从“天癸论”论绝经过渡期膝痹
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作者:索上喻 张黎 张石磊 姜开昌 李德光 孙皓民 吴继昆
【摘 要】 膝痹是临床常见的骨关节病之一，女性多见，而绝经过渡期女性膝痹的发病率正逐年提高，以中医学“天癸论”的理论为基础，从天癸与肝肾、脾胃、气血、冲任方面的关系探讨绝经过渡期膝痹，另一方面从现代医学雌激素与绝经过渡期膝关节骨性关节炎的关系进行佐证，证实从“天癸论”论绝经过渡期膝痹的原则具有科学性和合理性，可为指导临床在绝经过渡期对膝痹进行预防治疗提供了有意义的诊疗思路，也体现了中医未病先防，既病防变的“治未病”的思想。
【关键词】 天癸;绝经过渡期;膝痹
【中图分类号】R271.11+6 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2019）13-0086-05
膝痹称为“膝关节骨性关节炎”、“膝关节增生性关节炎”、“退行性膝关节炎”及“膝骨关节病”等。其临床表现是以膝关节疼痛、肿胀、畸形，活动受限，关节僵硬为特征。其主要的病理表现为关节软骨退行性病变、骨赘形成以及继发性滑膜增生等主要的退行性病变[1]，其致残率高达53%，是中老年人群致残的第二大原因，仅次于心脑血管疾病[2]。
据流行病学调查研究表明：膝骨性关节炎在女性所有疾病患病率中占第四位，尤其是闭经前后的女性[3]。绝经后妇女中有更年期症状者占72.7%，56.1%的症状出现在绝经前，其中有骨关节痛症状者占27.3%[4]。近10年来在某些国家和地区，骨关节炎（Osteoarthritis，OA）患病人群中，发病率最高的年龄段已不再是60岁以上的老年人口，而是46～56岁的中年人群[5]。汤敏生等[6]研究表明，OA患病率在40岁以后增高，不同部位关节骨关节炎分布情况以膝关节最为常见，占40.52%，以女性多见。据调查发现在45～49岁年龄段，为月经不规则的高发阶段，此期有70%以上的女性进入绝经过渡期[7]，而所有绝经过渡期女性症状中骨关节肌肉痛出现率为18%[8]，全国40岁以上人群原发OA患病率为46.3%，女性患病率为50.4%[9]。
隨着生存环境的变化、社会发展、生活和工作压力的增加导致女性更年期提前，绝经过渡期膝关节炎发病率呈明显上升趋势。因此，进一步探讨膝痹的发病规律对做好绝经过渡期女性膝关节骨性关节炎疾病的预防和治疗有极其重要的意义。
1 古代医家从“天癸论”绝经过渡期膝痹
绝经过渡期在古代医籍上无记载，1964年全国高等中医院校《中医妇科学》教材提出“经断前后诸症”，而绝经过渡期膝痹属于此症范畴之内[10]。古代文献并无膝痹之名，娄多峰在《娄多峰论治痹病精华》首次提出膝痹之名，膝痹在中医学上属“骨痹”范畴。《素问·长刺论》曰：“骨痹，病在骨，骨重不举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”。“天癸”最早出自《素问·上古天真论》，曰：“二七，而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”这里明确提出了女性随着年龄的增长天癸是逐渐衰退的过程。张志聪曰：“癸水藏于肾，天癸竭，是足少阴下部之脉道不通。”在女子从五七到七七（绝经过渡期）天癸逐渐衰退，肾气亏虚，足少阴肾经下部脉道过膝，膝部筋骨不荣则痛，故可致膝痹。