急性脑梗死的危险因素及临床诊治研究

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　　摘要：急性脑梗死属于临床多发病，近年来其发病率呈现逐年上升趋势，正确认识急性脑梗死的危险因素，积极采取预防及治疗措施，可有效提升患者的生活质量。脑梗死的诱发因素较多，主要包括高血压、高血脂、糖尿病、心血管疾病、感染、吸烟、饮酒等。随着诊疗技术的不断发展，对于急性脑梗死的诊断及治疗方案也在不断更新。本文主要对急性脑梗死相关危险因素及治疗方案进行综述。
　　关键词：急性脑梗死;诱发因素;危险因素
　　中图分类号：R743.33                                文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.17.015
　　文章编号：1006-1959（2019）17-0044-04
　　Abstract：Acute cerebral infarction is a clinically frequently-occurring disease. In recent years， its incidence rate has been increasing year by year. Correct understanding of the risk factors of acute cerebral infarction and active prevention and treatment measures can effectively improve the quality of life of patients. There are many predisposing factors for cerebral infarction， including hypertension， hyperlipidemia， diabetes， cardiovascular disease， infection， smoking， and drinking. With the continuous development of diagnosis and treatment technology， the diagnosis and treatment plan for acute cerebral infarction is also constantly updated. This article reviews the risk factors and treatment options associated with acute cerebral infarction.
　　Key words：Acute cerebral infarction;Predisposing factors;Risk factors
　　急性腦梗死（acute cerebral infarction）具有发病率高、致残、致死率高等特点，其急性期病死率约5%～15%，致死率高达50%，是目前造成人类死亡的重要因素[1，2]。为明确急性脑梗死的诱发因素，寻求最佳的诊疗方案，以改善急性脑梗死患者预后，降低其发病率、致残、致死率，减轻患者、家庭及国家的经济负担，现就急性脑梗死患者高血压、高血脂、糖尿病、心血管疾病等相关危险因素，血清学、影像学等诊断措施及溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、神经保护剂等治疗方式进行综述。
　　1急性脑梗死的相关危险因素
　　急性脑梗死诱发因素较多，且病因复杂，目前临床多认为其与高血压、高血脂、糖尿病、心血管疾病等因素密切相关[3]。
　　1.1高血压  高血压是诱发急性脑梗死的独立危险因素，若患者长期处于高血压状态，将导致脑动脉粥样硬化，脑小动脉玻璃样改变，进而引发动脉狭窄或闭塞，最终诱发动脉供血区脑组织缺血或梗死;此外，患者长期处于高血压状态，将导致血流自动调节的上下限不断升高，可耐受高压，但无法耐受低压，血压出现轻度下降，即可能超出脑血流自动调节阈值，导致脑血流不断降低，缺血半暗带不断扩大，进而诱发脑梗死。李旷怡等[4]研究发现，急性脑梗死的发生与高血压病史、糖尿病病史、血脂异常病史、脑卒中家族史、吸烟、酗酒等密切相关，其中高血压病史、糖尿病病史、血脂异常病史等是引发急性脑梗死的独立危险因素。杜秋明等[5]研究发现血压晨峰、夜间平均收缩压、白昼血压负荷值等均是引发急性脑梗死的危险因素。
