从肝论治髋关节受累的强直性脊柱炎

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　　 【摘 要】 强直性脊柱炎是常见的慢性自身免疫性疾病，可累及骶髂关节及髋关节，骶髂关节及髋关节受累是患者致畸、致残的重要因素。髋关节属中医学“髀枢”范畴，根据中医病因病机以及肝的生理探讨从肝论治髋关节受累的强直性脊柱炎，临床辨证可从阳证（肝经实热证）、阴证（肝经虚寒证）论治。
　　 【关键词】 脊柱炎，强直性;髋关节受累;从肝论治强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一类自身免疫性炎性疾病，其病程表现多为慢性进展，病变累及部位主要以中轴关节为主，如骶髂关节[1]。病程中可出现多关节炎症性疼痛、活动不利，严重者可导致关节融合而致畸、致残。其中约35%～55%的患者在AS发展后可累及髋关节[2]，而髋关节受累是AS致残的重要因素。结合其症状体征，可将AS归属于中医学“痹病”“大偻”等范畴[3]。综合各医家研究，AS病因病机可责之于五脏内伤、外感六淫、痰湿瘀阻等方面，其中与肝、脾、肾关系密切[4]，笔者结合中医理论及临床实践，肝与AS的病程发展关系密切，尤其是在累及髋关节AS患者的治疗中，从肝论治常有较好疗效。
　　1 肝与AS的关系
　　1.1 AS的病因病机 西医学认为，AS病因病机复杂，与遗传、环境等因素密切相关[5]。中医学大多认为与先天肾脏不足及督脉亏虚相关，《素问·骨空论篇》曰：“督脉为病，脊强反折，腰痛不可以转摇。”把本病定位在督脉。《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”认为本病由于阳气失其卫外功能，寒气侵袭而发病。《圣济总录》曰：“历节风者，由血气衰弱，为风寒所侵，血气凝涩，不得流通关节，诸筋无以滋养，真邪相搏，所历之节，悉皆疼痛，故为历节风也。”《诸病源候论·腰背病诸候篇》曰：“若虚则受风，风寒搏于脊膂之筋，冷则挛急，故令背偻。”认为本病因素体气血不足，风寒外邪乘袭，阻滞气血，郁滞经络而发。《医学衷中参西录》曰：“凡人之腰痛，皆脊梁处作痛，此实督脉主之……肾虚者，其督脉必虚，是以腰疼。”认为本病与督脉亏虚密切相关。现代诸多医家亦各有发挥，刘健[6]认为，AS乃因先天脾肾不足，因虚而致实，产生痰浊、瘀血之邪，虚中夹实，痰瘀痹阻而发病。纪伟[7]认为，其乃肾督亏空，并有后天肝脾不足，合痰、瘀等邪痹阻经络而发病;房定亚[8]则认为，AS属于“筋痹”之证，倡导以肝为中心的治疗方案，总结来说，AS与先天肾虚关系密切，而其与肝、脾的关系仍不可忽视。髋关节在中医学被称为“髀枢”“髀关”“髀厌”，其位置则如《类经图翼·三卷》所指：“髀厌，捷骨之下为髀厌，即髀枢中也;髀枢，捷骨之下，髀之上曰髀枢，当环跳穴。”阎小萍[9]认为，髋部有足太阳膀胱经经脉、足少阳胆经经脉循行所过，足厥阴肝经经脉亦分布于其周，而从脏腑相关关系来看，膀胱与肾相表里，胆与肝相表里，肾水受到病邪侵袭，而出现腰部转摇不能，且因母病及子，肾水不能生肝木，肝筋失养，或病邪直接侵袭肝木，肝气失疏而致髀枢不利，出现髋关节疼痛不适、活动受限。
　　1.2 肝的生理
　　1.2.1 肝经的循行 《灵枢·经脉》中提到：“胆足少阳之脉……绕毛际，横入髀厌中。……过季胁，下合髀厌中，以下循髀阳……。”说明胆经其经脉循行穿髋关节而过。而《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉……上腘内廉，循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹……。”肝经的走行沿着大腿内侧，进入阴毛中，后环绕阴部继而进入腹部，其经别于“毛际”与足少阳胆经相合，所谓“经脉所过，主治所及”，而肝、胆相表里，其经气相通，故髋关节的病变均可从肝经着手论治。李耀辉[10]认为，小腹为元气汇聚之地，肝经在小腹与任脉相交，元气藉由肝经的走行由任脉、小腹而出，遍及其他经络，故元气濡养周身与肝经循行密切相关。