《证治准绳·女科》中记载：“肾水绝则木气不荣，而四肢干痿，故多怒，鬓发焦，筋骨痿。”肾水（阴）即天癸，天癸绝则筋骨为病，可发为骨痹。《素问·阴阳应象大论》所述：“年四十而阴气自半也，起居衰矣”，四十岁后肾气衰减一半，天癸也随之衰退。《圣济总录·卷二十》曰：“夫骨者，肾之余，髓者精之充也。肾水流行，则满而骨强。适夫天癸亏而凝涩，则肾脂不长，肾脂不长则髓涸而气不行，骨乃痹而其证内寒也。”天癸属肾，天癸的逐渐亏虚可导致肾脂不长，肾脂不长则髓涸，髓涸则骨乃痹。综上，骨痹的发展是由天癸的逐渐亏虚所致。
2 古今医家从天癸与脏腑经络关系论绝经过渡期膝痹
2.1 天癸与肝肾关系
2.1.1 天癸与肾 《沈氏女科辑要笺正》曰：“癸水为肾脏真阴”，“谓天癸者，指肾水本体而言……肾为水脏，天一生水，故谓肾水为天癸。”天癸即是肾水，肾水属于肾。根据《上古天真论》，天癸逐渐衰退则肾逐渐亏虚，肾主骨生髓，肾虚则骨髓不荣，发为骨痹。
2.1.2 天癸与肝 叶天士《临床医案指南》曰：“女子以肝为先天，而肾为先天之本。在五行相生关系中，水生木，肝为肾之子，肝肾共为女子先天。肝藏血，肾藏精，精血同源。”吴鞠通曰：“少阴藏精，厥阴必待少阴精足而后能生。”肝肾关系密切。在女性生理过程中，天癸来源于肾精，精能化血，《灵枢·本神》言：“肝藏血”，血能养精，因此可考虑为肝肾是天癸的来源。《素问·六节藏象论》曰：“肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋，以生气血。”筋只有受到肝血的滋养，膝关节才能灵活自如。秦景明《幼科余针》所谓：“痹者，内因肝血不足，外被寒湿所中，盖肝主筋，通一身之血脉也”，这说明膝痹发生的内因是肝血不足。故刘爱峰等[11]认为可以从肝论治膝痹。
肾精是天癸的源泉，而又精能化血，天癸衰退，精化血功能失司，血不养筋。《素问·痿论》载：“宗筋主束骨而利机关也”，众筋所聚于膝关节，“膝为筋之府也”。膝痹病在筋骨，肝主筋，生气血，束骨而利关节。肾主骨，藏精气，充髓而壮筋骨。李中梓在《医宗必读》中提出：“乙癸同源，肝肾同治”，故天癸衰退，肝血不足、肾精亏虚、筋骨失濡是膝痹的病因之一。马伟等[12]研究表明：肝肾亏虚可通过“肝肾同源”影响神经内分泌系统，特别是下丘脑-垂体-性腺三个靶腺轴的功能紊乱，影响骨的代谢与合成，从而引起膝痹。天癸的逐渐衰退可引起肝血、肾精的亏虚，肝主筋，肾主骨，筋骨失养则会导致膝关节不荣则痛，从而诱发膝痹。肝肾二经循行皆过膝关节，天癸衰退，肝肾亏虚，循经之气不足，则会导致膝关节不通则痛，可能引发膝痹。综上，天癸的衰退是膝痹众多病因之一，与肝、肾密切相关。 2.2 天癸与脾胃关系 天癸来源于肾精，属于先天之本。脾胃为后天之本，气血生化之源，主运化、统血。精能化血，血能生津，先后天可共同滋养。天癸逐渐衰退则肾精亏虚，其化血量少，月经量也渐少至无，脾胃失养。《医方考》载：“夫脾胃者，土也。土为万物之母。诸脏腑百骸受气于脾胃，而后能强。”《灵枢·本神》载：“脾气虚则四肢不用。”《素问·阴阳应象大论》曰：“脾在体为肉，故脾主肌肉。脾胃功能失养则肌肉萎缩，诱发膝痛。”故陈洋等[13]人认为膝痹与骨骼旁边的肌肉有关系。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精。”津者，上散于肌表，中渗于皮肉，下充于筋骨。师东良等[14]认为膝痹与脾脏有密切关系。