　　1.2高血脂  脂代谢异常也是诱发脑梗死的重要因素，血脂异常将导致血浆黏度及全血黏度增加，使动脉内胆固醇蓄积，促使交感神经系统及肾素血管紧张素系统激活，进而加剧动脉粥样化进程，加重大中动脉的病变程度，引发血管腔狭窄，增加脑梗死发生风险。刘花利等[6]研究发现，脑梗死的发生大多与高血脂、冠心病等危险因素有关，约40%与糖尿病、感染等因素相关。阮晓兰等[7]研究认为，急性脑卒中患者血脂异常率较高，其中甘油三酯的增高最为明显，脑梗死组总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇异常率分别为29.79%、40.58%、28.25%;脑出血组分别为30.54%、38.69%、29.41%，充分证明血脂代谢异常是急性脑卒中患者发病的重要危险因素。
　　1.3糖尿病  糖代谢异常与脑梗死的发生密切相关，糖尿病患者通常伴有弥漫血管病变，血液黏稠度处于较高水平，血糖水平高，可能引发渗透性水利尿，发生脱水及血液渗透压升高，使脑梗死发生风险增加;血糖水平明显升高时，由于脑组织无法进行有氧代谢，加快无氧酵解进程，使脑组织因供氧不足发生损伤;同时，糖尿病的发生也可能引发高血压，可起到间接增加钠吸收的作用，增加血容量，并不断损伤血管内壁，使动脉壁发生纤维变性，增加脑梗死发生风险。罗云等[8]研究发现脑梗死组较无脑梗死组斑块阳性率高，斑块组较无斑块组脑梗死发生率高，斑块组较无斑块组糖尿病阳性率高，糖尿病组较无糖尿病组颈动脉斑块阳性率高，脑梗死组较无脑梗苏组糖尿病阳性率高，糖尿病组较无糖尿病组脑梗死发生率高，结果表明糖尿病通过影响颈动脉斑块形成而引发脑梗死。石冬梅等[9]研究显示，糖尿病、高血压是患者急性脑梗死的独立危险因素，有部分急性脑梗死患者早期已有血糖升高情况，可以认为高血糖是急性脑梗死预后不良的独立危险因素。 　　1.4心血管疾病  心血管疾病与急性脑梗死的发生密切相关，主要包括冠心病、慢性心力衰竭、风湿性心脏瓣膜病、心房纤颤等，心血管疾病将导致血流缓慢瘀滞，血栓形成，栓子脱落后将造成血流阻塞，导致相应供血区域脑组织缺血坏死，引发脑梗死。吕建庄等[10]研究中发现24例急性脑梗死患者中冠心病患者占72.73%，心房纤颤占63.63%，慢性心力衰竭占45.45%，风湿性心脏瓣膜病占13.63%。唐玲等[11]研究中发现青年组（<46岁）脑梗死患者脑梗死的发生与心脏疾病、高血压、糖尿病、高血脂等密切相关。
　　2急性脑梗死的临床诊治
　　2.1急性脑梗死的诊断
　　2.1.1血清学诊断  目前，临床上常用的血清学诊断指标包括同型半胱氨酸（HCY）、B型脑钠肽（BNP）、D-二聚体（D-D）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、血浆内皮素-1（ET-1）等。叶亚丽等[12]研究发现，急性脑梗死患者HCY、hs-CRP、纤维蛋白原（FIB）、平均血小板体积（MPV）水平均较健康体检者高，且HCY在诊斷急性脑梗死患者中的灵敏度、特异度及阳性预测值均较高，其次为FIB，另外HCY联合FIB诊断的灵敏度、特异度及阳性预测值均较单项诊断高，说明HCY在急性脑梗死中具有较高诊断性能，HCY联合FIB可作为急性脑梗死辅助诊断的重要指标;李明等[13]研究结果显示，急性脑梗死患者HCY、BNP、D-D、ET-1水平均较健康体检者高，且四项指标联合诊断阳性率较单项诊断高，HCY与D-D水平随着急性脑梗死患者神经缺损程度加重而不断提升，表明HCY、BNP、D-D、ET-1水平变化情况与急性脑梗死的发生与发展密切相关。路小薇等[14]发现血清炎性因子和血流动力学指标的变化可用于判断急性脑梗死及梗死面积大小的指标，临床动态监测其变化，对急性脑梗死患者病情严重程度与预后具有重要意义。
　　2.1.2影像学诊断  目前，临床上常用的影像学诊断方式包括CT、磁共振成像等。曹江欣等[15]研究指出，64层螺旋CT脑灌注成像可准确显示急性脑梗死部位、缺血半暗带及梗死灶大小，有效评价脑组织血流灌注情况。曹兰芳等[16]研究结果显示，磁共振弥散加权成像对急性脑梗死患者高信号显示率为100.00%，常规MRI仅显示高信号或等信号，急性脑梗死患者ADC值较对侧正常脑组织低，表明磁共振弥散加权成像对急性脑梗死患者的诊断具有较高灵敏性，在急性脑梗死的诊断及治疗中具有较高指导意义，可有效鉴定不同时期的梗死病灶变化情况。张世魁等[17]研究CT对高梗死的诊断价值结果显示，CT平扫可见38例早期脑梗死征象，诊断敏感性为56.72%，CT灌注成像可见56例脑内灌注异常，诊断敏感性为83.58%，且CT灌注成像可见梗死区脑血流量较健侧脑实质低，梗死区平均通过时间较健侧延长，表明CT灌注成像有助于早期诊断急性脑梗死。王小乐[18]比较了CT与磁共振成像诊断脑梗死的价值，结果发现CT和磁共振成像均可检出急性脑梗死的病灶位置为脑叶、小脑及基底节，另外磁共振成像还检出脑干梗死，表明急性脑梗死早期采用磁共振成像可清晰显示发病部位、形态及大小，有利于临床对急性脑梗死的早期诊断，联合CT诊断可有效提升诊断准确率。