　　1.2.2 肝的作用
　　1.2.2.1 肝主筋 AS的病理基础是附着点炎症，以颈、胸、腰椎关节、骶髂关节、髋关节等微动关节为主。中医学认为，肌腱附着点属于“筋”的范畴，“肝主筋”乃是中医藏象学说的重要部分，《素问·六节脏象论篇》曰：“肝者，……，其华在爪，其充在筋……。”说明筋是肝的外延，也是肝经气血是否充盛的外在表现。《灵枢·经脉别论》曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”说明筋的濡养仰赖于肝的作用，肝将饮食而入胃中之水谷精微向外供給于筋，周身之筋得到肝所供给的水谷精微的濡养，才能发挥正常的生理功能。若因为各种因素导致肝的功能衰退，则筋的正常生理功能也将受到影响，如《素问·上古天真论篇》所指：“……七八，肝气衰，筋不能动……。”所以，肝与筋的关系密不可分，与AS的关系也十分密切。
　　1.2.2.2 肝主疏泄，为枢 肝者，五行属木，木曰曲直，故肝具有舒畅、调达全身气机的作用，《类证治裁》云：“肝木性升散，不受遏郁。”说明肝“主升、主动”，其升发的特性不受抑制，故周身的气机升降、出入皆有赖于肝气的运动，《证治汇补》提及：“气不周流之关键在于肝气不舒。”而肝在升发气机之时，亦可通降六腑浊气，六腑以降为顺，肝通过升清降浊，实现气机流转，升降自如，为全身气机活动之枢，而髋关节又称为“髀枢”，为肢体活动之“枢”，其受累可责之为肝经枢机不利，经气流转不通。
　　1.2.3 肝肾同源 肝者五行属木，主藏血，肾者五行属水，主藏精，精之与血同属于阴分，两者关系密不可分。肾为先天之本，内含元阴，藉由五行相生，肾水可生肝木，即肾精可化生肝血，而五脏之阴本为一体，肝阴亦可反哺肾阴，肝血可予滋养肾精，故曰“精血同源”[11]。肾者有主封藏之效，其与肝主疏泄之效协同为用，肝气疏泄可使肾气之封藏有度，肾气封藏可使肝气疏泄有节，两者相互制约，互根互用，使藏、泄的作用均不失其度，故曰“藏泄互用”。而肝主筋，肾主骨，《素问·五脏生成篇》曰：“诸筋者皆属于节。”此处“节”指的是“骨节”，筋通过附着于骨节之上，紧密联合，两者协同作用，共同实现正常的生理活动，筋骨除协同作用外，亦有相互制约之效，《灵枢·经脉》曰：“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙。”骨、脉、筋、肉各有其生理分工，筋于其中起到约束骨节的作用，并借此而通利关节。 　　2 从肝论治髋关节受累的AS
　　 对髋关节受累的AS患者，在临床中我们常从肝经阴阳两个方面论治：阳证（肝经实热证）、阴证（肝经虚寒证），具体方法分述如下。
　　2.1 阳证（肝经实热证） 其病程相对较缓，起病较急，进展较快，主要表现为腰背静息痛，双髋关节疼痛，僵滞，甚则活动受限，行走困难，可伴见胸胁、足踝肿痛，胸胁苦满，不思饮食，口苦、咽干等表现，形体瘦弱者，治宜清肝热、健脾气、舒经络，方予小柴胡汤化裁，药物组成：北柴胡12 g、姜半夏10 g、黄芩10 g、党参10 g、炙甘草6 g、葛根30 g、大枣10 g、生姜10 g。形体壮实者，或伴大便坚实难解或上腹部拘急不适等，治宜清肝泻热，方予大柴胡汤化裁，药物组成：柴胡15～20 g、黄芩10 g、白芍15 g、姜半夏10 g、枳壳10 g、炙甘草6 g、生姜10 g、大枣10 g、大黄3～10 g。其内外俱热者，可合升降散（僵蚕6 g、蝉蜕3 g、姜黄9 g、大黄5 g）升降气机，清热通络;因本病常夹痰瘀，常合用桂枝茯苓丸（桂枝12 g、桃仁12 g、牡丹皮10 g、赤芍10 g、茯苓20 g）化瘀活血。