天癸属肾，肾为先天之本，脾为后天之本，先后天可共同滋养。天癸衰退，肾脏亏虚，脾失濡养，膝部肌肉不荣则痛。在绝经过渡期，天癸的逐渐下降，可致肾精亏虚，先天不足，先天之肾精能化血，其化血功能失常，脾统血失常，则四肢肌肉失去濡养，不荣则痛，因此天癸可引起脾统血不足，导致膝关节肌肉的疼痛，可诱发膝痹。《灵枢·经脉》曰：“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙。”“墙”也是膝痹发病的重要因素。
2.3 天癸与气血关系 “天癸”是指具有生殖和发育能力的精血。因精血同源，可以互相转化。《景岳全书·血证》称四肢之用、筋骨之和柔“无非血之用也”，“凡血亏之处，则必随所在而各见其偏废之病”。天癸衰退，精血亏虚，筋骨失养可发为膝痛。《灵枢·本神》提出“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨，利关节也，血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。”《素问·五藏生成论》曰：“足受血而能步。”说明筋骨肌肉只有受到血液的滋养才能发挥其功能，血虚则筋骨痿软无用，发而为痹。罗世东等[15]认为：气血亏虚，运行不畅、经脉闭阻，“不通则痛、不荣则痛”是膝痹的主要病机。天癸是主导生长发育的精血，隶属于气血，在绝经过渡期，天癸的衰退，导致精血不足，不荣则痛，从而四肢偏废，筋骨失柔，诱发膝痹。因此，天癸导致气血亏虚，不荣则痛，引起膝痹。
2.4 天癸与冲任关系 《血证论》云：“故行经也，必天癸之水至胞中，而后冲任之血应之，亦至胞中，于是月事乃下”。說明天癸之水和冲任之血相合，月经才能产生。《素问·痿论》曰：“冲脉者，经脉之海也，主渗灌奚谷，与阳明合于宗筋，阴阳揔宗筋之会，会于气街，而阳明为之长，皆属于带脉而络于督脉。故阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。其下者，并于少阴之经，渗三阴;其前者，伏行出跗属，下循跗入大指间，渗诸络而温肌肉。其别者，注诸络，以温足胫”。其一，绝经过渡期天癸逐渐衰退，经脉之海的渗灌不足，其与足阳明胃经（水谷之海）汇聚减少，从而影响宗筋，宗筋纵可能引起膝痹。其二，冲脉主协调阴阳，女子五七到七七，天癸衰退，冲任失调，阴阳失衡，容易诱发膝痹。其三，绝经过渡期天癸的衰退可能是冲脉减少对诸经络的营养作用，导致肌肉不温。《灵枢·逆顺肥瘦》曰：“夫冲脉者，五藏六腑之海也，五脏六腑皆禀焉。其上者，出于颃颡，渗诸阳，灌诸精;其下者，注少阴之大络，出于气街，循阴股内廉，入腘中，伏行骭骨内，下至内踝之后属而别”。如果天癸衰退，五脏六腑之海不足，其循行经过膝关节，则膝关节不荣则痛，可能是膝痹发生的重要一环。综上，天癸衰退，冲脉不足，宗筋失养，膝为筋之府，不荣则痛。人体处于动态的阴阳平衡之中，天癸的不足，可致冲脉不足，冲脉为血海，气为血之帅，血为气之母，血不足则无以化气，气血俱虚，不荣则痛，气属阳，血属阴，阴阳失调，可引发膝痹。冲脉有渗诸阳，灌诸精的作用，可以营养诸经络，天癸衰退可导致冲脉不足，无以濡养诸经络，冲脉过膝，膝失所养，发为膝痹。
