例变动而进行改变，并不像营业税一样，是一个常量或者一个固定的公式。在“营改增”推行的这段时间里，根据有关部门的调查统计，公立医院增值税的税负率平均值稳定在4.6%，而增值税极其附加税的税负率大约为5.4%，与原税负率4.9%，营业税及其附加税5.6%相比略微降低了一点，但基本保持平衡。
1 增值税节税效果不理想的原因分析
1.1 知识密集型应税收入，中间投入比率低
医院会使用一些新型药物、新型医疗器械进行临床试验，招收和培训一些进修生，而医院的主要税收就是向对应的医药公司收取相应的费用，以及培训费用。这些应税收入都属于很典型的知识密集型应税收入，是专业人才应得的尊重，更体现了知识的价值。而现实情况提醒我们这并不能弥补税负因为税率上升所造成的增加，甚至比之前更多。主要原因在于这其中的大部分成本都是一些工作人员的劳务成本，增值税专用发票在这方面是不能使用的，导致了这些收入的进项税额折扣非常低。
1.2 进项税额未细化，进项税发票取得难
国家的税收政策让一些公立医院的医疗收入享受到了很多优惠。我国医疗收入一般都是免税的，这直接导致它所产生的一些医疗成本的进项税都不可以抵扣，这就意味着医院不能将其中可以用来抵扣的进项税分开计算，一些项目缺乏相应的进项税来进行抵扣，从而导致医院会承担额外的成本增值税，影响医院的资金流动。我国的税法有着明文规定，增值税必须遵从凭票抵扣、以票控税这一基本法则。然而由于开具专票的手续复杂繁琐，需要提供很多的具体信息，采购人员缺乏相关的专业知识，不会主动要求增值税专业发票，为了避免麻烦，省时省力，采购中心后勤管理部门在采购医疗用品时选择开具供货方提供的普通增值税发票，长此以往，医院就会无缘无故受到一定的经济损失，这是所有人都不愿意看到的。
1.3 领导层面不重视，节税政策落实不到位
医院的医疗收入大部分都是免税的，然而有一小部分的非免税医疗收入常常会被领导所忽视掉。另一个原因是现在公立医院领导基本都是医疗业务口出身，对这些税收政策的了解程度比较少，有些甚至完全没有了解，这样就会导致他们对税收政策的不重视，领导不重视，下面的员工也就会比较松散，这样一来整个公立医院的税收管理制度就停滞不前，长此以往，设备采购、预算等一些管理信息可能会出现断层，无法根据实际情况充分利用节税正常，医院的负担就会一天天的加重。
1.4 税务机关的适用政策不明朗
医院是一个比较特殊的机构，一方面它带有公益性质，另一方面它也是具有盈利性，但是医院跟一般企业的盈利机构相差很多。因为公立医院作为一个特殊的纳税群体，面对“营改增”这一政策犹如我国改革开放初期，处于一种探索阶段，而且"营改增"的相关政策在具体实施的过程中比较笼统，没有具体精细到每一个点，在解决公立医院税务问题方面并不能提供很大的帮助，这样一来导致公立医院相关人员在政策实行之后主要要靠自己的能力去一步步探索和总结。在现阶段下，税负持平和税负加重的情况都有出现的概率。
2 纳税筹划的几点建议
2.1 完善财务精细化管理，进一步细化成本核算
为了避免医院的税负增加，重点在于进项税额发票。因为进项抵扣是增值税中非常重要的一点，当有充足的进项税额发票时，医院税负增加的问题就能得到很好的解决。所以医院的采购管理部门要重视将不同的支出进行分开的核算，避免出现模糊不清的税务账单。应税收入和支出之间不能出现太大的差异，这样可以便于增值税的核算和抵扣。要避免将两者弄混乱，防止应税收入与支出配比率进项税抵扣不足的情况发生。在对相关采购清单进行统计时，需要设立二级明细科目，横向和纵向将增值税收入与进项抵扣支出作比较，保证进项税抵扣满足应税收入，这样才能在理清税务信息的情况下将税收筹划工作更好地进行下去。
2.2 鼓励获取进项票据，纳入成本绩效管理
医院可以在医院的奖励体系中增加相关的奖励措施，例如各科室在自主采购科研课题相关物品，或者组织培训时所获得的增值税专用发票，对于其中的可抵扣部分可作为奖励积分记录，当年底考核绩效时按照比例纳入其中。其次要注重对供应商的选择，建立起供应商的档案管理系统，采购管理部门要格外关注能开具增值税专用发票的供应商，当各方面差距不大时要优先选择能开具增税专用发票的供应商，这样才能保证进项票据足够用来折扣。在与供应商签订采购合同时，采购人员要注意供应商提供的纳税信息是否准确，要求对方开具增值税专用发票。
2.3 加强领导重视，改进税收管理制度
新政策的推出让医院的管理者需要一个了解新政策的过程，这就需要医管局去加快这一过程。医管局需要组织召开医院的管理者会议，对“营改增”进行详细的介绍，使医院管理者从医院市场化的角度更深刻地认识“营改增”。我们可以让公立医院的领导带头牵动医院各部门之间相互讨论"营改增"政策的实施对医院各个科室各个部门的影响，然后将一系列相关意见收集起来。其次要改进医院的采购、预算信息系统，组织具有相关专业知识的人员去负责采购，做好对各类别人员的职业技能培训，保证医院中的每个员工都能在相应的职位上充分发光发热。要让医院中的员工们都能准确地认识到“营改增”该项改革能给自己带来的好处是什么，确保涉税情况的管理在员工中能顺利进行，避免有可能出现的涉税风险。 2.4 充分利用税收优惠政策，做好税收筹划工作
对于国家实行的一系列税收优惠政策，公立医院需要安排专门的人员来进行税收筹划工作。要让政策能在医院中顺利执行，医院要做好宣传工作，让医院负责税收管理工作的相关工作人员能够用过专业的途径充分了解和熟悉各项新的税收政策和各种优秀条款，以便工作人员能应对新政策的实施。比如医院将废弃的院内房屋租给甲，甲将这个房屋当成仓库对外开放，收取一定的管理费用，给自己带来一笔收入。对于甲来说，这个仓库提供的是不动产租赁服务，所收取的管理費用应该按11%的增收税率收取，但是根据新的“营改增”政策上来说，甲的不动产是在规定日之前获得的，因此甲可以按照较低的5%征收率缴纳。公立医院要要求税务管理人员能跟上最新的税收优惠政策，这样才能根据实际情况来选择最好的缴纳方案，这样一方面能够实现更大的利益，另一方面也能达到节税的目的。
3 结语
综上所述，“营改增”是我国结构性减税政策中的主要内容，推动我国财税体制的发展，但作为一项新推出的政策，对于公立医院这一特殊的纳税群体有着较大的影响。由于公立医院对于"营改增"仍处于探索阶段，出现税负持平和税负加重的情况都有可能，这意味着这是公立医院税务体系的一次发展机遇，也是一个巨大的挑战。需要国家有关部门对医院管理者进行重点指导，帮助他们充分理解这一政策，改革医院内部管理制度，符合时代的发展。根据不同的公立医院加强相应的税务管理，引领公立医院税务向更健康的方向发展。
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