　　2.2 阴证（肝经虚寒证） 病程相对较长，起病缓慢，除明显髋关节及腰背疼痛僵滞，患者多素体虚弱，劳倦无力，可见胸腹动悸不安，心下痞满，饮食不佳，大便稀溏等症状，治宜温肝经、健脾肾、祛寒湿，方予柴胡桂枝干姜汤化裁，药物组成：北柴胡12 g、桂枝10 g、干姜10 g、葛根20 g、黄芩10 g、牡蛎（先煎）20 g、炙甘草6 g、狗脊30 g、鸡内金6 g。患者因久病入络，多兼有痰瘀痹阻表现，常合桂枝茯苓丸化裁以活血化瘀;若患者合并明显腰膝酸软等肾气不足表现，可加李可老中医补肾四味（枸杞子10 g、菟丝子10 g、淫羊藿10 g、补骨脂10 g）以补肾壮督，温阳而不燥，滋阴而不腻，以达虚实并治之效。
　　3 病案举例
　　3.1 阳证（肝经实热证） 患者，女，50岁，2019年1月26日就诊。患者反复腰背部、髋部疼痛5年余，夜间疼痛为甚，活动后可缓解，既往某三甲医院确诊为AS，平素口服塞来昔布、来氟米特控制病情，疼痛时有反复，此次因髋部疼痛加重、活动受限就诊。既往外院髋关节MRI提示双髋关节骨髓水肿。诊时见下腰部刺痛，活动后可缓解，双侧髋关节酸痛，活动受限，双下肢拘紧不利，口干，口苦，纳差，寐差，二便如常。舌黯红，苔白，脉弦涩。腹肌濡软，脐下轻压痛。停经2年余。查体：脊柱生理曲度正常，全脊柱无侧弯畸形，脊旁肌肉无压痛，枕墙距2 cm，胸廓活动度5 cm，弯腰指地距30 cm，双侧直腿抬高试验（-），双侧“4”字试验（-），双侧髋关节外展外旋内旋及外收外旋时疼痛。建议患者住院予生物制剂治疗，患者拒绝，要求中药口服治疗，考虑肝经实热证，且久病夹瘀，治宜清肝热、健脾气、舒经络，兼化瘀活血，方拟小柴胡汤合桂枝茯苓丸化裁，药物组成：北柴胡12 g、黄芩10 g、姜半夏10 g、党参10 g、桂枝16 g、茯苓20 g、桃仁10 g、赤芍药15 g、牡丹皮6 g、炙甘草10 g、葛根20 g、威灵仙15 g、延胡索15 g、徐长卿15 g、大枣10 g、生姜15 g。7剂，每日1剂，水煎内服。联合塞来昔布每次0.2 g，每日1次，来氟米特每次10 mg，每日2次，口服治疗。患者服药后髋关节疼痛减轻，随后中药方剂以此方为基础加减，髋关节活动已无明显不适，目前病情稳定。
　　3.2 阴证（肝经虚寒证） 患者，女，26岁，2019年2月20日就诊。患者反复腰背部疼痛2年余，再发伴左髋疼痛3个月，活动后可缓解，经外院针灸、理疗等治疗无明显好转。查红细胞沉降率、C-反应蛋白等炎性指标提示升高，骶髂关节MRI提示右侧骶髂、左髋关节骨髓水肿，结合患者病史，考虑诊断为AS。因患者有生育需求，拒絕口服西药治疗。诊时可见下腰背痛伴僵硬，活动后可减轻，左侧髋关节酸痛，伴胸、腹部轻微胀闷不适，大便每日1次，质稀软、黏滞，排出不畅，小便如常。舌晦红，苔薄白，脉沉细。腹肌柔软，少腹压痛。平素月经周期规律，量少，色暗红，伴行经时小腹刺痛。查体：脊柱生理曲度正常，全脊柱无侧弯畸形，脊旁肌肉无压痛，枕墙距3 cm，胸廓活动度
　　4 cm，弯腰指地距10 cm，双侧直腿抬高试验（-），右侧“4”字试验（+），左侧“4”字试验（-），左侧髋关节外展外旋内旋及外收外旋时疼痛，无明显活动受限，右侧髋关节查体未见异常体征。考虑肝经虚寒证，并有痰瘀痹阻表现，治宜温肝经、兼脾肾、祛寒湿，兼化瘀活血，方拟柴胡桂枝干姜汤合桂枝茯苓丸化裁，药物组成：北柴胡12 g、黄芩10 g、党参10 g、炮姜10 g、牡蛎（先煎）20 g、狗脊30 g、桂枝12 g、茯苓20 g、桃仁10 g、赤芍药15 g、牡丹皮6 g、炙甘草5 g、怀牛膝15 g、酒大黄3 g、姜黄10 g、木瓜30 g。7剂，每日1剂，水煎内服。患者服药后腰背部及髋关节疼痛减轻，随后以此方为基础加减治疗，未服西药，病情稳定。
　　4 结 语
　　 肝与髀枢（髋关节）关系密切，在治疗AS髋关节受累患者中应重视从肝调护，同时结合病情，可肝、脾、肾同治，气血津液合参，或中西医合治，并结合适当锻炼（如八段锦等），健体怡情，以达到最佳的疗效。
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　　收稿日期：2019-04-26;修回日期：2019-05-31
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