综上所述，天癸与肝肾引起膝痹主要体现在天癸不足导致肝血、肾精的亏虚，从而使膝关节不荣则痛，肝肾二经循行过膝，天癸衰退，肝肾不足，经脉失养，膝关节不通则痛。天癸与脾胃引起膝痹主要体现在脾主四肢肌肉上，天癸的衰退，脾统血不足，脾主四肢肌肉，从而失去血的濡养，不荣则痛。天癸的逐渐衰退可致女性气血的不足，气能行血，血能载气，气血失常，则容易导致膝关节气滞血瘀，不通则痛，气血不足，则膝失濡养，不荣则痛。冲脉为五脏六腑之海，可以濡养诸经脉，冲脉循行过膝，天癸的衰退可致血海不足，膝不荣则痛。因此，从天癸与肝肾、气血、脾胃、冲任的关系论绝经过渡期膝痹符合中医学整体观念的原则，也为临床对绝经过渡期膝痹的预防和治疗提供了有意义的诊疗新思路。
3 现代医学从天癸（雌激素）论绝经过渡期膝痹
3.1 绝经过渡期的概念 绝经过渡期（menopausal transition，MT）名称首次于1980年WHO在绝经研究专辑中提出。1994年WHO人类生殖特别规划委员会在《90年代绝经研究报告》中明确指出，绝经过渡期是妇女卵巢功能衰退过程中的一个重要阶段，是指从绝经前生育期走向绝经的一段过渡时期，从临床特征、内分泌学及生物学上开始出现绝经趋势的迹象（40岁左右）直至最后一次月经[16]。现在，绝经过渡期诊断遵循2013年中华医学妇产科学分会绝经学组制定的《绝经相关激素补充治疗的规范诊疗流程》;起始时间：40岁以上的女性，10个月内≥2次邻近月经周期与原有周期比较时间相差7d以上;两次测得FSH值在20IU/L以上，与正常周期比较，长短超过7d，即为绝经过渡期的开始，也就是围绝经期的起点。
3.2 绝经过渡期与女性生理系统的关系 女性从胎儿形成到衰老是渐进的生理过程，也是下丘脑-垂体-卵巢轴功能发育、成熟和衰退的过程。女性生殖系统的分期是以卵巢功能的生理过程为依据的[17]。绝经过渡期是一个以卵巢功能逐渐衰退为核心的渐进性过程：首先女性在绝经过渡期中卵巢内卵泡数目快速的减少，推测这可能由于卵泡早期和黄体期升高使卵泡加速发育所致[18]，此时出现以卵泡期短缩为特征的短月经周期。此后，随着卵泡数量的持续减少，下丘脑-垂体-卵巢轴周期性进展的功能丧失，临床表现为月经不规律的过多、过少甚至闭经，当有功能的卵泡完结，月经最后停止，标志绝经过渡期的结束[19]。金凤[20]研究表明绝经过渡期时LH和血清FSH水平比以前升高明显并抑制卵泡发育，导致卵巢功能逐渐下降。综上，绝经过渡期卵巢功能明显逐渐下降，并且是卵巢功能衰退的止点。 3.3 天癸与雌激素的关系 1982年全国首届中医妇科学术研讨会上，罗元恺[21]首次提出了肾气、天癸、冲任、胞宫构成的生殖轴。1983年杨家林[22]首次提出“肾-天癸-冲任-胞宫轴”的概念。根据女性生殖生理，叶一萍等[23]指出西医学下丘脑-垂体-卵巢-子宫与中医学肾气-天癸-冲任-胞宫相对应。许润三[24]认为天癸相当于垂体，是影响人体生长、发育和生殖的一种阴精物质。雌激素是下丘脑-垂体-卵巢轴功能发育、成熟和衰退的主要因素，而天癸是参与女性生长壮老己过程中重要的一环。故陈彦飞等[25]认为雌激素可归属于传统医学中的天癸。雌激素生理作用及对膝骨关节炎的影响与中医上“天癸”的生理、病理密不可分。