　　2.2急性脑梗死的治疗  目前，临床上对于急性脑梗死的治疗方法主要包括溶栓治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗、降纤治疗、神经保护剂等。
　　2.2.1溶栓治疗  溶栓是目前治疗急性脑梗死的常用方式，但其具有一定的时间范围，通常以3～6 h溶栓治疗最佳[19]。赵秀欣等[20]发现溶栓后24 h及溶栓14 d急性脑梗死患者的NIHSS评分较溶栓前低，且并发症少，表明急性脑梗死患者发病4.5 h内行重组人组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）静脉溶栓治疗安全有效，可有效改善患者神经功能;张璐璐[21]研究发现，静脉溶栓治疗14 d后患者总有效率较常规治疗高，氧化应激指标改善、神经功能评分优于常规治疗，表明静脉溶栓治疗可有效治疗急性脑梗死，缓解氧化应激反应，促进神经功能恢复。党哲等[22]研究结果显示，单用rt-PA、尿激酶溶栓及联合溶栓治疗总有效率均较对照组高，联合溶栓治疗脑出血率较单用rt-PA、尿激酶溶栓低，表明rt-PA联合尿激酶溶栓治疗急性脑梗死安全有效。
　　2.2.2抗凝治疗  抗凝治疗是急性脑梗死患者溶栓治疗后常用的干预方案。沈明强等[23]研究中发现，治疗后，使用阿加曲班抗凝治疗患者NIHSS评分改善较未使用阿加曲班抗凝治疗高，表明急性脑梗死患者48 h内采用阿加曲班抗凝治疗疗效及预后较好;闫喜格等[24]研究认为，溶栓术后6 h给予5000 U低分子肝素钙皮下注射患者治疗总有效率较溶栓术后24 h进行抗凝治疗高，患者神经功能缺损程度及日常生活能力改善优于溶栓术后24 h进行抗凝治疗，表明急性脑梗死溶栓术后早期抗凝治疗效果更好。高峰[25]研究结果显示，抗血小板联合抗凝治疗患者NIHSS评分降低程度及日常生活能力评分升高程度均优于单独抗血小板治疗，急性脑梗死进展率低于单独抗血小板治疗，且不良反应发生率无明显差异，表明抗凝治疗急性脑梗死安全有效。
　　2.2.3抗血小板治疗  抗血小板是治疗急性脑梗死的重要方式。蒲应香等[26]采用阿司匹林+氯吡格雷治疗急性脑梗死的总有效率较单独采用阿司匹林高，患者NIHSS评分较单独采用阿司匹林低，Barthel指数较单独采用阿司匹林高，不良反应发生率较单独采用阿司匹林低，表明抗血小板治疗急性脑梗死安全有效，且抗血小板药物联合治疗效果更佳。梁茜茜等[27]研究指出，阿司匹林联合氯吡格雷治疗急性脑梗死的临床疗效更显著，可有效保护患者血管内皮功能，改善其神经功能，不良反应发生率较低。吴学良等[28]研究发现，西洛他唑与氯吡格雷治疗急性脑梗死均可达到抗血小板作用，有效抑制血小板聚集，临床疗效较高。 　　2.2.4降纤治疗  降纤治疗是治疗急性脑梗死的常用方法。邓有琦等[29]发现，对于急性脑梗死患者，加用降纤酶治疗的總有效率较常规治疗高，神经功能缺损评分较常规治疗低，血浆纤维蛋白原较常规治疗低，不良反应少，表明降纤酶治疗急性脑梗死临床疗效较好，可有效改善患者神经功能，降低血浆纤维蛋白原。林宝全等[30]研究结果显示，加用降纤酶治疗总有效率较常规治疗高，患者部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）较常规治疗高，NIHSS评分、CRP水平较常规治疗低，可以认为降纤酶可有效延长急性脑梗死患者凝血时间，降低血清CRP水平，改善患者神经功能。贾宝等[31]研究发现，加用降纤酶治疗的患者血清hs-CPR、D-D及NIHSS评分较常规治疗低，Barthel指数较常规治疗高，表明降纤酶可降低急性脑梗死患者血清hs-CPR及D-D水平，改善机体炎症及高凝状态，促进神经缺损功能恢复，提升日常生活能力。
　　3总结
　　急性脑梗死相关危险因素较多，主要包括高血压、高血脂、糖尿病、心血管疾病等，其诊断及治疗方式也具有多样化，临床上应积极识别，并根据患者具体病因、梗死部位、梗死面积及病情程度选择最佳的治疗方案，清除相关危险因素。目前，临床上治疗急性脑梗死常用方法包括溶栓治疗、抗凝治疗、抗血小板治疗、降纤治疗等，虽然该病的治疗方法比较多，但患者临床预后仍存在较多问题，在急性脑梗死的研究过程中，还需大量的临床样本进行对照、观察、验证。减轻急性脑梗死患者脑损伤，改善其神经功能仍是今后研究的重点方向。
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　　收稿日期：2019-5-21;修回日期：2019-6-2
　　编辑/王朵梅
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