3.4 雌激素与绝经过渡期卵巢功能衰退的关系 女性卵巢衰退过程中存在一个不可忽视的生理现象即绝经。这一现象不仅外在表现为女性月经的完全停止，伴随着性激素水平在女性体内也发生显著变化，包括雌激素的明显降低等[26]。雌激素是一种甾体激素，身体内雌激素主要有3种：雌二醇、雌酮及代谢后产生的雌三醇，其中雌二醇（E2）是雌激素的主要成分。有90%的雌激素来源于卵巢，平均产生率为60～600ug/24h[27]，少量由肝、肾上腺皮质、乳房分泌。在卵巢功能衰败的进程中，由于发育不规律的卵泡，雌激素水平发生明显波动。在绝经过渡期早期，由于雌激素水平逐渐增加，刺激卵泡的应答和成长，故此期间的雌激素水平基本恒定而不是骤然减少。而到了绝经后期，虽然仍可检查出循环中的雌激素多少，但普遍低于绝经前的水平，平均产生率大约12ug/24h[28]。据研究发现，在绝经过渡期间，血清雌二醇的水平可降低85%～90%，E1水平可降低65%～75%[29]。这段时期雌激素水平的快速下降可诱发多种疾病的产生，如骨性关节炎。在女性绝经后，卵巢停止或只分泌极少量的雌激素，内分泌已不再是雌激素的主要来源[30]，这说明在绝经过渡期是雌激素下降幅度最大、最明显、最主要的时期，绝经后雌激素大部分来源于脂肪等组织，但其代谢下降幅度不会太大，需要进一步观察分析。
3.5 雌激素与绝经过渡期膝关节骨性关节炎的关系 随着雌激素的逐渐降低，大部分女性骨骼肌肉系统会出现很明显的临床症状，从轻微的关节痛逐渐发展成为骨性关节炎[31]。近年来，对女性关节炎患者研究发现，伴随女性患者体内雌激素水平的下降有增加患骨性关节炎的几率，膝骨关节炎的发生与体内雌二醇的水平有着很大的关系。张康乐等[32]研究了血清雌二醇的量与退行性骨关节炎的关系，发现骨关节炎患者血清雌二醇水平明显比正常人减少，提示骨关节炎与雌二醇水平的下降有直接的关系。因此，考虑绝经过渡期雌激素迅速下降是膝关节骨性关节炎的高发生率的诱因之一。
综上所述，从绝经过渡期的概念、绝经过渡期女性的生理、天癸与雌激素的关系，雌激素与绝经过渡期卵巢功能衰退的关系，雌激素与绝经过渡期膝关节骨性关节炎的关系等方面，引出雌激素可能是膝痹发生的重要原因之一，因此论证了从天癸论论绝经过渡期女性膝痹的原则具有其合理性。
笔者通过对天癸与肝肾、脾胃、气血、冲任方面的关系探讨绝经过渡期膝痹的病因病机，传统医学认为天癸衰退可能是绝经过渡期膝痹发病的主要内在因素，肝肾、气血、脾胃、冲任等相关脏腑的亏虚是膝痹发病的直接或间接因素，符合中医学整体观念的原则。绝经过渡期是雌激素下降率最高，幅度最大，最明显的时期，绝经后雌激素下降幅度并不太大，而有学者认为绝经后雌激素迅速下降可能引发膝痹的观点值得深入探讨。雌激素归属于传统医学中的天癸，通过文献研究从雌激素迅速下降与绝经过渡期膝痹发病规律的关系，认为绝经过渡期雌激素减退可能是膝骨关节炎（Knee joint osteoarthritis，KOA）重要发病因素之一。随着生活压力的增大，妇女绝经期的提前，绝经过渡期膝痹的发病率呈明显上升趋势[5]，根据云南科学技术情报研究所查新报告示：国内尚未见对绝经过渡期膝关节炎的研究。笔者通过对膝关节骨性关节炎的文献研究，结合祖国医学对膝痹的认识首次提出了绝经过渡期膝痹的概念。绝经过渡期属于“膝痹”的早期，在此时期对膝痹的病因和发病机理的分析研究及治疗，不仅体现了中医“整体观念”的原则，也体现了中医未病先防，既病防变的“治未病”的思想，也為临床对绝经过渡期膝痹的预防和治疗提供了新的诊疗思路。
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（收稿日期：2019-04-24 编辑：陶希睿）
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